与颈部手术相关的喉返神经的应用解剖

CHINESEJOURNALOFCLINICALANATOMY　VOL.21　NO.5　2003

・应用解剖・

与颈部手术相关的喉返神经的应用解剖

冉建华,　孙善全,　赵　俊,　彭雪华

(重庆医科大学解剖学教研室,重庆400016)

　　　　【摘　要】目的:为颈部手术中喉返神经的定位和保护提供形态学和局部解剖学基础。方法:解剖50具(100侧)成人颈部尸体标本,对喉返神经及其分支进行定位观测。结果:(1)喉返神经的分支有喉支和喉外支,前者在入喉前多分为前支、后支。87%的喉返神经分支呈树枝状,13%的喉返神经分支之间或分支与颈交感干之间相互吻合呈袢状。(2)有2%的双喉返神经和1%的非返喉下神经。(3)94%的喉返神经的喉支多在距甲状腺下角尖端(16.9±7.6)mm处分为前、后支,喉外支多在其下10.4～70.4mm范围内发出。(4)喉返神经与甲状腺下动脉的关系分为5种类型。(5)喉返神经与颈部食管及颈动脉鞘的位置关系复杂。结论:在颈部相关手术中应注意喉返神经的变异,通过显露和辨认喉返神经防止其损伤。

【关键词】喉返神经;　甲状软骨下角;　甲状腺下动脉【中图分类号】R322.81;R323.1　【文献标识码】A　【文章编号】1001-165X(2003)05-0460-04AnappliedanatomicalstudyontherecurrentlaryngealnerveanditsbranchesintheregionofnecksurgeryRANJian2hua,SUNShan2quan,ZHAOJun,etal.

DepartmentofAnatomy,ChongqingUniversityofMedicalSciences,Chongqing400016,China

【Abstract】Objective:Toprovidesomespecialinformationaboutthemorphologyandtopographyofthere2currentlaryngealnerve(RLN)anditsbranchesforthelocationandprotectioninnecksurgery.Methods:Fiftyadultcadavericspecimens(100sides)fixedwithformalinweredissected,analysedandmeasured.Results:(1)Alloftherecurrentlaryngealnervebifurcatedintolaryngealbranchandextralaryngealbranch,theformerusuallydividedintotheanteriorbranchandposteriorbranchbeforeenteringthelarynx.87.0%oftheRLNsgaveoffseveralbrancheslikeatree;ananastomoticloopconnectingonebranchoftheRLNtoanotheroratwigoriginat2edfromthecervicalsympatheticchainin13outofthe100cases.(2)RLNsexistinginbothleftsideandrightsideappearedin2sides;anonrecurrentinferiorlaryngealnerveappearedin1case.(3)94.0%ofthelaryngealbranchesoriginatedfromtheRLNdividedintotheanteriorandposteriorbranches,thepointswereabout16.9±7.6mmawayfromtheinferiorhornofthyroidcartilarge;Theextralaryngealbrancheswereoriginatedfromtheregionwhereundertheinferiorhornofthyroidcartilageabout10.4～70.4mm.(4)TherelationsbetweenRLNandtheinferiorthyroidarteryweredividedinto5types.(5)TherelationsoftheRLNwiththeneckesophagusandthecarotidsheathwerecomplicated.Conclusion:TopreventanyinadvertentinjurytotheRLNthesurgeonmustbeawareofthedifferentpatternoftheRLN,identifythemandkeeptheminsight.

【Keywords】recurrentlaryngealnerve;　inferiorhornofthyroidcartilage;　inferiorthyroidartery

　　颈部是连接头、胸和上肢之间的区域,其范围狭窄,结构较多,结构间的关系复杂,而且此区在发生上与腮弓和咽囊束有着密切的联系,易发生一些先天性疾病。且颈部又是全身淋巴总汇区,淋巴系统原发性和继发性肿瘤好发于此。因此,涉及颈部相关手术较多,如甲状腺手术、颈动脉内膜切除术、咽食管憩室切除术、颈椎前路手术、颈段食管切除术等。由于喉返神经与甲状腺、食管、气管、颈部血管关系密切,因此手术中常可造成喉返神经的损伤。为此,外科专家在颈部手术中常采用多种技术防止喉返神经损伤,使手术更为安全有效。然而,至今为止有关喉返神经损伤的病例仍时有报道[1,2],究其原因,对喉返神经的解剖知识认识不充分是一个重要因素[2]。因此,有必要再次对

