河北省卫生计生委办公室关于印发河北省三级医院临床营养质量控制标准(试行)的通知

床营养质量控制标准(试行)的通知

文章属性

• 【制定机关】河北省卫生和计划生育委员会(原河北省卫生厅) • 【公布日期】2014.08.18

• 【字 号】冀卫办医[2014]36号 • 【施行日期】2014.08.18 • 【效力等级】地方规范性文件 • 【时效性】现行有效

• 【主题分类】医疗机构与医师 正文

河北省卫生计生委办公室关于印发河北省三级医院临床营养

质量控制标准（试行）的通知 （冀卫办医〔2014〕36号）

各设区市和定州、辛集市卫生计生委（卫生局），华北石理局、中国石油天然气管道局卫生处，省直各医疗单位：

为进一步加强我省临床营养专业质量管理与控制工作，规范执业行为，提高诊疗水平，省临床营养专业质控中心组织专家制定了《河北省三级医院临床营养质量控制标准（试行）》。现印发给你们，请各地、各单位参照执行。

河北省卫生计生委办公室

2014年8月18日

河北省三级医院临床营养质量控制标准（试行）

（二〇一四年八月）

《河北省三级医院临床营养质量控制标准（试行）》编制说明

一、为了促进河北省临床营养的规范化管理，根据卫生部《三级综合医院评审标准（2011版）》中的《临床营养管理与持续改进》内容、《临床营养科建设

与管理指南（试行）》要求，参照外省做法，结合河北实际，在广泛征求意见的基础上，制定了《河北省三级医院临床营养质量控制标准（试行）》，便于大家日常工作中使用。

二、本标准适用于三级医院。

三、本标准总分值1000分，分为组织建制（180分）、建筑布局与设施设备（120分）、质量管理（600分）、教学、科研管理（100分）四部分。 四、本标准的评价方法以查阅资料、追踪和访谈、实地查看和考核为主。 五、本标准每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止，不倒扣分。 基本要主要内容 求 考核细则 分 标准扣分标准 180 一、组织建制 1-1临 1-1-1按国家规定，10 不符合者扣10分。 床营养临床营养科定为临床科定位科室。 1.领导重视程度 准确， 院领导1-1-2临床营养科由高度重分管院长领导，业务视科室隶属医务处（科）管的建设理，实行科主任负责发展与制。 10 有1项不符合者扣10分。 管理。 1-1-3每季度由分管缺少检查记录院长及医务处到临床12 扣6分；未解营养科查房1次，检决问题扣6查工作开展情况，解分。 决实际困难。 2-1-1科室名称统一6 为“临床营养科”，功能区标识明显。 2-1科室命名正确， 功能划2.科室布局与管理 分合理，组织管理顺畅。 营养科参与管2-1-2营养食堂或治理扣6分；无疗膳食配制室隶属于12 管理台账记录临床营养科，或由临（每月工作计床营养科参与管理，划、检查考有管理讨论记录。 核、奖金分配等）扣6分；有记录不规范扣5-10分。 扣3分；标识不清扣3分。 营养食堂不属于临床营养科管理或无临床 科室名称不符 2-1-3分为医疗区和营养治疗制备区。医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室 （可单独设置或位于医疗区和营养检验科、中心实验室 治疗制备区缺内）、办公室、教学10 项或名称不符宣教区等；营养治疗扣5-10分。 制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养配制室，肠外营养配制室（可单独设置或位于PIVAS内）。 主要内基本要求 容 考核细则 分 标准扣分标准 3-1科主 3人员 3-1-1科主任：为专职 科主任不是专职扣412 分；科主任学历、职 称和工龄不符合各扣4分。 任负责本 科室的医三级医院科主任应具有临床医要求 疗、教学或营养学相关专业本科以上学、科研学历和副高以上技术任职资和行政管格，并连续从事临床营养诊疗理工作。 