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北京电梯检验改革试点自行检测申请单

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北京市电梯检验改革试点自行检测申请单

申请单位


统一社会信用代码


联系人


联系电话


自行检测单位


设备注册代码(定期)

电梯类别

使用场所

投入使用时长(年)

自行检测日期






备注


我单位同意将上述电梯纳入北京市电梯检验改革试点。上述电梯已委托电梯维保单位自行检测合

格,申请换领《特种设备使用标志》。

申请人(签章) 年 月 日(申请日期)

注意事项:

1.此申请单由申请人每台电梯填写两份,一份由申请单位留存,一份交检验机构留存。

2.申请人应当如实提交有关材料和反映真实情况,并对其申请材料实质内容的真实性负责,并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。

3.在检验有效期届满前1 个月内申请换领《特种设备使用标志》。

4.上表应打印或用钢笔填写,除“编号”外不允许有空项。

检验机构意见:

你单位提交的材料符合北京市电梯检验改革试点工作要求,换发《特种设备使用标志》。

检验机构名称(检验专用章):

日期: 年 月 日


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