土方开挖报验申请表工程名称：延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）编号：008 致：河南代建工程管理有限公司监理（监理单位） 我单位已完成了石婆固乡段庄村调节池土方开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、土方开挖工程检验批质量验收记录表 2、隐蔽工程验收单 承包单位（章）福建省南平市水利电力工程处 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构河南代建工程管理有限公司监理 总/专业监理工程师 日期 土方开挖工程检验批质量验收记录表
GB50202-2002 单位（子单位）工程名称 延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）
精心整理 分部（子分部）工程名称 污水处理 验收部位 调节池土方开挖 编号006年月日 施工单位 分包单位 福建省南平市水利电力工程处 / 项目经理 分包项目经理 郑欧田 / 施工执行标准名称及编号 建筑地基基础工程施工质量验收规范GB50202—2002 施工质量验收规范的规定 允许偏差或允许值（mm） 项目 柱基基坑基槽 -50 监理(建设)单施工单位检查评定记录 位验收记录 挖方场 地平整 人工 ±30 管沟 地（路）面基层 机械 ±50 -50 -50 1 标高 -20 25 40 -20 100 80 -20 15 90 90 -10 20 -90 -40 30 35 110 60 主+200 长度、宽度 控（由设计中-50 项2 心）线向两边目 量） 3 一1 般项目 2 边坡 +300 -100 +500 -150 +100 — 120 150 设计要求 15 符合设计要求 15 18 18 25 15 10 10 16 表面平整度 20 20 50 20 20 13 基底土性 设计要求 专业工长（施工员） 符合设计要求 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合设计要求 施工单位检查评定结果 项目专业质量检查员：年月日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日 监理（建设）单位验收结论 隐蔽工程验收单
精心整理 单位工程名称 监理单位 施工单位 延津县2011年农村环境连片综合整福建省南平市水利电力河南代建工程管理有限公司监理 治项目（石婆固乡段庄村） 工程处 隐 蔽 分部工程、分项工程、验收批名称 图纸编号 土方开挖分项工程，调节池土方开挖检验验收批 工 1、基槽土质及基壁土层分布情况及走向 2、基槽标高、尺寸、放坡 程 3、地下水排除 内 容 验 收 意 见 施工单位 签章 监理单位 签章 建设单位 签章 模板安装报验申请表 工程名称：延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）编号：009
精心整理 致：河南代建工程管理有限公司监理（监理单位） 我单位已完成了石婆固乡段庄村调节池垫层模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表 承包单位（章）福建省南平市水利电力工程处 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日期 模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002 单位（子单位）工程名称 延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 分部（子分部）工程名称 施工单位 污水处理 验收部位 项目经理 调节池垫层模板 郑欧田 福建省南平市水利电力工程处 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204—2002 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 精心整理 主1 模板支撑、立柱位置和垫板 控项2 避免隔离剂沾污 目 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 符合规范要求 符合规范要求 符合规范要求 / / 预埋管、预留孔中心线位置3 预埋（mm） 件、5 中心线位置（mm） 预留插筋 +10,0 外露长度（mm） 4 孔允2 预埋螺中心线位置（mm） 一许偏栓 +10,0 外露长度（mm） 般差 10 项中心线位置（mm） 预留洞 目 +10,0 尺寸（mm） 轴线位置（mm） 底模上表面标高（mm） 模板安装5 允许偏差 截面内部尺寸（mm） 层高垂直度（mm） 基础 柱、墙、梁 不大于5m 大于5m 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5 2 3 7 5 2 4 4 2 2 2 2 1 1 1 -4 -1 -5 3 2 1 -1 -7 3 4 2 -6 -4 -4 15 5 1 3 1 1 2 4 1 2 0 3 1 2 相邻两板表面高低差（mm） 表面平整度（mm） 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 2 1 0 2 1 3 1 2 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合设计要求 项目专业质量检查员：年月日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日 监理（建设）单位验收结论 底板混凝土报验申请表 工程名称：延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）编号：010 精心整理 致：河南代建工程管理有限公司监理（监理单位） 我单位已完成了石婆固乡段庄村调节池垫层混凝土工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表 2、混凝土施工检验批质量验收记录表 3、现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表 4、隐蔽工程验收单 承包单位（章）福建省南平市水利电力工程处 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构河南代建工程管理有限公司监理 总/专业监理工程师 日期 混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表