工作5年以上； 二级医院科主任应具有医学本科以上学历和相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，或初级连续从事临床营养诊疗工作3年以上。 3-2-1营养医师： 3-2按照 营养医师人数按与医院床位 9 9 营养医师人数不符合，按应有人均数扣分； 学历不符合按实际人均数扣分；没有临床或公卫执业医师资格医院职称1：200配备； 系列编制 有医师、营养医师应有医学专业或临床技师和护营养相关学历背景，应当具有士，各专临床或公卫执业医师资格； 业人员资 质及人数应通过营养专业教育或经过省比例符合临床营养专业组培训并考核合要求。 格。 按实际人均数扣分； 9 专业教育、考核不达标按实际人均数扣分。 人数不符合按应有人3-2-2营养技师： 营养技师与营养医师比例1：6 6 均数扣分； 学历不符合按应有人1； 要求医学背景或临床检验、临床营养（医学营养）、食品营养相关专业专科以上学历； 通过营养专业教育或经过临床营养专业组培训并考核合格。 3-2-3营养护士： 均数扣分； 6 专业教育考核不达标按实际人均数扣分。 营养护士人数不少于2人（负责配置肠外营养的科室编制不少于3人）； 学历不符合按应有人 护理专业或营养专业专科及以上学历； 按实际人均数扣分。 通过营养专业教育或经过临床营养专业组培训并考核合格。 6 6 专业教育考核不达标均数扣分； 人数不符合按应有人均数扣分； 6 9 3-3营养3-3-1营养食堂管理员： 管理员学历、职称及专业培训1项不符扣3分。 食堂管理 员及营养1人，要求食品营养、烹饪专业厨师、配或餐饮、行政管理中专以上学餐员的资历，具备三级以上厨师资格或质及人数中级以上管理职称，经过临床比例符合营养专业组专业培训，考试合要求。 格取得上岗资格证书。 3-3-2营养厨师（治疗饮食制作 人员）： 营养厨师人数、职称 18 及专业培训各6分，人数按医院床位1：50配备，1项不符合按实际人有三级以上厨师证，经过临床均数扣分。 营养专业组专业培训，考试合格取得上岗资格证书。 3-3-3营养配餐员： 按医院床位1：40配备，初中以上学历，经过科室专业培训考试合格，取得上岗合格证书。 营养配餐员人数、学18 历及专业培训各6分，有1项不符合按实际人均数扣分。 标基本要主要内容 求 分 考核细则 准扣分标准 120 二、建筑布局与设施设备 1-1-1总建筑面积与 1-1临床营养科 建筑面1-1-2科室位置与病积符合区相邻，有封闭的送要求， 布局科1.各功能区建筑布局要求 学合理。 餐专用通道，方便日通道扣3-6分。 常工作。 明亮、通风、干1-1-3各功能区光线明亮、通风、干燥。 扣2分。 12 营养门诊位于医院门诊区域36 燥有1项不达标6 封闭的送餐专用布局不合理、无 6 编制床位比例：三级医院1.5m：1 。 2 得分计算＝6÷应有面积数×实际面积数。 1-2专用1-2-1营养门诊应当的营养设于医院门诊区域，门诊房间及设置。 有专用的房间。有条件的门诊还应有进行人体成分、代谢率测量等相关检测的仪器设备的场地以及放置营养治疗产品的区域。 1-3-1营养代谢实验室可单独设置，也可分，专用3分；有进行相关检测的仪器设备的场地以及放置营养治疗产品的区域6分。 位于医院中心实验室 内。室内墙壁为铝塑1-3营养板、地面耐磨、防代谢实滑、防静电；营养代验室，谢实验室应配备与开总面积展检测项目相应的仪不低于器设备；开展有毒检50m。 测项目时应具有相应2营养代谢实验室面积及建筑要求达标各3分；单6 独设置并隶属临床营养科管理的，有规章制度、台帐记录3分。 排风及通风设备。有规章制度和使用管理记录。 12 肠内营养配制室1-4肠内1-4-1肠内营养配制营养配制室，总面积不低于60m。 2室与治疗膳食配制室临近，流程布局合理，设备齐全。有条件的医院应达到三十万级净化区等。有规章制度和使用管理记录。 1-5-1没有静脉药物面积及建筑要求达标6分，有规章制度、台帐记录6分；达到三十万级净化区加3分。 肠外营养配制室面积及建筑要求达标3分，有符9 合GMP要求百级净化配制区3分；单独设置并隶属临床营养科管理的3分。 