２０１０年５月上第２卷第９期 中国中医药咨讯 Ｍａｙ ２０１０ Ｖｏ１．２ Ｎｏ．９ Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ・ｌ７７・ 临床药学服务的探讨 李映辉黄辉庆 （广东省中医院，广东广州，５１０１２０） 【摘要】开展“以病人为中心”的药学服务模式，将成为今后药学生存和发展的必然趋势。药师作为推进合理用药的一 员，如何保证患者用药安全、有效、方便及价格便宜，提高临床药物治疗水平，真正实现“以病人为中心”的使命，是值得药学工 作者思考的问题。以下是笔者在药学工作中的体会，望通过与同行经验交流与探讨，不断提高药学服务水平。 【关键词】Ｉ临床药学服务；合理用药；以病人为中心 长期以来，以窗口配发为起点，以保证临床用药为目的 看、多记、多想，思考医生用药意图，比较不同药物特点，联 药学模式，造成了“药师就是发药、药房就是卖药”的局面， 系患者状况提出合理优化的用药建议。不断学习，反复请 使得药师更重要的“以病人为中心，指导合理用药”的使命 教，在疑问中成长，在思考中进步，这样，临床药学开展就有 不能得到很好发挥，这样势必限制药师能力的提高，阻碍医 了意义和前途。 院药学的发展。２００２年１月２１日，国家卫生部、中医药管 １．１．２了解病人基本情况，分析用药指征 理局联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》明确提出要 病人的基本情况是个体化给药方案实施的基本依据， 在我国逐步建立临床药师制度。近年来，国内外实践证明， 查房前要清楚患者的基本信息，如原发疾病，基础疾病，药 开展“以病人为中心”的药学服务模式，将成为今后药学生 物过敏史，正在使用的药物等，若有感染要分析患者的发热 存和发展的必然趋势。以下是笔者在药学工作中的体会，望 情况，白细胞，中性粒细胞，Ｃ一反应蛋白等各项指标，确认 通过与同行的经验交流与探讨，不断提高药学服务的水平 感染病灶和细菌种类和药敏结果，每一个细节的基本信息 与质量。 都不能忽略，透过现象看本质才能抓住重点，合理选药。 １药学服务的体会 １．２药师要有沟通技巧 １．１药师查房前准备 １．２．１与医生沟通，建立共同合作关系 １．１．１充实自我的医学知识 受传统观念影响，药师扮演着调配药物和保证临床药 医学知识匮乏，缺少临床经验，使药师走向ｌｌ缶床感到力 物供应的角色，医师对临床药师的工作认识模糊，对临床药 不从心。如何打破这种尴尬局面，就必须工作外多学习“病 师的服务能力有一定怀疑和担心。如何改变这种局面，必须 理生理学”、“内科学”“人体解剖学”等医学知识，同时学习 Ｉ临床药师做出努力，用坚实的专业知识证明自己，得到医生 各病种用药的最新指南，为步入临床打好坚实基础。还有重 认同，这样，医药师之间才可能有交流和互动，才能建立合 要一点是必须抱着学习的态度去临床查房学习，少说、多 作的伙伴关系。 孛・夺・夺・夺・夺・寺・孛・牵・孛・孛・夺・夺・夺 死亡率（６２．８万，年，占恶性肿瘤的１２．１％）在所有恶性肿 等；当然如果培训不足的化治疗风险会升高。 瘤中居第二位，死亡率则居首位 。 本患者坚持使用香丹、血栓通等活血化瘀药物，而且和 消化道肿瘤化疗以ＦＯＬＦＯＸ６及ＴＦ方案为最佳。我们 化疗药物同步使用。最后取得的疗效印证了前文的理论推 在这两个方案的基础上改进了５一Ｆｕ的用法用量。由于 理。 ５一Ｆｕ是时间依赖性的药物，提高持续静滴时间可以明显提 此外，对于该患者没有按部就班的按照标准化疗方案 高疗效，所以我们尽可能的提高了５一Ｆｕ的静脉灌注时间， 进行化疗。而采用了交替联合化疗的方式进行。联合化疗可 让其维持时间达到１０天。胃癌化疗５－ＦＵ多用５００～６００ 以减少化疗的耐药、提高疗效、减轻副作用，这些都是大家 ｍｇ／ｍ２，ＩＶ×５ｄ，ｑ３ｗ。至于５一Ｆｕ ＩＶ×２～３ｗ中国也有报告 认同的。交替化疗是否确切有效，尚需进一步试验及病例证 ［３１，但患者依从性差，无法广泛开展使用。本例患者采用颈内 实。本文发表仅起一个抛砖引玉的作用，希望同全球化疗医 静脉捅管，外接１２０小时百特泵内装高浓度５－ＦＵ，进行持 师共勉，在艰难的在肿瘤化疗道路上持续前进。 续灌注，患者无需卧床，可以自由活动，极大提高了其化疗 依从性。