姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 术前诊断：
拟行手术名称：
患者因患 疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（授权委托人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
手术医师签名：
年 月 日 时 分
本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患 疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者签名：
代理人或授权委托人签名：
年 月 日 时 分
本人系患者（代理人、授权委托人），（患者）因患 疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及本本页背面举例讲解的共 条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿 ，目前及以后对此不提出异议。 患者签名：
代理人或授权委托人签名：
年 月 日 时 分
手术同意书
姓名：余文秀 科别：眼整形 病室：11-13 床号：34 住院号：225259
患者 因患 疾病，需行手术治疗，本医生针对患者的病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者及其相关人充分告知，医患达成一致，选择 治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者 、关系人 （与患者关系 ）等充分告知并说明一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
手术医师签名： 经治医生签名：
年 月 日 时 分
医生已和我（们）详细讨论了本次治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果，我（们）对医师以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解，已充分理解。
我愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。
我特别授权 （系 关系）在我因病情需要无法签字时代理我作出与治疗相关的选择决定。
签名： （与患者的关系 ） 签名： （与患者的关系 ）
被授权人签名：
年 月 日 时 分
本人因患疾病需治疗。经医师向我（们）说明了各种治疗方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及对本页背面所附告知内容的讲解，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿 ，目前及以后对此不提出异议。 签名： （与患者的关系 ）
签名： （与患者的关系 ）
年 月 日 时 分
武 汉 爱 尔 眼 科 医 院 手术同意书附告知内容
姓名：余文秀 科别：眼整形 病室：11-13 床号：34 住院号：225259
一、术前诊断：双上睑下垂 双眼内眦赘皮 双眼内眦赘皮
二、拟施手术名称：双上睑下垂 双眼内眦赘皮矫正+双内眦赘皮矫正术 三、拟施麻醉方式： （全）麻
四、手术主要目的：显露视轴，改善外观
五、术中及术后可能发生的并发症、手术风险及其处理：
1.麻醉意外、药物过敏、眼心反射等致心跳骤停，甚至危及生命安全 2.手术出血：结膜下出血、皮下淤血 ，术后二次出血 3.感染
4.组织损伤：损伤眼睑皮肤血管眼轮匝肌、提上睑肌致睑缘畸形；睑内.外翻；术后穹窿结膜脱垂；可能损伤泪道致术后溢泪
5.手术一般不影响视力，若发生暴露性角膜炎则可能影响视力；术后需长期甚至终生涂眼膏保护角膜
6.近期可见性瘢痕，术后重睑形成 7.疾病复发，再次手术治疗
8.术后双眼大小对称性欠满意；术后欠矫或过矫，可能再次手术调整上睑位置 9.术后上睑迟滞现象无改善：即向下看时露出上方白色巩膜现象 10.术后眼睑闭合不全，可能并发暴露性角膜炎，愈后延迟 11.术后无法耐受，可能再次手术松解复位 12.其他不可预知意外情况及并发症
手术医师签名： 经治医生签名：
年 月 日 时 分
接受告知人签名： （与患者的关系 ） 接受告知人签名： （与患者的关系 ）
年 月 日 时 分
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