配置中心的医院，肠1-5肠外外营养配制室可单独营养配设置于临床营养科制室，内，流程布局合理，总面积配制间应达到百级层不低于流净化要求，设传递40m2。 窗。基本设备齐全。 有规章制度和使用管理记录。 1-6-1治疗膳食配制1-6治疗室分为准备间、治疗膳食配间、特殊间、主食制制室。 作及蒸制间、各类食理3分；符合卫分；流程布局合12 建筑要求达标6营养食堂面积及 品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食分发厅、管理办公室、统计室。流程布局合理，符合卫生、防火要求。 2-1-1基本配备：身高体重计、皮褶厚度计、握力器、测量软 2-1营养门诊应配备满尺、血压计及听诊器、仿真食物模具（套）等。 生防火要求3分。 6 基本配备少一样扣1分。 足门诊 有营养专用计算2.各功能区仪器设备要求 营养检测和评价的仪器设备。 有人体成分分析2-1-3配备人体成分仪6分，有代谢分析仪、代谢车、食物营养成分分析秤营养成分分析秤等。 各3分。 12 车3分，有食物2-1-2配有计算机及相应营养软件。 营养软件6分。 12 机6分，有相应 2-2-1包括匀浆机 （胶体磨）、捣碎 匀浆机、清洗消12 台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸锅、天平、量杯量筒、各种配制容器及封口机等； 2-2-2有条件的医院3 有自动灌装设备还可配备自动灌装设等3分。 备等。 毒设备各3；其余各1分。 2-2肠内机、微波炉、电磁营养配制室应配备肠内营养液配制所需的仪器设备。 炉、冰箱、净化工作2-3治疗2-3-1包括食品加工膳食配制室应配备治疗膳食食谱编制及食材加工制作、冷藏冷冻储存设备2分；称量运送的各种炊具及设工具2分；配有备。 分。 2-3-2配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。 6 相应营养软件2所需的基本使用设备。 2-3-3配有计算机及相应营养软件。 3-1-1精密仪器室配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子吸 3-1营养 3加分项目 代谢实3-1-2毒气室设置排验室配风设施及通风柜。 置设备仪器 3 收光谱仪等。 精密仪器室配备荧光、紫外可见3 光分光光度计、原子吸收光谱仪各1分。 排风设施及通风柜各1.5分。 恒温箱、干燥3-1-3操作室应配备箱、水浴箱、离恒温箱、干燥箱、水3 心机、混合器、浴箱、离心机、混合电冰箱各0.5器、电冰箱等常规仪分。 器。 4加分项目 5 有百级净化工作台2分；清洁消毒设备2分；操作台、药品车和4-1肠外4-1-1包括百级净化营养配制室应工作台、操作台、药品车和药品柜、电冰配备肠外营养液配制所需的仪器设备。 箱、清洁消毒设备（紫外线灯或空气消毒器、隔离衣）。 药品柜、电冰箱1分；（不属于临床营养科的肠外营养配制室不得分）。 4-1-2有条件的临床营养科还可配备5 的水处理系统以及天平（1/1000感量）等精密仪器。 标准主要内容 基本要求 考核细则 分 扣分标准 （1/1000感量）等加5分。 有的水处理系统以及天平 600 三、质量管理 240 （一）医疗工作 1-1营养1-1-1对采取特殊营1.营养查房 查房 养治疗及肠内肠外营记录15分；30 三级查房有 养支持等住院患者实行营养查房，对建立营养病历的住院患者三级营养查房。 记录符合标准15分。 查营养病历和病程记 录，住院营1-1-2临床营养医师养医师每日和营养技师应每日按查房1-2次时查房，住院营养医10分；主治师每日查房1-2次，30 医师每周查主治医师每周查房不房至少3次少于3次，副主任医10分；副主师每周查房不少于2任医师每周次；主任医师每周不查房至少2少于1次。 次或主任医师每周至少1次10分。 