中风历节病脉证并治第五

中风历节病脉证并治第五

【目的要求】

1．了解中风与历节病合篇的意义。

2．掌握中风的脉证与辨证。

3．掌握历节病的脉因证治。

【主要内容】

本篇重点论述了中风和历节病的证治，也论述了瘾疹、胸满、痫、狂、头风、脚气等十余种疾病的辨证论治。由于这些疾病，多属风邪或湿邪引起的疾患，多有肢体不能正常活动的病症，故合为一篇讨论。

本篇所论的中风，属内伤杂病，故与《伤寒论》所述中风不同。

中风，又名卒中，病因正气不足，感于风邪，痰火内发所致。其发病急骤，病症多端，有风性善行数变的特征，故称中风。证候多见突然昏倒，丧失神志，然后出现口眼斜，半身不遂等症。

历节病是病邪遍历关节，有关节肿大疼痛等症。病因肝肾不足，风寒湿邪侵入机体，留滞关节而发

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病。若日久不愈，又有邪气闭郁肢体关节，郁而化热，停湿留瘀等复杂病变。

【原文讲解】

【中风证治】

病因：正气不足，感于风邪，痰火内发所致。

症状：多见突然昏倒，丧失神志，然后出现口眼斜，半身不遂等。

特征：发病急骤，病症多端，有风性善行数变的特征。

第1条 第2条 第3条

第1条

【原文】

夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。

【词解】

痹：指中风病机，经络血脉气血不通。

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【释义】

中风者正气已虚，肝肾阴血亏损，阳气不足，故脉来微弱。阴血不足，肝风易动，风燥化火，或五志化火，故脉数。火热灼液为痰，痹阻脉络，气血不能畅行，筋脉失养，故病变轻者出现一臂偏废；重者一侧肢体不能随意运动而成半身不遂。

【中心思想】

本条论述中风的辨证。

【按语】

中风病病因、病机复杂。阴不涵阳之阳，阴虚所生之热，五志所化之火，皆可上行于头，故临证多见寸脉大于尺脉。可知数脉是言其火热上行，多见头痛而晕，头目皆胀，足飘无力，所以脉微而数是中风病病机定音之词。

第2条

【原文】

寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚；络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂。

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邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。

【词解】

贼邪不泻：贼邪指伤人之邪气，如风邪、寒邪等。不泻是说邪气留于经络血脉，不能排出。

僻：指口眼歪斜。

重不胜：指肢体重滞，不易举动。

舌即难言：谓舌强，语言不清。

【释义】

由于肝肾阴血亏损，阴不敛阳，虚阳浮越于外，故脉浮。经络血脉中阴血不足，不能御邪，是其主要的病因病机。风寒之邪，乘虚侵袭，邪气留于肌表经络血脉，故脉紧。风寒邪气在肌表，闭塞经脉，是病机进一步发展。邪气留而不去，或在左，或在右。邪气侵袭之侧，脉络闭塞，气血受伤，故筋缓而不用。无邪之侧，气血运行正常，正气独治，故筋拘急。缓者为急者所牵引，故见口眼斜，半身不遂。

中风的辨证，病变轻浅者，邪中络脉，营气不能运行于肌表，以致肌肤麻木不仁。病变较重者，邪中经脉，经脉阻滞，气血不能运行于肢体，以致肢体重滞不易举动。病势更为深重者，是邪气传入于腑，如胃腑缓弛不用，胃中湿浊郁蒸，神失清灵，故不识人。病势最为深重者，邪气传入于脏，如邪气归心，

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乱其神明，则舌强难言，津液失摄而口中吐涎。

【中心思想】

本条论述中风的病因、病机和脉证。

【按语】

本条揭示出中风病病因、病机的复杂性。中风一病，既有外邪之诱发，又有肝肾之不足。肝肾阴血不足，既可引起络脉空虚，不能御邪，又可引起虚阳外浮，使已虚之气血浮于上，浮于外。寒、热、虚、实，其辨证要从病因病机之复杂性上看，才能看透。