GB50204-2002 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 污水处理 验收部位 项目经理 调节池垫层 郑欧田 福建省南平市水利电力工程处 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204—2002 精心整理 施工质量验收规范的规定 1 水泥进场检验 2 外加剂质量及应用 第7.2.1条 第7.2.2条 第7.2.3条 第7.3.1条 第7.2.4条 第7.2.5条 第7.2.6条 第7.3.2条 第7.3.3条 施工单位检查评定记录 符合规范要求 / 符合规范要求 符合规范要求 / 符合规范要求 符合规范要求 符合规范要求 符合规范要求 施工班组长 监理(建设)单位验收记录 主控项3 混凝土中氯化物、碱的总含量控制 目 4 配合比设计 1 矿物掺合料质量及掺量 一般项4 开盘鉴定 目 5 依砂、石含水率调整配合比 施工单位检查评定结果 2 粗细骨料的质量 3 拌制混凝土用水 专业工长（施工员） 主控项目全部合格，一般项目符合设计要求 项目专业质量检查员：年月日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日 监理（建设）单位验收结论 混凝土施工检验批质量验收记录表 GB50204-2002 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 污水处理 验收部位 项目经理 调节池垫层 郑欧田 福建省南平市水利电力工程处 施工执行标准名称及编号 主控项目 3 原材料每盘称量的偏差 4 初凝时间控制 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204—2002 监理(建设)单施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 位验收记录 混凝土强度等级及试件 1 符合规范要求 第7.4.1条 的取样和留置 混凝土抗渗及试件取样2 符合规范要求 第7.4.2条 和留置 第7.4.3条 第7.4.4条 符合规范要求 符合规范要求 精心整理 一1 施工缝的位置和处理 般2 后浇带的位置和浇筑 项目 3 混凝土养护 施工单位检查评定结果 第7.4.5条 第7.4.6条 第7.4.7条 / / 符合规范要求 施工班组长 专业工长（施工员） 主控项目全部合格，一般项目符合设计要求 项目专业质量检查员：年月日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日 监理（建设）单位验收结论 现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表 GB50204-2002 单位（子单位）工程名称 延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 分部（子分部）工程名称 施工单位 污水处理 验收部位 项目经理 调节池垫层 郑欧田 福建省南平市水利电力工程处 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204—2002 监理(建设)单位验收记录 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 主控项目 1 2 1 外观质量 过大尺寸偏差处理及验收 外观质量一般缺陷 基础 轴线独立基础 位置墙、柱、梁 (mm) 剪力墙 ≤5m 垂直层高 >5m 度全高（H） (mm) 标高层高 (mm) 全高 截面尺寸 电梯井 进筒长、宽对定位中心线(mm) 井筒全高（H）垂直度(mm) 第8.2.1条 第8.3.1条 第8.2.2条 15 10 7 符合规范要求 符合规范要求 符合规范要求 12 12 12 10 7 4 9 4 3 9 2 3 一般项目 4 5 8 5 8 10 H/1000且≤ 30 ±10 ±30 +8，-5 +25，0 3 7 7 4 5 6 7 8 5 -2 8 -2 6 8 6 6 7 6 6 H/1000且≤ 30 8 5 7 表面平整度(mm) 精心整理 8 9 预埋设施中心线位置(mm) 预埋件 预埋螺栓 预埋管 专业工长（施工员） 10 5 5 15 预留洞中心线位置(mm) 施工班组长 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目符合设计要求 项目专业质量检查员：年月日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日 监理（建设）单位验收结论 隐蔽工程验收单 编号007年月日 单位工程名称 延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 监理单位 河南代建工程管理有限公司监理 施工单位 福建省南平市水利电力工程处 图纸编号 隐 蔽 分部工程、分项工程、验收批名称 混凝土分项工程，人工湿地垫层砼施工验收批 工 1、混凝土外观质量 2、标高、断面尺寸 程 3、轴线位置 