20 肠内肠外肠外营养或与临床相营养支持关科室组成营养支持肠内肠外营养记录或有 有独自承担1-2承担1-2-1独自承担肠内工作。 小组，制定营养计划方案，掌握肠内外营养适应症、禁忌症及使用注意事项，指导或协助临床科室规范开展肠内外营养治疗。 1-3-1所有住院病人入院后24小时内必须完成营养风险筛营养支持小组讨论记录10分；有观察、随访记录10分。 查，存在营养风险患有评估表、1-3开展者及时由营养科会记录及营养营养检诊，制定营养治疗方干预方案10测、风险案，并纳入临床病历筛查和营中。会诊查房应规量、有内容5养评价、范，与临床医务人员分；完成及诊断。 及时沟通，根据患者时5分。 病情变化以及个体情况拟定和调整营养治疗方案和营养监测计划。 20 分；有质 20 1-4书写1-4-1病历书写时力病程录和求详尽、整齐、准营养病历。 确，要求营养风险筛查或会诊后24小时内完成，并将营养诊治过程及时记录入病程记录；临床营养科每月书写的营养病历数量不低于每月医院出院人数的1%。 按每月出院人数的1%查营养病历，达标10分；书写规范、使用医学术语；治疗原则及计算准确；记录完整并及时调整治疗方案，由上级医师修改签字10分。 2-1-1院内科间会诊 2-1营养 2.营养会诊 医师负责院内科间、院外会诊。 20 2-1-2营养会诊单书查10份会诊 须具备中级或高年资临床营养住院医师职称以上资格；院外会诊须具备副高级职称以上资格。 查会诊单、30 会诊记录本，达标30分。 写符合规范。 单，书写规范、准确、完整达标20分。 2-1-3急会诊在接到会诊单后15分钟内20 进入病房。一般营养会诊在接受会诊单后24小时内完成。 3-1-1三级医院营养 3-1营养（医）师负责门诊 3.营养咨询门诊 咨询、诊治、监测和评估、预防保健等工作。 3-1-2营养门诊病历书写符合诊疗规范。 10 咨询门诊开诊次数不少于3次/周，门诊量不少于30人次/周；二级医院营养咨询门诊开诊次数不少于2次/周，门诊量不少于20人次/周。 查10份会诊单，会诊及时、记录完整、处置得当20分。 查门诊登记、挂号记20 录，开诊次数达标10分，门诊量达标10分。 查10份营养门诊病历，书写规范、准确、完整10分。 开展健康及3-1-3营养（医）师亚健康人群组织开展健康及亚健10 营养检测和康人群营养检测和评评估、咨询估、预防保健咨询等等，有记录工作。 10分。 4-1积极 开展营养4营养生化检测 评估的生代谢实验等。 化检测。 基本要主要内容 求 考核细则 分 标准扣分标准 分。 生素类、无机盐类、记录得104-1-1蛋白质类、维10 检查项目及有营养代谢 （二）营养治疗膳食和制剂配制工作 1肠内营养制剂配制 1-1根 20 1-1-1 完成肠内营现场查看配制工 160 据营养养制剂从准备－制治疗医作－分发全过程。 嘱配制 肠内营1-1-2对肠内营养养制剂。 20 制剂进行24小时留样。 作完成规范20分。 查24小时留样记录本，留样制度完善各10分。 1-1-3肠内营养制营养标签、查对剂应注明营养标签，并有查对记看，标签完整。 录。 2-1-1院内肠外全 2-1根 2肠外营养制剂配制 配制肠 外全营2-1-2配制中执行养混合“三查七对”制液。 度，按照药物相容对记录20分。 性和配伍禁忌，遵守无菌操作要求。 20 有查对制度和查营养混合液由经过培训的专业人员统 由临床营养科护20 士统一配制10分，配制工作完成规范10分。 20 记录及现场查据医嘱一配制。 查膳食通知单、3-1-1治疗膳食种称重单、配餐类：低蛋白、高蛋单、病历、现场白、低脂、低胆固抽查等；治疗膳醇、低碳水化合20 食开展少于5种5 3-1根物、高膳食纤维、分、5-10种10少渣、低盐、无分、10种以上得15分；治疗饮食食谱及检查记录齐全5分。 治疗膳食就餐率＝每月治疗膳食就餐患者人日数 3-1-2治疗膳食就20 餐率达80%，营养宣教率达100% 应接受治疗膳食患者人日数（住院1天），100%得30分，每降1个百分点扣1分。 （两餐为1人日）÷每月住院据营养盐、低钠、高钾、治疗医低钾、糖尿病、低嘱编制嘌呤等。 