后段揭示中风病的传变过程，由病邪之轻重，病位之浅深，可分为中络、中经、中腑、中脏四个病情阶层。本文的精神，至今仍是指导中风病辨证的思想方法。

【教学参考】

徐彬《金匮要略论注》：“此段主一紧字，言中风之偏于寒者，邪自外入，其证必以渐而深矣。谓中风而寸口脉得浮而紧，紧是寒，浮为虚，故不能阴阳相调而令脉外见，则虚寒相搏，邪即结滞于外之皮肤矣。然浮因血虚，络者血所养也，虚则络空失养，无力御邪，邪乃不泻，盛于皮肤，其或左或右，与邪并者气多而缓，正之无病者，反气少而急，一急一缓，正邪相引，僻不能如常人之遂意矣。此尚属皮肤近络之病也。若邪在络不去，则邪方入，卫气不得运，皮肤不仁，然犹在经脉之外；若在经，则邪

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入营脉之中，内骨外肉皆失所养故重着，然犹在躯壳之间，至入腑，腑邪必归于胃，胃为六腑之总司也，于是风入胃中，胃热必盛，蒸其津液，结为痰涎，气壅隧道，胃之支脉络心者，才有壅塞，即堵其神气出入之窍，故不识人。试观……按住颈间两人迎脉，气即壅逆不识人。人迎者，胃脉也，则不识人之由胃气壅，不信然哉。至入脏则诸脏受邪至盛，必并入于心而乱其神明，神明无主，则舌纵难言，廉泉开而流涎沫矣。”

第3条

【原文】

寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，营缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身养而瘾疹；心气不足，邪气入中，则胸满而短气。

【词解】

瘾疹：即风疹类疾病，由邪气闭于肌表，故时发时止。

入中：指邪气内传，伤于脏腑。

【释义】

由于营血不足，脉行无力，得缓脉；卫气不足，温煦之气不及，脉行迟慢，得迟脉；营卫气血虚弱，

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故易感风邪。若有风邪中经，则气血欲行不能行，汗湿欲透不得透，风湿郁在肌表，可发生皮肤搔痒，风疹外出。若心之气血不足，邪气内传，中于心肺，使胸中气机不利，则胸胁胀满而短气。

【中心思想】

本条论述瘾诊和胸满等风病的病机。

【教学参考】

沈明宗《金匮要略编注》：“此卫阳气虚而招风中也，寸口脉迟者，真阳气虚，阴寒气盛，故曰迟则为寒。正气虚而受风，脉则缓而不紧，故曰缓则为虚，然缓有二辨，若见亡血，为缓在内，气虚不摄，则内病亡血；若见中风，为缓在外，乃阳虚卫弱而招风中。若营卫未致大虚，邪气不能内入，持于经络，风血相搏，风邪主病，则发身痒瘾疹，邪气外出之征，即风强而为瘾疹是矣。若心气不足，正不御邪，进而扰乱于胸，大气不转，津液化为痰涎，则胸满短气，是心肺中风为病也。盖贼风内入最怕入心乘胃而成死证。”

【历节证治】

病因：肝肾不足，风寒湿邪侵入机体，留滞关节而发病。

症状：关节肿大疼痛等。

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传变：日久不愈—→邪气闭郁肢体关节—→郁而化热—→停湿留瘀。

第4条 第5条 第6条 第7条 第8条 第9条 第10条

第4条

【原文】

寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。

【词解】

如水伤心：心主血脉，如水伤心，犹言水湿伤及血脉。

黄汗：汗出色黄之症状。

【释义】

肝血肾气不足，肝血虚则脉弱，筋脉不强，肾气虚则脉沉，骨骼不坚。筋骨不强的病人在汗出腠理开泄之时，又入冷水中，寒湿内侵，伤及血脉，浸淫筋骨，流入关节，气血不能运行，郁为湿热，故周身关节肿痛，又出黄汗，故名历节。