【收稿日期】2001-10-21

【作者简介】冉建华(1974-),女,重庆万州人,硕士,助教,主要从事神经解剖学方面的研究,Tel:(023)68713007。

喉返神经的形态学基础进行深入研究,为临床相关手术提供更详实的资料。1　材料与方法

随机采用经甲醛固定后的成年尸体标本50具(100侧)。解剖出喉返神经及其分支,观测喉返神经及其分支与甲状腺下动脉、甲状软骨下角、食管颈段、颈动脉鞘及周围其他结构的关系;测量喉返神经的喉支与喉外支的发出部位,喉返神经前后支入喉处与甲状软骨下角尖端的距离。

2　结果

2.1　喉返神经及分支的情况

2.1.1　喉返神经分支的数量及支配范围　100侧喉返

神经在颈段区域中发出2～5条分支,发出2条者占17%(17侧),3条者48%(48侧),4条者25%(25侧),5条者10%(10侧)。其中包括支配气管、食管的喉外支和支配喉的喉支,且94侧喉支入喉前又分成前、后支,前支支配环杓侧肌、杓间肌,后支支配环杓后肌、甲杓肌,其中2侧分4支入喉(图2,6),有6侧单支入喉。

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图1　左喉返神经(RLN)发出气管支(Trach.b.)、食管支(Eso.b),两条神经干吻合成袢,甲状腺下动脉(A)穿行于两喉支(Ab,Pb)之间　图2　左喉返神经(RLN)上部的分支吻合成袢,由袢向上发出4条分支入喉(Ab,Pb)　图3　甲状腺下动脉(A)切除后显示出呈袢状的喉返神经(RLN)及喉支(Ab,Pb)　图4　右喉返神经(RLN)发出的食管支(Eso.b.)与主干之间存在着交通支(CB),喉返神经的喉支从甲状腺下动脉(A)两分支之间穿过　图5　左侧双喉返神经(RLN)之间及外侧支与颈交感干之间有分支相联系,甲状腺下动脉(A)的一条分支从内侧神经干发出的喉支(Ab,Pb)之间穿过　图6　左侧的双喉返神经(RLN)中较大的一条神经干与颈中神经节相交通,其上端分支吻合成袢,并发出3条分支入喉(Ab,Pb),另一条较小的神经干直接进入食管(Eso.b.)

Fig.1　Theextralaryngealbranches(Trach.b,Eso.b.)originatefromtheleftRLN.OneoftheRLNbranchescombineswithan2other,formingaRLNloop.Abranchofinferiorthyroidartery(A)isbetweenthelaryngealbranches(Ab,Pb)whicharisefromthetopoftheRLN2loop1Fig.2　OneofRLNbranchcombineswithanother,formingtheRLNloop.Fourbranches(Ab,Pb)arisefromtheRLNloop1Fig.3　TheRLNloopandit’slaryngealbrancheshavebeenshownaftertheinferiorthyroidartery(A)beingcutoff1

Fig.4　Thereisacommunicationbranch(CB)betweentheesophagealbranchandtherightRLN.Thelaryngealbranchesliebe2tweenthetwobranchesofinferiorthyroidartery(A)andenterthelarynx1

Fig.5　Therearecommunicationbranches(CB)betweenthetwonervesofthedoubleRLNandthelatternervewiththecervicalsympatheticchain(CSC).Onebranchoftheinferiorthyroidartery(Ab)liesbetweentheanteriorbranch(A)andposteriorbranch(Pb)ofthemedialRLN1Fig.6　Acommunicationbranch(CB)fromthemiddlecervicalganglioncombineswiththelargenerveofthedoubleRLN,theter2minalbranchesofthelargenerveofthedoubleRLNformaloop.Threelaryngealbranches(Ab,Pb)arisefromtheloop.Thelittlenervedirectlyenterstheesophagus(Eso.b.)1

