北京市医师多点执业注册申请审核表
姓 名： 医师 资 格 类 别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 已 注 册医疗机构：
填表时间： 年 月 日
北京市卫生计生委监制
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填 表 说 明
1、本表为医师多点执业注册申请审核事项使用。 2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、申请执业类别请选填临床、口腔或公共卫生。 5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。 7、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
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医师姓名 民族 学历 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业类别 专业技术职务任职资格 最近一次医师定期考核时间、机构及结果 已注册执业地点全称 拟增加执业地点全称 性别 年龄 所学系、专业 健康状况 发证机关 发证机关 发证日期 发证日期 照片 执业范围 发证部门 发证日期 医师执业注册日期 执业登记的卫生计生行政部门 医师本人意见 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 拟增加执业地点的医疗机构意见： 类 别： 拟聘用科目： 印 章 法定代表人（负责人）签名： 年 月 日 卫生计生行政部门审批意见： 经办人签名： 印 章 负责人签名： 年 月 日
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附件2
北京市医师取消多点执业注册申请审核表
姓 名： 医师 资 格 类 别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 已 注 册医疗机构：
填表时间： 年 月 日
北京市卫生计生委监制
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填 表 说 明
1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用。 2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写或打印，签名须为手写签名，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
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医师姓名 民族 专业技术职务 任职资格 医师资格证书编码 医师执业证书编码 已注册执业地点全称 拟取消注册执业地点 医师本人意见 性别 年龄 身份证号码 照片 发证机关 发证机关 发证日期 发证日期 医师执业注册日期 执业登记的卫生计生行政部门 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 拟取消注册的医疗机构的意见 印 章 法定代表人（负责人）签名： 日期： 年 月 日 卫生计生行政部门审批意见 经办人签名： 负责人签名： 印 章 日期： 年 月 日
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