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【中心思想】

本条论述历节的病因、病机和脉证。

【按语】

本条的主要精神，在于说明历节病的病机，乃肝肾先虚为病之本，寒湿外侵为病之标。其病虽留注筋骨，实与其所合之脏关系甚大，临证施治时，不可舍本求末。

本条论述历节的病因、病机和脉证。

【教学参考】

1.沈明宗《金匮要略编注》：“此肝肾虚而伤水，病历节黄汗之因也。经以两手寸关尺皆为寸口，此寸口者，即两手脉沉而弱也。沉为肾气不足而主骨，弱为肝血虚而主筋，然肝肾气血不足，则寸口脉沉而弱。肝肾虚而汗出入水，水湿伤而流于关节筋骨之间，为邪在表，则病历节而不病黄汗。或内入伤营，为入水伤心，则病黄汗矣。然伤邪虽一，病分表里不同，此总结为历节黄汗出，故又曰历节也。”

2.临床应用：由于肝肾不足，筋骨虚弱是历节病发生的内在因素之一。故临床对风寒湿痹久治不愈，有骨变筋缩之变化者，常用熟地、牛膝、杜仲、川断、桑寄生等药补益肝肾，强壮筋骨，如独活寄生汤、三痹汤。

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第5条

【原文】

趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。

【词解】

趺阳脉：在足背上五寸骨间动脉处，即冲阳穴。可候胃气变化。

【释义】

胃中素有湿热，故脉滑。内热外蒸而腠理开泄，故脉浮汗自出。若汗出入水中，或汗出当风，寒湿内侵，郁为湿热，可以成为历节病。

【中心思想】

本条论述胃有湿热容易外感寒湿成为历节病。

【教学参考】

徐彬《金匮要略论注》：“此即言历节因风湿，其在胃在肾不同，而皆因饮酒汗出当风所致。乃历节病之因于风者也。谓趺阳脾胃脉也，谓为实，知谷气实，浮为热盛，故汗自出；然谷何以不行而实，岂

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非酒湿先伤之乎？胃何以致热，岂非风搏其湿乎？”

第6条

【原文】

少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。

【词解】

少阴脉：指手少阴神门脉，在掌后锐骨端陷中；足少阴太溪脉，在足内踝后五分陷中。

【释义】

由于血气不足，故少阴脉弱。风邪乘虚而入，故少阴脉浮。风邪侵入，化热耗伤阴血，不能营养筋骨，筋脉躁急，故关节掣痛，不能屈伸。本证治法，当以养血活血，发散风热为主。

【中心思想】

本条论述血虚，风邪外侵的历节病病机。

第7条

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【原文】

盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。

【词解】

盛人：指身体肥胖的人。

【释义】

病人平素阳气不足，湿气较盛，所以短气。阳气不固，自汗出，汗出则腠理空虚，又饮酒出汗，腠理大开，风邪侵入，与湿邪相合，流入关节，阻碍气血运行，所以脉涩小，关节疼痛不可屈伸。本病当以温经复阳，祛风去湿之剂，如桂枝附子汤、甘草附子汤。

【中心思想】

本条论述历节病的病因和病机。

【按语】

以上三条皆论及历节的成因，虽各有所偏，但归纳起来，则里虚不足（包括肝肾精血亏虚及气虚）为内因、风寒湿侵袭为外因，汗出腠理开泄则为风寒湿侵袭创造了条件。

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第8条

【原文】

诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

桂枝芍药知母汤方：

桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚（炮）

上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

【词解】 魁羸：形容关节肿大。沈氏、尤氏、《金鉴》俱作：“羸(wāng léi)”，是指身体瘦弱。

脚肿如脱：形容两脚肿胀，且又麻木不仁，似乎和身体要脱离一样。

温温：作蕴蕴解，谓心中郁热烦闷不舒。

【释义】

风寒湿邪侵入机体，痹阻阳气，邪留关节，气血流行不畅，故肢节肿大疼痛。湿阻中焦，流注于下，

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故两脚肿重如脱。湿邪郁于内，郁积化热，湿热上蒸而耗气伤阴，故头目眩晕，温温欲吐，短气，身体瘦弱。桂枝芍药知母汤温阳行痹，祛风除湿。方中桂枝散风通络；麻黄散寒透湿；白术健脾化湿；附子温阳通络，散寒化湿；防风散风；生姜、甘草健中散湿；芍药敛阴活络；知母滋阴清热降火。

