特种设备作业人员复审申请表

特种设备作业人员复审申请表

（电梯安全管理）

姓 名 通信地址 学 历 身份证号 申请考核 作业种类 证件编号 首次领证日期 性 别 邮政编码 联系电话 （照片） 2寸白底 特种设备相关管理 申请考核作业 项目（代号） A4 √是 □否 是否委托考试机构申请办理复审手续：□用人单位 单位地址 单位联系人 工作 简历 联系电话 该员工 年 月至 年 月，在 （原证书单位）从事 （证书项目）工作。 年 月至今，为我公司员工，一直从事电梯安全管理（证书项目）工作。 按照《特种设备作业人员考核规则》的要求，经本单位确认，证明如下： 该员工在证件有效期内，积极参加单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范。具备相关安全技术知识和相关管理的工作经历，熟悉国家相关法律、法规、规章、安全教育安全技术规范和标准。 和培训情该员工参加了本年度医院体检，身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷。 况 该员工在证件有效期的4年内中断所从事持证项目的作业时间未超过1年。无违章作业等不良记录、未造成事故。 （单位公章） ■《特种设备作业人员证》（原件及复印件1份，原件审证，复印件存档） ■体检证明（1份，存档） 复审 资料 ■复审申请表（2份，2份存档） ■身份证复印件（2份，2份存档） ■照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张存档) ■其他 声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日 注：1、“安全教育培训和实习证明”一栏中由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供并加盖公章。

所有表格必须用黑色签字笔填写，内容需整齐、规范，否则不予受理。（具体填写请看填表说明）

填 表 说 明

1、学历：学历分为初中、高中、中专、中技，大专、本科、研究生；

2、证书编号：请按照证书上所写的“证书编号”填写，一般为身份证号，请一定不要写成档案编号。

3、工作简历：如复审证书为N2，证书有效期为2012年8月30日至2016年8月29日，

如果持证四年期间没更换过工作单位，则证明里面第一行不填，如下：

“该员工 年 月至 年 月在 从事

工作。2012 年 8 月至今在本单位从事 叉车司机 工作。”

假设持证期间在2015年7月更换了工作单位，则证明里面填写如下：

“自 2012年8月至2015年6月在 XXX公司（原工作单位名称）从事 叉

车司机 工作。

自 2015 年 7 月至今在本单位从事 叉车司机 工作。”

从事 XXXXXX 工作。应查看证书最后一页，以文字填写代号所对应的具体项目，如叉车司机、桥门式起重机司机、门座式起重机司机、电梯机械安装维修、电梯安全管理等。

4、在中国特种设备从业人员数据库及公示系统http://www.cnse.gov.cn/ 此网址中对应输入相关信息点击查询（请不要将“档案编号”当作“证书编号”使用），并将 “中国特种设备作业人员公示信息网”查询信息页打印1份随复审申请表一起提交。

5、特种设备作业人员证书复印件：姓名信息、项目信息须复印在同一张纸。 6、单面打印申请表，请勿将申请表与填表说明正反面一起打印，否则不予受理。