・９５８・ Ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｄｅｃ．２０１１，Ｖｏｌ ２０ Ｎｏ．１２ 活作用ｌ＿２］，补骨脂、白芷可促进黑素细胞黏附与迁移，上调酪 氨酸酶活性，促进黑素细胞增殖，补骨脂中含补骨脂素和异 组．白癜风临床分型及疗效标准（２００３年修订稿） Ｉ－Ｊ］．中国中西结合皮肤性病学杂志，２００４，３（１）：６５． 马慧群，张宪旗，牟宽厚，等．单味中药对黑素细胞粘 构补骨脂素等呋喃香豆素类物质，能提高皮肤对紫外线的敏 感性，抑制表皮中巯基，增加酪氨酸酶活性刺激黑色素细胞 恢复功能而再生色素［３］。故临床以中药祛白固本汤内服为主 附和迁移的影响［Ｊ］．中国皮肤性病学杂志，２００４，１８ （９）：５２６－５２７． 李永伟，许爱娥．单味中药的提取物对体外培养的黑 素细胞酪氨酸酶基因和Ｃ—ｋｉｔ基因表达的激活作用 治疗取得较好疗效，值得推广。 参考文献： ｒ１］ 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学 ＥＪ］．中华皮肤科杂志，２００４，３７（１Ｏ）：１３－１４． 收稿日期：２Ｏｌ１－０８—２９ （本文编辑：王作利） 作者简介：马志平（１９６７一），男，山西省大同市人，副主任医师，主要从事中医皮肤科工作。 文章编号：１６７１—８６３１（２０１１）１２一Ｏｇ５８一Ｏ２ 胆囊胆管瘘的诊断和治疗（附５例报告） 郑树峰 （岢岚县人民医院，山西岢岚０３６３００） 摘要 目的：探讨胆囊胆管瘘的成因、诊断及治疗方法。方法：回顾分析２００３年至今所行的３７５例胆囊切除术中 ５例胆囊胆管瘘患者的临床资料。结果：５例均行手术治疗，３例行胆囊切除＋Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术，２例行胆囊切除＋Ｔ管 引流术，术后随诊恢复良好。结论：胆囊结石长期炎症，压迫肝管易形成胆囊胆管瘘，诊断以Ｂ超、经皮肝穿刺胆管造 影（ＰＴＣ）和磁共振胰胆管成像（ＭＲＣＰ）为主，手术是唯一的治疗方法，手术方案视术中情况而定。 关键词 胆囊胆管瘘；诊断；治疗 中图分类号：Ｒ６５７．４ 文献标识码：Ｂ 我院自２００３年以来在３７５例胆囊结石手术中胆囊结石 共振胰胆管成像（ＭＲＣＰ）检查１例，右肝管扩张伴结石。 １．２治疗方法 以手术为主，手术处理方式：胆囊切除并切开环状狭窄 并发胆管瘘５例，３例行胆囊切除＋Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合术，２例行 胆囊切除＋Ｔ管引流术，术后随诊恢复良好，报告如下。 １资料与方法 的肝总管或右肝管，与空肠行Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合３例，对无肝管狭 窄的２例，保留瘘孔周围部分胆管壁，留作固定Ｔ管之用，并 行肝总管Ｔ管引流，８周后拔除Ｔ管。手术所见：胆囊萎缩与 显示不清。２例胆囊管闭塞。手术寻找瘘孑Ｌ位于右肝管开口 处右侧壁２例，位于肝总管２例。１例结石（直径１．３ ｃｍ）经 １．１一般资料 胆囊结石并发胆管瘘的诊断比较困难，临床发病率较 现５例，占１．