车险理赔部工作制度汇编

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车险理赔部工作制度汇编

第一部分车险理赔部组织架构及岗位设置 ................... 1 一、（二级机构）车险理赔管理组织架构..................... 1 二、中心支公司（三级机构）理赔部门组织架构 .............. 1 三、支公司（四级机构）理赔管理架构...................... 2 第二部分车险理赔部部门及岗位工作职责 ................... 5 一、部门职责 ........................................... 5 二、科室及中支理赔部职责 ............................... 5 三、车险理赔各岗位工作职责 ............................. 8 第三部分车险车险理赔序列定岗定编标准 .................. 22 一、车险车险理赔定岗定编方案 .......................... 22 二、中心支公司（支公司）定岗定编方案 ................... 23 三、机构定编情况 ...................................... 25 第四部分理赔权限配置 .................................. 27 一、查勘定损权限设置 .................................. 27 二、核损核价权限设置 .................................. 27 三、医疗核损权限设置 .................................. 27 四、法务追偿岗审批权限设置 ............................ 28 五、核赔权限设置 ...................................... 28

第五部分车险理赔实务操作规程 .......................... 29 第一章机动车辆保险理赔操作规程 ....................... 29 第二章重大赔案处理规范 ............................... 第三章人伤案件调查核损处理规范 ....................... 58 第四章法务追偿岗工作规范 ............................. 82 第五章核赔岗工作规范 ................................. 94 第六部车险理赔相关制度规范 ............................ 97 车险理赔部应聘人员评价管理办法 ........................ 97 车险理赔调查及奖励办法 ............................... 101 车辆保险损余物资与案件追偿管理办法.................... 109 车险打假及减损案件管理暂行办法 ....................... 114 车险理赔诉讼案件管理办法 ............................. 119 车险理赔部未决赔案管理办法 ........................... 135 机动车辆保险特殊案件管理办法 ......................... 139 查勘车辆管理办法 ..................................... 147 车险理赔部印章使用管理规定 ........................... 152 代索赔单位管理办法 ................................... 155 理赔费用管理和使用 ................................... 158 投诉管理实施细则及处罚措施 ........................... 161 车险理赔部例会制度 ................................... 165 第七部分车险理赔考核方案 ............................. 167

车险理赔考核办法（机构） ............................. 167 车险理赔部岗位考核办法 ............................... 175 车险理赔分支机构岗位考核办法 ......................... 188

第一部分车险理赔部组织架构及岗位设置

根据公司运营改革总体要求和部署，为了公司业务发展和管理的需要，结合的实际情况，车险管理部岗位及工作职责设置如下：

一、（二级机构）车险理赔管理组织架构核赔室核赔管理岗理赔部车物理赔室人伤法务室经理综合室品质审核岗核损核价岗大案管理岗医疗核损岗法务追偿岗综合内勤岗二、中心支公司（三级机构）理赔部门组织架构

已未决管理岗中心支公司设立理赔部，负责出险保户的理赔服务工作和理赔条线各岗位的管理工作。中心支公司理赔部架构如下图所示：

中心支理赔管理部经理查勘定损岗资料收集岗理算岗已未决赔案管理岗人伤岗法务岗大案岗 1

三、支公司（四级机构）理赔管理架构

支公司不单独设立理赔管理部门，只设查勘岗。查勘岗编制人数根据支公司分类标准设定。支公司理赔管理组织架构如下图所示：

第一部分车险理赔部组织架构及岗位设置 ................ 1

一、（二级机构）车险理赔管理组织架构......................... 1 二、中心支公司（三级机构）理赔部门组织架构 .................. 1 三、支公司（四级机构）理赔管理架构.......................... 2

第二部分车险理赔部部门及岗位工作职责 ............... 5

一、部门职责 ............................................... 5 二、科室及中支理赔部职责 ................................... 5 三、车险理赔各岗位工作职责 ................................. 8

第三部分车险车险理赔序列定岗定编标准 ............. 22

一、车险车险理赔定岗定编方案 .............................. 22 二、中心支公司（支公司）定岗定编方案 ....................... 23 三、机构定编情况 .......................................... 25

第四部分理赔权限配置 .............................. 27

一、查勘定损权限设置 ...................................... 27 二、核损核价权限设置 ...................................... 27 三、医疗核损权限设置 ...................................... 27 四、法务追偿岗审批权限设置 ................................ 28 五、核赔权限设置 .......................................... 28

第五部分车险理赔实务操作规程 ....................... 29

第一章机动车辆保险理赔操作规程 .......................... 29

第二章重大赔案处理规范 ................................. 第三章人伤案件调查核损处理规范 ........................... 58

（五）人伤协议赔付的规则： .......................... 73

第四章法务追偿岗工作规范 ................................ 82 第五章核赔岗工作规范 .................................... 94