内 容 精心整理 验 收 意 见 施工单位 签章 监理单位 签章 建设单位 签章 模板拆除报验申请表 工程名称：延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）编号：011 致：河南代建工程管理有限公司监理（监理单位） 我单位已完成了石婆固乡段庄村调节池层模板拆除工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录表 承包单位（章）福建省南平市水利电力工程处 项目经理 日期 精心整理 审查意见： 项目监理机构河南代建工程管理有限公司监理 总/专业监理工程师 日期 模板拆除工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 污水处理 验收部位 项目经理 调节池垫层模板 郑欧田 福建省南平市水利电力工程处 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 1 2 3 1 2 底模及其支架拆除时的混凝土强度 后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间 后浇带拆模和支顶 避免拆模损伤 模板拆除、堆放和清运 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204—2002 施工单位检查评定记录 第4.3.1条 第4.3.2条 第4.3.3条 第4.3.4条 第4.3.5条 符合规范要求 / / 符合规范要求 符合规范要求 监理(建设)单位验收记录 主控项目 一般项目 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合设计要求 项目专业质量检查员：年月日 精心整理 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日 监理（建设）单位验收结论 底板模板安装报验申请表
工程名称：延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）编号：012 致：河南代建工程管理有限公司监理（监理单位） 我单位已完成了石婆固乡段庄村调节池模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表 承包单位（章）福建省南平市水利电力工程处 项目经理 日期 精心整理 审查意见： 项目监理机构河南代建工程管理有限公司监理 总/专业监理工程师 日期 模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 单位（子单位）工程名称 延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 主1 模板支撑、立柱位置和垫板 控项目 2 避免隔离剂沾污 1 模板安装的一般要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置（mm） 预埋件、预留一4 孔允般许偏项差 目 预埋管、预留孔中心线位置（mm） 插筋 预埋螺栓 预留洞 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 外露长度（mm） 中心线位置（mm） 尺寸（mm） 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 污水处理 福建省南平市水利电力工程处 验收部位 项目经理 调节池底板模板 郑欧田 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204—2002 施工单位检查评定记录 符合规范要求 符合规范要求 符合规范要求 / / 监理(建设)单位验收记录 1 2 4 2 4 2 3 5 轴线位置（mm） 模板底模上表面标高（mm） 安装5 截面内部尺寸基础 允许（mm） 柱、墙、梁 偏差 层高垂直度不大于5m 3 3 1 4 1 4 2 1 5 -6 3 -2 3 -1 -5 -4 -3 15 6 -7 2 3 精心整理 （mm） 大于5m 8 2 5 1 2 1 1 1 3 0 2 相邻两板表面高低差（mm） 表面平整度（mm） 专业工长（施工员） 1 2 3 3 3 2 4 1 1 1 3 2 施工班组长 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目符合设计要求 项目专业质量检查员：年月日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日 监理（建设）单位验收结论 底板钢筋报验申请表 工程名称：延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）编号：013 致：河南代建工程管理有限公司监理（监理单位） 我单位已完成了污水处理站调节池底板钢筋工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、钢筋加工检验批质量验收记录表 2、钢筋安装工程检验批质量验收记录表 3、隐蔽工程验收单 承包单位（章）福建省南平市水利电力工程处 项目经理 日期 精心整理 审查意见： 项目监理机构河南代建工程管理有限公司监理 总/专业监理工程师 日期 钢筋加工检验批质量验收记录表 GB50204-2002 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 污水处理 福建省南平市水利电力工程处 验收部位 项目经理 调节池底板钢筋 郑欧田 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204—2002 监理(建设)单位验收记录 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 