３ ，均经手术治疗，效果满意。５例胆囊结石并 发胆管瘘中，男２例，女３例，年龄３８￣６７岁。临床表现：间 断性右上腹钝痛３例，反复发作的胆道感染伴皮肤巩膜黄染 １例，有畏寒发热史２例，右上腹压痛３例。全部病例有腰背 放射痛、食欲减退、乏力。 实验室检查：总胆红素２８￣８３／ｌｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素７～ ２０ ｔ￣ｍｏｌ／Ｌ，总白蛋白３５￣７８ ｇ／Ｌ，白蛋白２８￣５６ ｇ／Ｌ，谷丙 转氨酶３６～１２４ ＩＵ／Ｌ。 低，据统计其发病率为１．１ ，本组３７５例胆囊结石手术中发 大网膜和周围组织粘连、胆囊壁增生肥厚，胆囊三角与肝门 瘘孔进入并嵌顿于左右肝管汇合处，２例压于瘘孔上，并致 肝总管狭窄１例。２例胆囊积脓，胆汁黏稠伴有絮状物及黑 色沙粒样小结石，胆囊壁增厚充血水肿。１例胆总管下端结 石伴轻度扩张。 ２ 结 果 本组无死亡病例，２例８周后拔除Ｔ管，１例Ｒｏｕｘ—Ｙ吻 症状明显好转。所有病例均痊愈，恢复正常生活和劳动能力。 ３讨 论 Ｂ超检查：５例中４例有胆囊壁增厚、肝内胆管扩张，胆 合术后出现反复发作胆道感染及胆管狭窄症状，经保守治疗 囊内可见多个或单个增强光团伴声影，２例肝总管近端有增 强光团伴声影，２例胆囊萎缩肝总管扩张直径在０．９～１．８ ｃｍ之间。经皮肝穿刺胆管造影（ＰＴＣ）检查３例，均有肝内胆 ３．１胆囊胆管瘘的病理过程 管扩张。左右肝管汇合部充盈缺损２例，右肝管狭窄１例。磁 胆囊胆管瘘是胆囊长期炎症致使反复发作，结石滞留在 临床医药实践２０１１年１２月第２Ｏ卷第１２期 ・９５９・ 胆囊颈部的螺旋状皱襞内，炎性增生压迫胆管的病理表现， 属于胆囊外的一种并发症。Ｃｏｒｌｅｔｔｅ＿１］认为其形成过程是胆 ３．３手术处理 本病诊断明确后应积极手术治疗，手术原则：切除胆囊、 囊长期炎症致使胆囊增生、纤维化，使肝总管和胆囊颈部溶 合，结石紧密地压向肝管，使其中间的血运受到压迫和胆囊 壁感染坏死致化脓穿孑Ｌ。胆囊结石被瘢痕组织和胆囊压力经 瘘孔推入肝总管内或骑跨于瘘孔上，所以凡是结石对肝总管 侧壁形成大范围压迫均出现肝管狭窄，压迫导致胆汁流动不 畅和肝管局部血运障碍，病例改变的结果是胆道梗阻、感染 和黄疸。病程长者则多出现胆管狭窄。瘘孔部位：一般位于左 右肝管分叉处及以上部位，高位瘘居多，可能与胆囊结石位 于Ｃａｌｏｔｔ三角胆囊颈部螺旋皱襞内有关。 ３．２诊断和预防 取净结石、修补胆管缺损、通畅胆汁引流，术者心中一定要对 本病有明确的认识，手术中做到避免邻近结构的损伤，因此 有人称这种手术为“陷阱”。为尽可能避免副损伤，我们认为 术前应尽可能明确诊断，手术时不要先从胆囊三角处处理胆 囊管，最好从胆囊底部分离胆囊或切开胆囊取出结石，从胆 囊内仔细寻找胆囊管，并探查发现瘘Ｆ１，经瘘孔检查，必要时 术中进行造影以明确诊断和指导手术，手术时经过以上处理 无一例出现副损伤。胆囊胆管瘘的手术目的是解除胆结石梗 阻长期造成胆囊炎的病因，处理长期压迫或纤维化形成的狭 窄的胆管和瘘孔，恢复胆道通路以利于胆汁的排出。