第六部车险理赔相关制度规范 ......................... 97

车险理赔部应聘人员评价管理办法 ............................ 97 车险理赔调查及奖励办法 ................................... 101 车辆保险损余物资与案件追偿管理办法........................ 109 车险打假及减损案件管理暂行办法 ........................... 114 车险理赔诉讼案件管理办法 ................................. 119 车险理赔部未决赔案管理办法 ............................... 135 机动车辆保险特殊案件管理办法 ............................. 139 查勘车辆管理办法 ......................................... 147 车险理赔部印章使用管理规定 ............................... 152 代索赔单位管理办法 ....................................... 155 理赔费用管理和使用 ....................................... 158 投诉管理实施细则及处罚措施 ............................... 161 车险理赔部例会制度 ....................................... 165

第七部分车险理赔考核方案 ......................... 167

车险理赔考核办法（机构） ................................. 167 车险理赔部岗位考核办法 ................................... 175 车险理赔分支机构岗位考核办法 ............................. 188

四级机构 3

查勘岗 4

第二部分车险理赔部部门及岗位工作职责

一、部门职责

在总公司车险理赔管理中心的领导下开展工作，按照授权行使以下职责： 1、在总公司制度框架内，根据本地区的实际情况，实施理赔管理细则。 2、严格执行总、关于理赔管理、风险管控、合规经营的各项规章制度。 3、负责对本机构相关岗位、人员的培训、指导和管理等工作。

4、组织制定本部门的内部管理规章制度以及各个阶段的工作目标、工作计划，并监督各岗位的执行情况，确保本部门工作的有序运行项目标落实。

5、对各机构理赔工作指导和监督、重大案件的审批以及各项理赔的制订。 6、搜集整理理赔业务信息资料，定期和不定期进行业务分析及报表的上报工作。 7、逐步实现授权到人、责任到人的管理模式。组织辖内车险理赔人员的业务培训，不断提高员工的理赔业务技能和素质。

8、负责划分辖内各分支机构的各项理赔工作权限，并对其客户服务、理赔工作进行指导、监督和检查，负责向总公司提出超权限赔案的审批建议。

9、建立理赔制度并组织实施公司统一的理赔实务标准、流程以及理赔质量管理体系，指导、监督、检查所辖分支机构理赔工作的开展。

10、确实并实施理赔权限管理，提出超权限赔案的审批意见，监督所辖机构权限的履行，组织参与重大案件的理赔处理。

11、研究和应用理赔技术手段，减少诈骗案损失，合同有关部门开展追偿工作。 12、按照总公司客户服务发展战略，制定并实施本公司客户服务年度计划，优化客户服务管理策略、制度、措施和标准化服务规范，有效维护客户资源，培养忠诚客户源，提高风险控制能力与客户服务品质。

13、制定并组织实施防灾防损工作规划，监督、检查防灾防损工作的落实。二、科室及中支理赔部职责（一）核赔室工作职责

1、根据总公司授权，负责权限内的赔案审核。对于不合规范的赔案，指导机构进行改正，保证案件流转及时顺畅。

2、依据总公司下发的特殊案件管理办法，负责审核拒赔，零赔付，预付，垫付

等特殊情形案件。

3、负责拒赔奖励的审批，依据总公司及相关管理办法，对于符合奖励的案件进行审批，并登记台账报送相关部门。

4、参与疑难案件会商。

5、参与机构考核。对日常审核赔案中发现的问题进行登记反馈，作为机构考核的依据。

（二）车物理赔室工作职责

1、根据总、车险理赔部年度工作目标和任务，制订本部门各岗位年度计划，并监督各项目的落实。

2、组织制定、优化大案及核损、核价岗管理制度、流程、发展规划、工作计划及工作流程，并负责落实贯彻执行。

3、指导、督促、检查辖区内各分支机构本岗位人员具体工作的开展及完成情况，并向经理提供建议与意见。

4、组织大案岗、核损、核价岗相关培训的开展，包括对机构查勘员进行相关岗位技能培训。

5、负责审核辖内机构上报权限内车险案件的审批，初核超权限案件并按规定上报总公司，监督下属机构对权限的执行和遵守情况。

6、根据案件需要及领导的安排，参与重大赔案的查勘定损等前期工作； 7、负责制订和监督机构损余物资和报废车辆的回收和管理办法；

8、对本部门人员的日常管理及绩效考评，保证各项工作事务高效、有序开展。（三）人伤法务室工作职责

1、组织制定工作规划、工作流程，管理办法等并负责落实贯彻执行； 2、指导、督促、检查辖区内各分支机构及人伤、法务具体工作的开展及完成情况；

3、对本级机构及下属机构人伤岗、法务岗进行培训、指导及考核；

4、对分支机构人伤案件赔付、调解工作的审核及上报，分支机构超权限涉诉案件审批及上报；

5、协助非车险人伤赔案费用的审核；

（四）综合室工作职责

1、负责本部门公文下发及公布。

2、负责查勘车、间接理赔费用的管理和审核。 3、负责部门日常行政事务工作；

4、负责监管机关和上级公司的沟通联络与各类报表的定期上报工作。 5、负责未决赔案的清理督导和推动。

6、负责经营数据的统计、分析，指标的风险管控，及报表的上报工作。 7、负责根据监管部门、总公司要求上报及流转的材料。 8、负责汇总分支机构条线考核数据。

9、负责组织上报保监局及行业协会《公估人》、《查勘人员上岗证》考试，领取、更换相关证件。

10、负责本部门办公用品的申领和发放。

11、根据总公司特殊案件管理规定的要求，负责特殊案件的审核及上报工作。 12、负责投诉案件的处理，对于监管部门、协会及总公司转办的投诉案件，处理完成后，及时向转办部门反馈。