3治疗膳食配制 治疗膳食食谱，并指导专业操作人员制作。 3-1-3定期征求临床医务人员和患者、家属的意见，及时进行总结分析，有持续性的改进措施。各科室和患者对营养工作满意度高。 主要内容及基本要考核细则 求 标准分 得分标准 征求意见表及持20 续性改进记录各10分。 100 （三）营养宣传教育工作 1开展书面营养宣传教育工作。 1-1医院板报、宣传有多种形式的疾病营养指栏、宣传印刷品、发表科普性文章及其他形分。 式。 2开展院内患者、 2-1组织患者或医务人30 有多种形式的疾病营养指导、营养健康教育资料，每30 导、营养健康教育资料30医务人员营养教育员营养宣传讲座。 工作。 年至少1次得30分。 3-1 定期进入社区进行3社区科普讲座。 营养宣传讲座。 30 有多种形式的疾病营养指导、营养健康教育资料，每年至少1次得30分。 各类科普文章有1篇得1分。 4.加分项目 1分。 进社区机关学校讲座每增加1场得2分，满分10分。 主要内容 基本要求 考核细则 标准分 扣分标准 10 营养宣传讲座每增加1场得 （四）临床营养科工作制度及工作职责 1-1营养查房制度 1.科室工 作制度 1-2营养咨询门诊工作 域分明 标识清楚，区 100 50 1.有各项制度汇编14分； 制度 制度上墙，职责明确 2.有营养治疗医嘱实施记录4分； 3.有空气、餐具等细菌培养记录4分； 4.有人员培训、考核记录4分； 5.有餐前检查、核对记录4分； 6.有留样登记记录4分； 7.有卫生检查记录4分； 8.有宣教照片、记录4分； 9.有食品招标、索证记录4分； 1-3营养治疗医嘱执行 制度 记录完整，监督到位 1-4肠外营养配制室工 作制度 1-5肠内营养配制室工作制度 1-6营养食堂（治疗饮食配置室）工作制度 1-7营养代谢实验室工作制度 1-8营养宣教制度 1-9食品卫生制度 1-10营养病历书写和管理制度 1-11住院病人膳食管理制度 2-1临床营养科主任（医师）职责 2-2临床营养副主任（医师）职责 2-3临床营养主治医师 职责 2.科室医 护人员工2-4临床营养医师职责 核到位 作职责 2-5临床营养技师职责 2-6营养护士（营养管理师）职责 2-7营养食堂各类人员职责 主要内容及基本要求 考核细则 职责明确，考50 10.有明确标识4分。 有各类人员工作职责25分；有管理、考核记录25分。 标准分 得分标准 50 （五）教学工作 1完成学生授课和实习1-1完成相应教学工作。 带教。 记录等得10分。 2-1三级甲等医院应有进修2承担进修带教工作。 人员。 分。 查继续教育证书等 3 继续教育任务。 3-1各类工作人员应定期参5 加院内外继续教育，并修满达到人数的百分比继续教育学分。 得分。 5 每年1-2人参加得5分。 相关材料，按实际10 录，有记录得10查相关进修人员记10 有文字材料或照片 4 参加国家级、省市级4-1会议或学术活动参加证学术会议活动。 明。 5-1各类工作人员应定期参5工作人员参加行业学加行业学（协）会组织的管（协）会组织的学习培理、质控等学习培训，经考训情况。 核合格后取得合格证书。 10 每年1-2人参加得10分。 6-1 省级项目、国家级项目 6举办继续医学教育学 习班。 地市级医院举办市级项目 主要内容及基本考核细则 要求 标准分 10 有培训记录、证明、考核证书得10分。 得分标准 50 （六）科研工作 有市级课题1项得5分；有省 1.开展临床营养的科研工作。 级1项得10分；有国家级1项1-1有正式立项的在研课题、项目。 顶，与其他科室合报项目在原有得分值上减半。 查临床营养科医护人员论文的 2-1发表论文或会议2.每年完成规定交流文章，获科技成的论文。 果奖励。` 刊论文1篇得5分（最高10分）。 心期刊论文1篇得2分；SCI期30 文、会议论文1篇得1分；核原件及复印件。普通期刊论20 得20分；可累计积分，20分封 获市厅级科技成果奖二等奖以上1项得15分；省部级科技成果奖1项得20分（最高20分）。