2.1.2　喉返神经及分支的形态　100侧喉返神经中,87侧其分支呈树枝状,称树型分支;有13侧其分支之

间或分支与颈交感干之间互相吻合,形成袢状,我们称

之为喉返神经袢(图1～6),其前支和后支直接从袢上

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发出(图1,2,6)。在100侧标本中有1侧在右侧喉水

平从迷走神经干发出而未经过胸腔的非返喉下神经;2侧为双喉返神经(图5,6),其中1侧其内侧支与外侧支相交通,形成“H”形的袢,后者又与由颈交感干发出的分支以及发自颈上神经节的分支相联系(图5);另一侧其粗大的神经干与颈上神经节发出的分支相联系,其末端的神经支互相吻合成袢状,而细小的神经干由气管食管沟前方折向外后上方支配食管(图6)。2.2　喉返神经与周围结构的关系2.2.1　喉返神经与甲状腺下动脉的关系类型　分为5种类型。A型:喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方;B型:喉返神经穿行于甲状腺下动脉两分支之间;C型:喉返神经在甲状腺下动脉及其分支的后方;D型:甲状腺下动脉穿行于喉返神经的分支之间;E型:喉返神经的分支与甲状腺下动脉的分支相互夹

3　讨论

3.1　喉返神经损伤的因素

喉返神经损伤是颈部外科手术常见的并发症。据文献报道颈动脉内膜再次切除术、颈椎前路手术、食管癌颈部吻合术、甲状腺手术的喉返神经损伤率分别为7%、2%～21.6%、3%、3.6%[1,3～5]。Wang[6]指出

喉返神经损伤的原因有以下3种:①对喉返神经独特的解剖学特征缺乏认识;②对由于甲状腺、甲状旁腺或颈部淋巴结的病理过程导致喉返神经的行径发生偏移的情况缺乏了解;③手术技术欠精,止血不佳。我们认为喉返神经的变异较多,而临床医生对此认识不足是造成喉返神经损伤的重要原因。3.2　喉返神经的变异

喉返神经的变异主要表现为其外部形态及其分支与位置的变化。Unsigned[2]描述约1/3的喉返神经有喉外支,并在其中一侧或双侧发出2支或更多的分支;彭玉成[7]认为喉返神经在喉外的分支较多,且多以前后两终支入喉。由于研究的解剖区域比较大,我们观察到颈部的喉返神经100%发出喉外支,比以上引文报道的高得多;且大多数分支包括喉支及喉外支在甲状腺下极水平以上(10.1±7.2)mm范围内从喉返神经的神经干分离,且全部分支都向内,向前或向后发出,而该处靠近甲状腺侧叶的中1/3在这个区域内,喉返神经与甲状腺下动脉固定相互交叉打结而使喉返神经处于危险之中。我们的观察表明,喉返神经的变异不仅仅表现在其位置和分支方面,而且还表现在喉返神经外部形态本身,如喉返神经袢、双喉返神经及非返喉下神经,具体描述见结果,这里不再重复。鉴于喉返神经的位置、分支及形态有诸多变异,我们认为,在颈部相关手术中,不仅要注意对喉返神经主干的保护,而且要注意对其分支的保护以提高手术质量。据本组尸体解剖观察,喉返神经可能为双条,部分喉返神经分支与分支,分支与颈交感神经链之间吻合成袢状,因此在颈部手术区可能出现2条甚至3条神经干,在手术中解剖、显露喉返神经时易造成对双喉返神经、喉返神经袢及非返喉下神经的“漏认”而引起的损伤。3.3　辨认喉返神经的标志

过去甲状腺下动脉一直被作为辨认喉返神经的标志[6],但许多文献[2,6]报道甲状腺下动脉及其分支与喉返神经及其分支的关系并不恒定。总的来说,左喉返神经倾向于在甲状腺下动脉及分支的深面行走,而右喉返神经则多在甲状腺下动脉及分支的前方、后方或分支之间走行。我们观察到的喉返神经与甲状腺下动脉之间的关系除以上的位置关系外,喉返神经还可能在到达甲状腺下动脉水平之前分支,一部分分支从

持。左右侧不同类型的统计见附表。附表　喉返神经与甲状腺下动脉的关系

Tab.1　TherelationsoftheRLNandtheinferiorthy2roidartery

类型TypeA型TypeAB型TypeBC型TypeCD型TypeDE型TypeE左侧Left%(n)

14(7)16(8)56(28)0(0)14(7)

右侧Right%(n)

50(25)14(7)22(11)12(6)2(1)