1 力学性能检验 主2 抗震用钢筋强度实测值 控项3 化学成分等专项检验 目 4 受力钢筋的弯钩和弯折 5 箍筋弯钩形式 1 外观质量 2 钢筋调直 一受力钢筋顺长度方般钢筋向全长的净尺寸 项加工目 3 的形弯起钢筋的弯折位置 状、尺箍筋内净尺寸 寸 施工单位检查评定结果 第5.2.1条 第5.2.2条 第5.2.3条 第5.3.1条 第5.3.2条 第5.2.4条 第5.3.3条 ±10 ±20 ±5 -7 -4 -8 符合规范要求 / / 符合规范要求 符合规范要求 符合规范要求 符合规范要求 -9 4 5 3 2 4 6 3 1 -4 5 -5 -4 2 -4 5 2 专业工长（施工员） 施工班组长 精心整理 主控项目全部合格，一般项目符合设计要求 项目专业质量检查员：年月日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日 监理（建设）单位验收结论 精心整理
钢筋安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002 单位（子单位）工程名称 延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 分部（子分部）工程名称 施工单位 污水处理 福建省南平市水利电力工程处 验收部位 项目经理 调节池底板钢筋 郑欧田 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204—2002 监理(建设)单位验收记录 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 1 纵向受力钢筋的连接方式 主控2 机械连接和焊接接头的力学性能 项3 受力钢筋的品种、级别、规格和数目 量 第5.4.1条 第5.4.2条 第5.5.1条 第5.4.3条 第5.4.4条 第5.4.5条 第5.4.6条 第5.4.7条 ±10 ±20 ±10 ±5 ±10 ±5 ±10 ±5 ±3 ±20 20 5 +3,0 符合规范要求 / 符合规范要求 符合规范要求 / / 符合规范要求 符合规范要求 1 接头位置和数量 2 机械连接、焊接的外观质量 3 机械连接、焊接的接头面积百分率 4 绑扎搭接接头面积百分率和搭接长度 长、宽（mm） 网眼尺寸（mm） 5 搭接长度范围内的箍筋 绑扎钢筋网 8 3 -9 6 2 3 -10 -2 -2 2 4 6 -7 6 8 7 -4 -3 4 3 绑扎钢长（mm） 钢筋骨架 宽、高（mm） 筋间距（mm） 安装受力钢排距（mm） 6 基础 允筋 保护层柱、梁 许厚度偏（mm） 板、墙、壳 差 绑扎箍筋、横向钢筋间距（mm） 钢筋弯起点位置（mm） 预埋件 中心线位置（mm） 水平高差（mm） 4 5 -6 3 -2 -4 5 -3 4 2 15 12 3 2 4 12 -6 12 12 6 -16 3 4 12 2 2 -5 11 -15 10 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合要求 项目专业质量检查员：年月日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日 监理（建设）单位验收结论 精心整理
隐蔽工程验收单
编号008年月日 单位工程名称 延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 监理单位 河南代建工程管理有限公司监理 施工单位 福建省南平市水利电力工程处 图纸编号 隐 蔽 工 程 内 容 分部工程、分项工程、验收批名称 钢筋安装分项工程，调节池底板钢筋安装验收批 1、钢筋品种规格、数量、间距、尺寸 2、搭接长度、接头设置 3、保护层厚度、垫块间距 4、钢筋绑扎 5、钢筋表面 工作量： 验 收 意 见 施工单位 签章 监理单位 签章 建设单位 签章 底板混凝土报验申请表
工程名称：延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）编号：014
精心整理 致：河南代建工程管理有限公司监理（监理单位） 我单位已完成了石婆固乡段庄村调节池底板混凝土工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表 2、混凝土施工检验批质量验收记录表 3、现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表 4、隐蔽工程验收单 承包单位（章）福建省南平市水利电力工程处 项目经理 日期 审查意见： 项目监理机构河南代建工程管理有限公司监理 总/专业监理工程师 日期 混凝土原材料及配合比设计检验批质量验收记录表
GB50204-2002 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 污水处理 验收部位 项目经理 人工湿地混凝土压顶 郑欧田 福建省南平市水利电力工程处 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204—2002 精心整理 施工质量验收规范的规定 1 水泥进场检验 主2 外加剂质量及应用 控项3 混凝土中氯化物、碱的目 总含量控制 4 配合比设计 1 矿物掺合料质量及掺量 一般项4 开盘鉴定 目 5 依砂、石含水率调整配合比 施工单位检查评定结果 2 粗细骨料的质量 3 拌制混凝土用水 第7.2.1条 第7.2.2条 第7.2.3条 第7.3.1条 第7.2.4条 第7.2.5条 第7.2.6条 第7.3.2条 第7.3.3条 施工单位检查评定记录 符合规范要求 / 符合规范要求 符合规范要求 / 符合规范要求 符合规范要求 符合规范要求 符合规范要求 施工班组长 监理(建设)单位验收记录 专业工长（施工员） 主控项目全部合格，一般项目符合设计要求 