国际医药卫生导报２０１６年第２２卷第２２期ＩＭＨＧＮ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１６，Ｖｏ１．２２ Ｎｏ．２２ 脉搏指示持续心输出量监测在重症休克 病人中的应用及护理分析 王秀莲 ２６６３００胶州市人民医院内二科 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－１２４５．２０１６．２２．０４２ 【摘要】 目的研究分析脉搏指示持续心输出量监测在重症休克病人中的应用及护理。方法选 择在本院重症监护室收治的重症休克患者４０例，将其设成对照、观察两组，各２０例。对照组采用常规 监测及护理，观察组则采用脉搏指示持续心输出量监测联合护理干预，对比两组监测及护理的应用效果。 结果两组患者平均监测时间及住院时间相比较，对照组分别为（１１．４ ５－１．１）ｄ、（１１．４±１．１）ｄ，均较观 察组长【分别为（６．０±１．３）ｄ、（６．１ －１．５６）ｄ】，Ｐ＜０．０５。且观察组的心脏指数为（４－３ －１５．４），平均动 脉压为（７８．１ －１１５．９）ｍｍＨｇ，均优于对照组『分别为（４．１ －０．５８）、（７６．１±８．９）ｍｍＨｇ］，Ｐ＜０．０５。且观 察组患者无并发症发生，除１例死亡，其余均好转出院或转普通病房，Ｐ＜Ｏ．０５。结论效果显著。 对重症患者应用 脉搏指示持续心输出量监测以及相应的护理干预，不仅缩短检测及住院的时间、减少并发症，并且预后 【关键词】 脉搏指示持续心输出量监测；重症休克患者；护理；应用效果 Ｐｕｌｓｅ ｉｎｄｉｃａｔｉｎｇ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｃａｒｄｉａｃ ｏｕｔｐｕｔ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｓｈｏｃｋ ａｎｄ ｉｔｓ ｎｕｒｓｉｎｇ ｃａｒｅ ＷａｎｇＸｉｕｌｉａｎ Ｓｅｃｏｎｄ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆｌｎｔｅｒｎａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＪｉａｏｚｈｏｕ Ｃｆ Ｊｉａｏｚｈｏｕ ２６６３０￣Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅ ｐｕｌｓｅ ｉｎｄｉｃａｔｉｎｇ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｃａｒｄｉａｃ ｏｕｔｐｕｔ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｓｈｏｃｋ ａｎｄ ｉｔｓ ｎｕｒｓｉｎｇ ｃａｒｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ４０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｓｈｏｃｋ ｔｒｅａｔｅｄ ａｔ ｔｈｅ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ ａｔ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｗｅｒｅ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ａｎｄ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ａ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ａｎ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｒｏｕｔｉｎｅｌｙ ｍｏｎｉｔｏｒｅｄ ａｎｄ ｃａｒｅｄ．Ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｗｅｒｅ ｉｎｔｅｒｖｅｎｅｄ ｗｉｔｈ ｎｕｒｓｉｎｇ ｃａｒｅ ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｐｕｌｓｅ ｉｎｄｉｃａｔｉｎｇ ｃａｒｄｉａｃ ｏｕｔｐｕｔｓ ｗｅｒｅ ｍｏｎｉｔｏｒｅｄ．Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅｓｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｔｉｍｅ ａｎｄ ｌｅｎｇｔｈ ｏｆｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔａｙ ｗｅｒｅ（１１．４＋１．１）ｄ ａｎｄ（１１．４４－１．１）ｄ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ｎｄ ａｗｅｒｅ（６．０４－１．３）ｄ ａｎｄ（６．１￣１．６）ｄ ｉｎ ｔｈｅ ｏｂｓｅｖａｔｒｉｏｎ ｇｒｏｕｐ（尸＜０．０５）．Ｔｈｅ ｃａｒｄｉａｃ ｉｎｄｅｘ ａｎｄ ｍｅａｎ ａｒｔｅｒｉａｌ ｐｒｅｓｓｒｅ ｕｗｅｒｅ（４．３４－１．４）ａｎｄ（７８．１－１１．４９）ｍｍＨｇ ｉｎ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｎｄ ａｗｅｒｅ（４．１＋０．８） ａｎｄ（７６．１－４８．９）ｍｍＨｇ ｉｎ ｈｅ ｔｃｏｎｔｒｏｌ ｒｏｕｐ（ｇ尸＜０．０５）．Ｎｏ ｃａｓｅ ｇｏｔ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｈｅ ｔｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｒｏｕｐ，１ｇ ｃａｓｅ ｄｉｅｄ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｓｔ ｄｉｓｃｈａｒｇｅｄ ｏｒ ｗｅｒｅ ｔｒａｎｓｆｅｒｒｅｄ ｔｏ ｎｏｒｍａｌ ｗａｒｄ．Ｐ＜０．０５．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｐｕｌｓｅ ｉｎｄｉｃａｔｉｎｇ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｃａｒｄｉａｃ ｏｕｔｐｕｔ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ａｎｄ ｎｕｒｓｉｎｇ ｃａｒｅ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｓｈｏｃｋ Ｃａｎ ｓｈｏｒｔｅｎ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔａｙ ｎｄ ａｄｅｃｒｅａｓｅ ｈｅ ｔｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｉｓ ｇｏｏｄ ｆｏｒ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｐｕｌｓｅ ｉｎｄｉｃａｔｉｎｇ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｃａｒｄｉａｃ ｏｕｔｐｕｔ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ；Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｓｈｏｃｋ；Ｎｕｒｓｉｎｇ ｃａｒｅ；Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｅｆｆｅｃｔ 脉搏指示持续心输出量（ＰＩＣＣＯ１只需放置中心 避免因补液过快、过多或补液不足导致肺水肿、心 静脉导管及特殊的动脉导管各一根，不仅可精确、 持续监测出心排血指数、心排量、体循环血管阻力、 力衰竭及休克的症状得不到有效的改善。本研究对 ２０１２至２０１４年期间在本院收治的４０例重症休克患 ＣＣＯ监测技术，并行护理干预，现报道 血管外肺水及其指数等变化，而且还能进行心排出 者中应用ＰＩ 量和其指数、直接动脉压、每博量及其指数等的持 如下。续测定ｆｌ】。