2.2.2　喉返神经分支与甲状软骨下角的关系　在100侧标本中,94侧的喉返神经入喉前又分为前支和

后支。前支和后支发出部位距甲状软骨下角平面为(16.9±7.6)mm。喉外支则多在甲状软骨下角平面以10.4～70.4mm范围内发出。喉返神经前支和后支入喉处距甲状软骨下角尖端的距离为(7.3±3.2)mm和(7.1±3.3)mm(P>0.05,两侧无显著性差异)。前支与后支可在其前下、后下入喉,前支在前下68侧,后下26侧;后支在前下7侧,后下87侧,多数情况下,甲状腺下动脉的1条小分支(喉支)伴随喉返

神经的前后支入喉(图5)。2.2.3　喉返神经与颈部其它相邻结构的关系　由于喉返神经的变异较多,使其与相邻结构的关系复杂。在本组13侧袢形喉返神经中,其内侧的神经干位于气管食管沟内,而其外侧的神经干贴于颈段食管的表面,居于颈动脉鞘的内侧(图2);在1侧双喉返神经中,内侧支位于气管食管沟内,外侧支位于颈段食管的后外侧,颈动脉鞘的内侧,内、外侧支间并有吻合,其交通支横过颈段食管的表面(图5);在1侧双喉返神经中,一支较粗大的神经干走行在气管食管沟内,另一较细的神经干走行在气管食管沟前方,前者并发出交通支横过食管表面与颈上神经节相联系(图6)。

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甲状腺下动脉前方,另一部分从甲状腺下动脉后方或与其分支相互夹持走行,可见喉返神经与甲状腺下动脉之间并不存在某一恒定的位置关系。而Wang[6]认为,甲状软骨下角是一个比甲状腺下动脉再可靠而有效的定位标志,并指出甲状软骨下角与喉返神经的解剖关系在所有患者中都是恒定的,除非因甲状腺或甲状旁腺病变而移位,应在甲状软骨下角前下方5～12mm处寻找喉返神经。据我们观察,喉返神经在入喉前多分成前、后支,多数的前支和少数的后支从甲状软骨下角尖端的前下方入喉,多数的后支和少数的前支从其后下方入喉,同时多数甲状腺下动脉的小分支伴随喉返神经的前支或后支入喉(图5)。由于动脉与神经的关系密切,在结扎动脉时较难把动脉和神经彻底分开,易造成神经损伤。因此当在甲状软骨下角的前下方寻找喉返神经时,要充分考虑上述位置关系,以免遗漏。3.4　术中是否显露和辨认喉返神经

从1938年Lahey首次提出在甲状腺手术中常规显露喉返神经以降低神经损伤率后,至今仍有争议。屠一强等[8]反对术中显露喉返神经,认为在一般手术中采用这种步骤,在分离显露喉返神经的同时,也增加了神经损伤的机会,应采取保护解剖区域的方法保护喉返神经。而更多的人[2]坚持采用这种方法,认为喉返神经解剖变异较多,保护解剖区的方法不可靠,相反

显露喉返神经能够使其免遭永久性损伤,同时使手术医师能在直视下细心地操作和止血。由于我们观察到了大量喉返神经解剖类型的变异,因而我们强调在颈部手术中应显露和辨认喉返神经。显露喉返神经的长度应根据病变情况而定,对于甲状腺上极良性病变只需暴露甲状腺下极处一段神经,利于术中切除病变组织时估计喉返神经的位置;对于甲状腺恶性肿瘤作甲状腺全切、次全切术或食管癌颈部吻合时,需将喉返神经全解剖,彻底切除肿瘤及周围组织而不损伤喉返神经。只有手术人员充分了解喉返神经的不同类型,才能在手术中减少其损伤。【参考文献】

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等骨性标志作为手术径路的骨性导向,对寻找、辨别舌咽神经等咽旁后间隙内大血管和神经,并保护毗邻结构具有重要意义,有助于手术的顺利进行。因手术视野深而径路狭窄,在分离过程中要仔细结扎小血管,将腮腺及腮腺鞘作为一整体向前上推拉,以免损伤后出现腮腺漏,如肿瘤侵及腮腺,保留腮腺浅部,将肿瘤与腮腺深叶整块切除。进入咽旁间隙后,首先解剖出颈内动、静脉,是防止并发症的关键,小心分离较大较重要的神经,防止面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经及颈交感干损伤,肿瘤切除彻底止血后,可用明胶海绵填塞或将部分胸锁乳突肌转入术腔,消灭死腔,使术腔组织紧密相贴,有利于伤口愈合。