项目专业质量检查员：年月日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日 监理（建设）单位验收结论 混凝土施工检验批质量验收记录表 GB50204-2002 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 污水处理 验收部位 项目经理 调节池底板 郑欧田 福建省南平市水利电力工程处 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204—2002 监理(建设)单位验收记录 施工质量验收规范的规定 主控1 混凝土强度等级及试件的取样和留置 施工单位检查评定记录 符合规范要求 第7.4.1条 精心整理 项混凝土抗渗及试件取样2 目 和留置 3 原材料每盘称量的偏差 4 初凝时间控制 一1 施工缝的位置和处理 般项2 后浇带的位置和浇筑 目 3 混凝土养护 第7.4.2条 第7.4.3条 第7.4.4条 第7.4.5条 第7.4.6条 第7.4.7条 / 符合规范要求 符合规范要求 / / 符合规范要求 施工班组长 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目符合设计要求 项目专业质量检查员：年月日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日 监理（建设）单位验收结论 现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录表 GB50204-2002 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 污水处理 验收部位 项目经理 调节池底板 郑欧田 福建省南平市水利电力工程处 施工执行标准名称及编号 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204—2002 监理(建设)单位验收记录 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 主控项目 1 2 1 外观质量 过大尺寸偏差处理及验收 外观质量一般缺陷 基础 轴线位置(mm) 垂直度(mm) 独立基础 墙、柱、梁 剪力墙 ≤5m >5m 第8.2.1条 第8.3.1条 第8.2.2条 15 10 8 5 8 10 7 8 6 符合规范要求 符合规范要求 符合规范要求 10 6 7 8 5 7 6 一般项目 2 3 层高 精心整理 全高（H） 层高 全高 进筒长、宽对定位中心线(mm) 井筒全高（H）垂直度(mm) 预埋件 预埋螺栓 预埋管 H/1000且≤30 ±10 ±30 +8，-5 +25，0 H/1000且≤30 8 10 5 5 15 7 5 4 5 3 1 5 3 2 4 4 5 标高(mm) 截面尺寸 -2 -4 5 -3 -3 -2 3 5 4 6 6 电梯井 7 8 9 表面平整度(mm) 预埋设施中心线位置(mm) 预留洞中心线位置(mm) 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合设计要求 项目专业质量检查员：年月日 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日 监理（建设）单位验收结论 隐蔽工程验收单 编号009年月日 单位工程名称 延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 监理单位 河南代建工程管理有限公司监理 施工单位 福建省南平市水利电力工程处 图纸编号 隐 蔽 分部工程、分项工程、验收批名称 混凝土分项工程，调节池底板砼施工验收批 工 1、混凝土外观质量 2、标高、断面尺寸 程 3、轴线位置 内 容 精心整理 验 收 意 见 施工单位 签章 监理单位 签章 建设单位 签章 模板拆除报验申请表 工程名称：延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）编号：015 致：河南代建工程管理有限公司监理（监理单位） 我单位已完成了石婆固乡段庄村调节池底板模板拆除工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件：1、模板拆除工程检验批质量验收记录表 承包单位（章）福建省南平市水利电力工程处 项目经理 日期 精心整理 审查意见： 项目监理机构河南代建工程管理有限公司监理 总/专业监理工程师 日期 模板拆除工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 1 2 3 1 2 底模及其支架拆除时的混凝土强度 后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间 后浇带拆模和支顶 避免拆模损伤 模板拆除、堆放和清运 第4.3.1条 第4.3.2条 第4.3.3条 第4.3.4条 第4.3.5条 延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 污水处理 福建省南平市水利电力工程处 验收部位 项目经理 调节池底板模板 郑欧田 混凝土结构工程施工质量验收规范GB50204—2002 施工单位检查评定记录 符合规范要求 / / 符合规范要求 符合规范要求 监理(建设)单位验收记录 主控项目 一般项目 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工班组长 主控项目全部合格，一般项目符合设计要求 项目专业质量检查员：年月日 精心整理 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）：年月日 监理（建设）单位验收结论
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