在重症休克者中应用ＰＩＣＣＯ的技术，不 １资料与方法 仅损伤小、导管放置过程简便，还可通过动态了解 ．１一般资料本组４０例重症患者均来自本院重症 患者各类参数的结果，如患者的心输出量、平均动 １脉压、全舒张未容积指数、肺血管通透性等，从而 监护室，按照人院时间的先后将所有患者均分为对 ３５０１ 国际医药卫生导报２０１６年第２２卷第２２期ＩＭＨＧＮ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１６，Ｖｏ１．２２ Ｎｏ．２２ 照组与观察组，各２０例。对照组：男ｌ１例，女９例， 确连接，并保证各接头的衔接要紧密，注意导管无 年龄３６～７９岁，平均年龄为４５．２岁；观察组：男 打折、被压等情况发生，需保证导管通畅。②在留 １２例、女８例，年龄３８～７７岁，平均年龄为４４．９岁； 置导管期间严格按照无菌操作进行，如使用无菌治 所有患者中心源性休克、失血性休克及感染性休克 疗布将中心静脉导管、三通管包裹，在中心静脉推 者分别有５例、１４例、２１例；另心肺复苏术后、心 注药液及采血的前后均使用乙醇擦拭三通管，之后 搏呼吸骤停、需插管上呼吸机各有４例、５例、６例， 再选用肝素盐水将导管和三通管充分冲洗，最后使 还有部分患者合并肾衰竭、心力衰竭者（各有４例、 ７例）。两组患者的一般资料差异无统计学意义。 １．２监测方法用无菌纱布将其包裹。③中心静脉导管在输入高浓 度溶液后，可能会出现导管阻塞，对此可使用生理 对照组：采用中心静脉和动脉留置 盐水冲管，并在液体输完后使用２５０ ｍｌ的生理盐水 导管，将压力传感器接到太空参数监护仪器上进行 维持输液；而动脉导管则使用含肝素ｌ２．５ Ｕ／ｍｌ的盐 监测。观察组：建立１条中心静脉通道，选择患者 右侧锁骨下静脉穿刺留置３条中心静脉导管，置人 导管后，静脉导管主腔接换能器和温度传感器测压， 并在患者的右股动脉置人ＰＩＣＣＯ专用监测导管，将 导管接到ＰＩＣＣＯ监护仪器上。采用热稀释进行治疗， 使用冰盐水经过上腔静脉一右心房一右心室一肺动 脉一血管外肺水一肺静脉一左心房一左心室一升主 动脉一腹主动脉一股动脉一ＰＩＣＣＯ导管接收端，使 用计算机将整个热稀释过程画出热稀释的曲线，并 对其进行研究分析，以得到基本的参数，最后结合 ＰＩＣＣＯ导管测出的股动脉压力波形得出心排量、体 循环血管阻力、心排血指数、血管外肺水指数及总 舒张末期容量指数等重要参数［２］。 １．３护理方法对照组：本组患者则采取常规护理 模式。观察组：本组患者则实施有针对性护理干预， 具体如下：（１）护理人员应在ＩＣＵ患者人住病房后， 将与该疾病相关的知识告知患者，如病情的程度、 治疗和护理的目的、ＰＩＣＣＯ监测的重要性，并帮助 患者及其家属树立战胜疾病的信心，规定探视的时 间及人员，护理人员可将病人的病情信息反馈给患 者及其家属，并让其家属一起关心、支持患者。（２） 置管前指导患者取去枕平卧位，头偏一侧，护士协 助医师局部麻醉下行右锁骨下静脉穿刺，然后将三 腔静脉导管的主腔连接换能器和温度传感器；进行 右股动脉穿刺，之后连接双腔股动脉热稀释导管， 两腔分别接换能器与接带ＰＩＣＣＯ模板的监护仪。（３） 对于ＰＩＣＣＯ监测的护理，每次定标前，将中心静脉 输液暂停约３０ Ｓ，同时将所有中心静脉通道关闭， 然后将约５℃的１５ ｍｌ冰盐水快速注入到静脉导管主 腔，为时８ Ｓ之内。冰盐水的使用与对照组一样，待 数据显示后可将温度传感器与中心静脉导管主腔连 接处关闭，然后再将所有静脉通道打开。（４）对于导 管的护理需做到以下几点：①ＰＩＣＣＯ监测系统要正 ３５０２ 水辅以加压袋进行持续输注，速度保持在３ ｍｌ／ｈ，且 加压袋的压力在３００ ｍｍＨｇ（１ ｍｍＨｇ＝０．１３３ ｋＰａ） 范围内，并每天更换１次肝素盐水。（５）对于导管相 关血流感染的措施，应加强医护人员的教育、培训， 严格执行规划化、标准化的操作，并做好预防措施； 对于下肢动脉栓塞的情况，护理人员应密切关注患 者四肢的足背动脉搏动、皮温变化等情况，每天行 双下肢腿围的测量，通过观察置管侧下肢是否肿胀、 静脉回流受阻等情况，而在穿刺时须按照规程置管， 尽量一次成功，以防出现血肿，若发现有异常则及 时将导管拔除，然后在无菌操作下留取导管尖端行 细菌培养ｆ３】。（６）在采用热稀释法测量单次心输出量 中，必须严格执行无菌操作，这样可避免污染液体 所带的细菌进人到血管腔，从而预防感染性心内膜 炎发生。