但需对患者沐浴进行特别培训，同时注意插管伤口 参考文献 的护理和换药，避免出现感染或插管阻塞的情况。由此解决 ［１］周清华（四川大学华西医院四川省肺癌分子重点实验室），肺 了５一Ｆｕ的静脉持续灌注时间问题，并将５－ＦＵ用量提高到 癌的侵袭转移的分子机理与逆转研究进展，２０ｏ６年中国肿瘤年会 ２．７ ５ ｇ／ｍ２从而提高了ＦＯＬＦＯＸ６及ＴＦ方案的疗效。我 ［２］金懋林，胃癌药物治疗研究新进展，临床药物治疗杂志，２００６，４ 们称之为ＦＯＬＦＯＸ６及ｒｒＦ改型方案，实践证明这样做对化 （２）：１３—１６ 疗副作用的影响微乎其微。笔者认为该改型方案较口服的 ［３］Ｗｏｒｌｄ ｈｅａｌｔｈ Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ ａｎｎｕａｌ １９９５／Ｗｏｄｄ ｈｅａｌｔｈ ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ： 一卡培他滨方案副作用和费用更低，疗效更好，住院时间相 Ｇｅｎｏｖｅ：ＷＨＯ．１９９５ ５３ １Ｐ ＩＳＢＮ ９２—０６８５ １４ 中国中医药咨讯 ・２０１０年５月上第２卷第９期 Ｍａｙ ２０１０ Ｖｏ１．２ Ｎｏ．９ １７８・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ １．２．２与患者沟通，建立相互信任关系 患者用药后情况怎样，药师必须心中有数才可能开展 每批都＞４．２，ｐＨ值对微粒影响较大，有文献报道，（４）在 灯盏细辛注射液中加入０．９％氯化钠注射液，微粒增加的数 量最小，输液为葡萄糖溶液的ＡＤＲ发生比例明显大于输液 下一步工作，所以，药学服务人员还应有良好的心理素质， 如平和的心境、敏锐的观察力和感知力、准确而快速的记忆 力等，具备了这些素质，才能在患者心目中建立良好的形象 和威信，使患者信任并愿意与你沟通，才能收到所期望的信 息。 ２经验讨论 为氯化钠溶液的发生比例（５），因此建议临床在使用灯盏花 素注射液时应选择使用０．９％氯化钠注射液配伍。 ２．３规范调配注射液浓度 例１：患者女，７８岁，ＣＯＰＤ（急性加重期）、呼吸衰竭 （Ⅱ型），因血象中性粒细胞百分比偏高，存在气道感染情 况，由于误吸原因，厌氧菌感染可能性大，予克林霉素抗感 染，０．９％ＮＳ ｌＯＯｍｌ＋克林霉素磷酸酯０．７５ｇ ｉｖｄ ｂｉｄ，用药 ２．１合理选择药物 例１：患者男７０岁因重症肺炎人院，入院后予头孢哌 酮钠一舒巴坦钠（舒普深）抗感染，患者仍有３７．５℃，ＷＢＣ： １１＿３ １０ｅ９／Ｌ，ＮＥＵ：７．６６＊１０ｅ９／Ｌ，ＮＥＵ％：８２．２％。查痰培养：嗜 麦牙窄食单胞菌，对复方新诺明、头孢哌酮／舒巴坦、左旋 氧氟沙星、米诺环素均敏感；复查胸片：１．肺气肿并右肺感 染，考虑合并右侧胸腔积液，与上次胸片比较，右肺感染病 灶无明显变化，上肺肺纹理增粗，未除肺淤血２．深静脉插管 头端约平胸ｌ０椎体水平。现治疗效果不明显，临床药师会 诊后分析：嗜麦牙窄食单胞菌（Ｓｍ）为条件致病菌和重要的 医院内感染菌，其对多种抗生素天然耐药，对青霉素类、头 孢菌素类几乎全无活性，对碳青霉烯类中的亚胺培南天然 耐药。（１）Ｍｏｒｒｉｓｏｎ报道（２）９９株Ｓｍ中ｌｏｏ％ｘ￣甲氧苄胺嘧 啶・磺胺甲基异恶唑敏感，Ｉｓｍａｅｅｌ—ＮＡ（３）报道１９７株Ｓｍ 对替卡西林，捧酸的敏感率为６６％，对左氧氟沙星的敏感 率为６５％，故建议停用头孢哌酮钠一舒巴坦钠（舒普深）， 按药敏结果两联使用抗生素治疗，左氧氟沙星（可乐必妥） ｌＯ０ｍｌ ｉｖｄ，复方新诺明ｐｏ ２粒ｂｉｄ（因此药有肾脏损害， 多饮水，保持高尿流量，如应用本品疗程长，剂量大时，除多 饮水外，宜同服碳酸氢钠）治疗，注意监测肝肾功能，全血象 检查。同时，加强胃肠营养，球、白蛋白等治疗，增强机体抵 抗能力。修改用药方案治疗３天后，患者体温、血象恢复正 常。 例２：患者男７３岁高血压２级，ＢＰ １６５／１０５ｍｍＨｇ，予 硝苯地平（圣通平）ｌＯｍｇｂｉｄ降压，服硝苯地平３ｄ后患者感 觉面部潮热、手足轻度浮肿的症状，药师分析，此为硝苯地 平的不良反应，水肿原因可能由于药物使外周血管扩张后， 导致下肢血容量增加，血液回流相对减少所致。