【中心思想】

本条论述风湿历节的辨证论治。

【教学参考】

1.临床应用：本方用于感受风湿，化热伤阴之痹证。其症可见发热恶寒，遍身关节疼痛、肿大并伴有灼热，或全身表现虚寒而局部有热者。若掣痛难以屈伸，得热痛减者，倍加麻黄、附子；身体关节重着肿胀，遇阴雨加剧者，倍加白术；湿已化热，关节红肿热痛者，倍加芍药、甘草、知母。目前常用本方治疗急、慢性风湿性关节炎，类风湿性关节炎以及神经痛等病证。本方治疗类风湿性关节炎发热者，加生石膏、薏苡仁；血虚肢节肥大者，加鸡血藤、鹿草、白芷；湿盛肢节肿大者，如萆薢、泽泻、防己；气虚加黄芪；服药后胃脘不适，可加蜂蜜同服。

2.尤怡《金匮要略心典》：“诸肢节疼痛，即历节也；身体羸，脚肿如脱，形气不足而湿热下甚也；头眩短气，温温欲吐，湿热且从下而上冲矣，与脚气冲心之候颇同。桂枝、麻黄、防风散湿于表；芍药、知母、甘草除热于中；白术、附子驱湿于下；而用生姜最多，以止呕降逆，为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也。”

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第9条

【原文】

味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四属断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节也。

【词解】

三焦无所御：御作“统驭”、“统治”解；指营卫之气不能灌通三焦，空虚也。

四属断绝：身体四肢的气血营养得不到供给。

【释义】

人之饮食，五味调和，可以养人，如偏嗜太过，或有不及，则可以致病。如过食酸则伤肝，伤筋，筋伤弛缓不用，运动无力，所以谓之泄。过食咸则伤肾，伤骨，骨伤痿弱不能行立，所以谓之枯。过食酸咸味，损伤肝肾，精竭血虚同时存在，谓之断泄。肝肾俱伤，气血亦因之而衰弱，营血卫气不能运行于三焦，身体四肢得不到营养，日渐羸瘦。湿浊留注于下，所以两脚肿大，关节疼痛，痛处黄汗出，郁而发热，是属历节病。若全身黄汗出，肿胀，胫冷，无痛楚，是为黄汗病。

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【中心思想】

本条是论述过食酸咸，内伤肝肾所致的历节病。

第10条

【原文】

病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。

乌头汤方：治脚气疼痛，不可屈伸。

麻黄 芍药 黄芪各三两 甘草三两（炙） 川乌五枚（咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头）

上五味，咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，更煎之，服七合。不知，尽服之。

【词解】

气：寒气。

【释义】

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寒湿侵袭于关节之间，凝结不去，阻碍气血的运行，所以关节疼痛不可屈伸，强直拘急，脉象沉紧。治以乌头汤散寒止痛。方中麻黄辛温，散风寒湿邪；乌头温通阳气；芍药、甘草缓急止痛，通络敛阴；黄芪益气祛湿，可制麻黄发汗太过；乌头大辛大热，有毒，用白蜜之甘润以缓其燥热，并能解毒。本方使寒湿之邪微微汗出而解，邪去而正气不伤。