（７）拔管前应向患者详细讲解可能会发生的 疼痛及注意事项，使其做好心理准备，以防因不良 的情绪而诱发冠脉痉挛、迷走神经反应性增高；在 其拔管后，应行３０ ｍｉｎ局部压迫止血，之后使用沙 袋和弹力绷带加压包扎，最后卧床休息１ ｄ，以确保 无出血。 １．４指标评定 比较两组患者的监测时间、住院时 间、监测的精确性、并发症、治愈好转以及满意度 等方面。 １．５统计学方法采用ＳＰＳＳ１９．０统计学软件对以上 患者所收集的数据进行分析和处理，计量资料间的 比较用ｆ检验，计数资料的比较采用 检验，Ｐ＜０．０５ 为差异具有统计学意义。 ２结果 ２．１两组患者的平均监测和住院的时间比较观察 组患者平均监测时间及住院时间均优于对照组（Ｐ ＜０．０５），见表１。 ２．２两组患者监ｉ贝０干预后的治疗效果比较两组患 国际医药卫生导报２０１６年第２２卷第２２期ＩＭＨＧＮ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１６，Ｖｏ１．２２ Ｎｏ．２２ 表２对比两组患者监测干预后的治疗效果（ ±ｓ） 者在不同的监测干预后治疗效果相比较，观察组的 护理、预防并发症等方面），从而得到良好的效果， 心脏指数、平均动脉压均优于对照组，Ｐ＜０．０５。 而对照组的常规监测及护理，对患者的心率、血压 见表２。 表１两组患者的监测和住院的时间对比（ ±ｓ，ｄ） 等方面有一定的局限性，导致不能很好的评价心脏 的相关情况，加上护理不到位，使得效果不理想【５】。 ２＿３两组患者并发症、愈后等情况比较观察组患 者均无并发症发生，除了１例死亡，其余均好转出 院或转普通病房（Ｐ＜Ｏ．０５）。见表３。 表３两组患者并发症、愈后等情况 ） ３讨论 ＰＩＣＣＯ监测是一项临床微创血流动力学监测技 术，在危重症的监测中较为常用，对于输液、调整 血管活性药物的用量，ＰＩＣＣＯ就可以直接监测得到， 在开展该监测前应组建一支通过规范化理论及操作 培训的专业护理小组，由工作责任心较强的护士长 带领，使得更快速掌握监测仪的性能、使用的方法、 导管的护理等，同时也要掌握对监测的正常值、异 常值等各种参数。在对休克患者进行监测时，记录 好各项指标，并在补液时对ＰＩＣＣＯ的监测结果、中 心静脉压严密观察，以调整补液量、速度及性质［４Ｊ。 表１显示，两组患者平均监测时间及住院时间相 比较，观察组均优于对照组（Ｐ＜０．０５）。主要是 ＰＩＣＣＯ监测作为一种新型的技术，在监测结果出来 时，可直接对患者进行输液、用药，从而节约了时 间；由表２、表３得知，两组患者在不同的监测干 预后治疗效果相比较，观察组均优于对照组，且观 察组患者均无并发症发生，除了ｌ例死亡，其余均 好转出院或转普通病房（Ｐ＜０．０５）。在ＰＩＣＣＯ监 测的同时实施有针对性的护理（如心理护理、导管 但是在ＰＩＣＣＯ监测中，其各个方面的护理均占据了 显著的优势，如在引进ＰＩＣＣＯ监测技术时首先成立 ＰＩＣＣＯ监测技术护理小组；严密观察病情，置管过 程中严密观察病人的意识及生命体征变化；导管护 理中，保持ＰＩＣＣＯ导管连接正确，保持中心静脉导 管及股动脉导管通畅，严格无菌操作；预防并发症 的护理中，留置导管ＰＩＣＣＯ监测期间可有穿刺点血 肿、导管感染、血栓形成等并发症，在穿刺时应严 格按规程进行置管，保证一次成功，避免血肿发生； 心理护理中，因病人发病急、病情重，病人及家属 对疾病知识缺乏，担心预后，思想负担较重，紧张、 焦虑及恐惧心理较明显。医护人员在病人人住ＩＣＵ 时即对病人及家属进行疾病告知，并说明ＰＩＣＣＯ监 测技术的重要性、有效性和安全性，让病人能安心 配合治疗。 综上所述，对重症休克患者选用ＰＩＣＣＯ监测并 结合有效的护理，取得较好的应用效果，说明其监 测方法及护理对该疾病患者有着十分重要的意义『６］。 参考文献 ［Ｉ】刘海云，戴木森．脉搏指示连续心排出量监测在ＩＣＵ的应用进展［Ｊ１． 创伤与急诊电子杂志，２０１４，３（２）：８—１２． ［２］蒋雅琼，翁卫群，单荣芳．脉搏指示持续心输出量监测在重症患者４８ 例应用中的护理［Ｊ］．中国误诊学杂志，２０１１，１１（２ｏ）：５００８－－５００９． 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