对胆管 狭窄的病例，保留瘘孔周围部分胆囊壁，作Ｔ管缝合固定或 缺损胆管修复之用，对有胆管狭窄者视情况而定：全部切开 狭窄至瘘口，如狭窄过细不能利用者亦可切除，肝门胆管与 空肠行Ｒｏｕｘ—Ｙ式吻合；对部分狭窄、管腔变窄的肝管可内置 硅塑管支撑较长时间，待黄疸消退、引流通畅，３～６个月后拔 除。我们认为如果肝管狭窄不超过２ ｃｍ以上，仍以Ｔ管引流 为佳，避免Ｒｏｕｘ—Ｙ吻合出现的并发症。 参考文献： ［１］ Ｃｏｒｌｅｔｔｅ Ｍ Ｂ．Ｂｉｌｌｉｏｂｉｌｉａｒｙ ｆｉｓｔｕ１［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，１ ９８５ （１１０）：３２７． 胆囊胆管瘘按Ｃｓｅｎｄｅｓ分型是Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征（１Ｉ，Ⅲ，Ⅳ 型）ｌ＿２］的一种表现，多在手术中发现而获得诊断，对于有肝管 狭窄而出现间歇性黄疸者应考虑本病，但本组４例行ＭＲＣＰ 及ＰＴＣ检查结果分析，其主要征象为：肝内胆管普遍扩张； 肝总管受挤压呈细条狭窄；肝内胆管充盈缺损（呈弧形影）； 右肝管下端常受压变细；胆总管一般不扩张，因结石嵌顿瘘 口胆囊呈废用性胆囊常不显影，有时可见浅浅的轮廓影。本 病的诊断一般先行Ｂ超检查，如有肝内胆管普遍扩张而胆总 管不扩张，肝门有光团、声影，应考虑有瘘的可能ｌ＿３“］，可行 ＰＴＣ、ＭＲＣＰ、核磁共振成像（ＭＲＩ）、经内镜逆行胰胆管造影 （ＥＲＣＰ）选择性检查，或在术中探查造影以进一步明确诊断。 但本病应与胆囊良性肿瘤、胆管癌、先天性胆总管囊肿等疾 病鉴别。 本病所以形成，主要是胆囊长期炎症，未予足够重视或 惧怕手术而没有及时就诊、及早手术。因此对缺乏临床症状 的“安静胆囊结石”，如Ｂ超检查胆囊缩小无功能者，建议早 期手术，以免形成内瘘。 ［２］ 秦杰，万志恒．Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征的诊断和治疗［Ｊ］．肝胆 外科杂志，ｉ９９６（８）：６８—７０． ［３］ 张文福．Ｍｉｒｉｚｚｉ综合征并胆囊胆管瘘（附５例报告） ［Ｊ］．中华普通外科杂志，１９９４（３）：４６—４７． ［４］ 谢寿生，许海燕．上消化道造影中肝胆系显影的诊断 意义［Ｊ］．临床医药实践，２０１０，１９（１４）：９０９—９１０． 收稿日期：２０１１－０７—１４ （本文编辑：张红） 作者简介：郑树峰（１９６８一），男，山西省岢岚县人，副主任医师，主要从事普外科临床工作。 激发试验在早期诊断由过敏性鼻炎引发支气管哮喘中的应用 张殿君 （大同市第五人民医院，山西大同０３７００６） 过敏性鼻炎是由过敏导致的鼻黏膜炎症。２００１年，过敏 性鼻炎被世界卫生组织列为哮喘的高危因素，而支气管哮喘 改变，未能及早发现及时治疗，以致后期引发支气管哮喘而 形成不可逆的气道损伤。如何及早发现、治疗此类患者，成为 是我国的一种常见病、多发病，其发病率逐年升高。据统计， 我国支气管哮喘患者约２ ５００万，而其中有相当一部分人在 临床医生探求的目标。而现今支气管激发试验作为早期发现 及诊断支气管哮喘、呼吸道是否为高反应性的一种方法被临 床广泛应用。 １资料与方法 支气管哮喘发病前有过敏性鼻炎病史，可大多数临床医生只 单独治疗过敏性鼻炎而不顾全患者呼吸道黏膜的高反应性