【中心思想】

本条论述寒湿历节的辨证论治。

【教学参考】

1.临床应用：本方用于治疗寒邪偏胜之痛痹，证见肢体关节疼痛较剧，痛有定处，关节不可屈伸，畏寒喜热，局部皮色不红，触之不热，舌苔白，脉弦紧。病在上肢者加桑枝、秦艽；病在下肢者，加桑寄生、牛膝；若寒甚痛剧者加草乌、桂枝；病久挟有瘀血者，加乳香、没药、元胡、红花、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇；兼气血两亏者，加人参、黄芪、当归、芍药；寒阻痰凝，兼有麻木者，酌加半夏、桂枝、南星、防风；病久肝肾阴虚，关节畸形，酌加当归、牛膝、枸杞子、熟地等。有用本方加虫类药治疗硬皮病获效者。此外，本方可治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎、肩关节周围炎、三叉神经痛、腰椎骨质增生症，属寒湿痹阻者。

方中乌头为峻猛有毒之品，故用乌头炮用，且煎药时间宜长，或与蜂蜜同煎，以减其毒性。服乌头汤后，若唇舌肢体麻木，甚至昏眩吐泻，应加注意，如脉搏、呼吸、神志等方面无大的变化，则为“瞑眩”反应，是有效之征。古人有“药弗瞑眩，厥疾难瘳”之说。如服后见到呼吸急促、心跳加快，脉搏

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有间歇等现象，甚至神志昏迷，则为中毒反应，应当立即采取急救措施。

2.尤怡《金匮要略心典》：“此治寒湿历节之正法也。寒湿之邪，非麻黄、乌头不能去，而病在筋节，又非如皮毛之邪，可一汗而散者，故以黄芪之补，白芍之收，甘草之缓，牵制二物，俾得深入而去留邪。”

【本篇小结】

本篇论述中风和历节等病的病因、病机、症状及治法。

中风病的病因，有外因诱发，气血两虚，肝阳上亢，痰浊内发。病机是经脉之气痹阻。辨证当分中络、中经、中腑、中脏，更要详审虚、实、寒、热、痰。在辨证论治方面，若属气血亏损，虚阳上越，痰浊风寒痹阻的中风，可用候氏黑散，清肝化痰，养血祛风。若属五脏火热炽盛，血热上逆的中风，可用风引汤，清热降火，镇惊熄风。若属阴血亏损，肝风心火上扰的狂妄证，可用防己地黄汤，滋阴降火，养血熄风。若属风湿在上的中风或头风病，可用头风摩散，温散风寒湿邪。若属血虚外寒的中风偏枯，或痱等证，可用续命汤，散邪补虚。中风偏枯，风寒深入，郁而化热，可用三黄汤散寒清热补卫气；温热内郁，影响肺胃，又有随证加减。若属中风入脏，脾肾两虚者，可用术附汤温暖脾肾。有风气入营，大汗消瘦的厉风气，可用越婢加术汤，清热散风，调和营卫。仅侯氏黑散、风引汤二方，就已展示了中风病的治外风，治痰火，治血痹，补阴血等重要的治略思想。

关于历节病的病因，内因方面由于肝肾不足，气血两虚；外因方面为汗出入水中，饮酒当风。但当外邪侵入后，正邪相争，可以寒化，可以热化，在辨证方面分风湿与寒湿两大类。桂枝芍药知母汤是治疗风湿历节，乌头汤治疗寒湿历节。扼要地指出了历节病寒热虚实的辨证方法和治疗原则。

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其他的风病，论述了风湿在表的瘾疹，风邪入中的胸满短气证等病的辨证论治。

【复习自测】

1．什么是中风？［答案］

答：中风，又名卒中，病因正气不足，感于风邪，痰火内发所致。症见突然昏倒，丧失神志，然后出现口眼斜，半身不遂等症；因发病急，变化多端，如风性善行数变，故称中风。

2．如何根据病情轻重对中风病进行辨证？［答案］

3．什么是历节病？［答案］

4．试分析桂枝芍药知母汤方证？［答案］

5．试分析乌头汤方证？［答案］

6．试谈脚气病的辨证论治。［答案］

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