建议停止用 硝苯地平，改用其他降压药（如血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂， 血管紧张素转化酶抑制剂等），患者改用厄贝沙坦（安博维） ０．１５ｇｑｄ，调整用药后患者血压控制正常，水肿消失。 ２．２规范使用中成药 例：患者男４９岁诊断：寻常型银屑病医嘱使用５％ ＧＳ １００ｍｌ＋灯盏花素（培斯汀）５０ｍｇ ｉｖｄ护士配液后发现有 不溶性微粒，请临床药师检查原因后分析灯盏花素含有在 灯盏细辛中提取的黄酮类有效成分，其主要成分为野黄岑 苷，在酸性较高的环境下，其酚酸类成份可能游离析出，静 脉滴注时不宜和其它酸性较强的药物配伍。使用时尽量用 ０．９％ＮＳ注射液稀释后使用，如用５％或１ ０％ｇＧＳ稀释应选 择ＰＨ值大于４．２的５００ｍｌ以上体积稀释后使用。《中华人 民共和国药典｝２００５年版规定５％葡萄糖注射液的ｐＨ值 范围为３．２～５．５，果糖注射液ｐＨ值范围为３．５～５．８，０．９％ 氯化钠注射液ｐＨ值范围为４．５—７．０。在实际应用中，由于 输液生产厂家不同，５％葡萄糖注射液的ｐＨ值并不能保证 后患者自觉胃脘不适，恶心呕吐等，左足背见鸡蛋大小皮 疹。药师分析：患者的不适是发生在用药后，可能与克林霉 素有的不良反应有关，克林霉素的严重不良反应的发生多 因超量、浓度过高引起，此病例用药浓度偏高（适宜浓度应 为≤６ｍｇ／ｍ１），建议对药物浓度进行调整。次日调整用药方 案为０．９％ＮＳ ２５０ｍｌ＋克林霉素磷酸酯０．７５ｇ ｉｖｄ ｂｉｄ后，患 者恶心呕吐、皮疹消失。 ‘ ３讨论 从以上病例分析，药物的合理使用除关注个体化给药等 大方面外，正确使用药物的溶媒，药物的浓度，中成药规范 使用等也要引起重视，近年中成药不良反应事件屡屡发生， 这不得不引起医药工作者关注，卫生部为此也发布了《中成 药临床应用指导原则》；而且细菌耐药率逐年提高，抗生素 的合理使用成为全民关注的热点，《抗菌药物临床应用指导 原则》、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用 管理的通知》相继出台。 药师作为推进合理用药的一员，如何保证患者用药安 全、有效、方便及价格便宜，是值得思考的问题。药师们只有 通过自身的不懈努力与临床实践，结合临床医学基础不断 强化药学知识，更深入地了解药物的有效性、安全性及药动 学规律，做到“细心观察、用心学习、关心患者”，才能和临床 医生共同制定出合理的给药方案，提高临床药物治疗水平， 真正实现“以病人为中心”的使命。 参考文献 ［１】千睿等．嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌药物治疗．《临床抗感染 药物治疗学》 『２】ＭｏｒｒｉＳＯＩｌ ＡＪ．Ｈｏｆｆｍａｎｋ，Ｗｅｎｚｅｌ ＲＰＡｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈｌａｒａｃｔｅｆｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｍｏｓ￣ｏｍｉａｌ ｐｅｒｅｕｄｏｍｏｎａｓ ｍａｈｏｐｈｏ ｉｎ ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｊ．Ｃｌｉｎ Ｍｉｃｒｏｇｉｏｌ １９８６ ２４：５２—５５ ［３】Ｉｓｍ ｅａｌ—ＮＡ Ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｉｅｓ ９７ ｓｔｒａｉｎ Ｏｆ Ｘａｎｔｈｏｍｏｍａｓ ｍａｌｔｏｐｈｉｌｉｍ ｔｏ ａｕｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｂｅｔａ—ｌａｅｔａｍａｉｃ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ Ｍ １９９７：９７： ９７． １Ｏ３ 『４】刘世萍，曲婷．灯盏细辛注射液与输液剂混合后的微粒观察［Ｊ】． 伤残医学志，２００４．１２（４）：５ｌ ［５］李茵、于高路．ｊ种灯盏花素不良反应分析［Ｊ】．中国中医药信息 杂志，２００７．１４（４）：１０５