13、负责双代案件的统计及上报。

14、负责电话中心与机构之间的协调工作。 15、负责会议纪要和内部通知的起草工作。（五）中心支公司（三级机构）理赔部职能

在车险、非车险部的领导下开展工作。根据总、相关规定，组织、落实好以下职能：

1、主持中支公司理赔部的全面工作，执行赔工作的各项管理规定。 2、执行和监控各项理赔指标。

3、强化理赔队伍建设，包括理赔人员的日常管理，组织理赔培训及考核。 4、组织协调各理赔岗位完成各项理赔实务工作，进行具体的查勘定损工作。 5、参与本机构承保所发生的疑难案件、重大案件的事务处理。

6、对理赔指标数据的走势实时监控，及时发现数据异常查找原因，并及时向车险理赔部领导汇报。

三、车险理赔各岗位工作职责（一）经理岗直接上级：分管领导

直接下级：核赔管理室室主任、车物理赔室室主任、人伤法务室室主任、综合室室主任

岗位职责：

（1）组织制定本部门的内部管理规章制度以及各个阶段的工作目标、工作计划，并监督各岗位的执行情况，确保本部门工作的有序运行项目标落实；

（2）对各机构理赔工作指导和监督、重大案件的审批以及部分业务操作的职能；（3）逐步实现授权到人、责任到人的管理模式。组织各级车险理赔人员的业务培训，不断提高员工的理赔业务技能和素质；

（4）负责划分辖内各分支机构的各项理赔工作权限，并对其客户服务、理赔工作进行指导、监督和检查，负责向总公司提出超权限赔案的审批建议；

（5）建立理赔制度并组织实施公司统一的理赔实务标准、流程以及理赔质量管理体系，指导、监督、检查所辖分支机构理赔工作的开展；

（6）确实并实施理赔权限管理，提出超权限赔案的审批意见，监督所辖机构权限的履行，组织参与重大案件的理赔处理；

（7）研究和应用理赔技术手段，减少诈骗案损失，合同有关部门开展追偿工作；（8）按照总公司客户服务发展战略，制定并实施本公司客户服务年度计划，优化客户服务管理策略、制度、措施和标准化服务规范，有效维护客户资源，提高风险控制能力与客户服务品质；

（9）制定并组织实施防灾防损工作规划，监督、检查防灾防损工作的落实；（10）负责与监管机关及协会的外联工作；

（11）负责本部门各岗位人员的日常管理和绩效考核，并向人力资源管理部门提出奖惩及任免建议，保证对员工的有效管理和合理激励；

（12）对理赔指标数据的走势实时监控，及时发现数据异常查找原因，及时向总经理室汇报；

（13）定期对经营状况分析和总结，根据数据分析结果，提出管理意见；（14）负责落实总公司对口职能部门及总经理室交办的其他工作任务。

岗位要求：

（1）教育背景：大学本科及以上学历，保险、金融、财经等专业。（2）工作经验：5年以上保险管理工作经验。

（3）专业资格及技能要求：熟练掌握运营管理知识，熟悉业务基本理论知识；熟悉理赔流程知识；熟悉车辆结构、维修以及车险事故鉴定及查勘办法；熟悉金融法律知识；熟悉车险理赔的风险控制知识；熟练操作办公软件，

（4）需具备的能力：战略思维能力、团队领导能力和组织能力、创新能力、分析解决问题能力、沟通能力、团队建设能力。

（二）核赔管理室主任岗直接上级：部门经理岗

直接下级：核赔岗、品质审核岗岗位职责：

（1）协助部门经理做好的核赔管理工作，负责全面落实核赔管理室的工作职责。（2）负责核赔管理室人员的日常管理和考核；

（3）根据案件需要参与重大赔案的查勘定损等前期工作；（4）负责对核赔岗及三级机构理算岗的考核工作；（5）核赔工作分析；

（6）完成上级领导交办的其他工作。岗位要求：

（1）教育背景：大学本科及以上学历，保险、金融、财经等专业。（2）工作经验：5年以上保险管理工作经验。

（3）专业资格及技能要求：熟练掌握运营管理知识，熟悉业务基本理论知识；熟悉理赔流程知识；熟悉车辆结构、维修以及车险事故鉴定及查勘办法；熟悉金融法律知识；熟悉车险理赔的风险控制知识。

（4）需具备的能力：战略思维能力、团队领导能力和组织能力、创新能力、分析解决问题能力、沟通能力、团队建设能力。

（三）车物理赔室主任岗直接上级：部门经理岗

直接下级：核损核价岗、重案管理岗岗位职责：

（1）根据车险理赔部年度工作目标和任务，制订本部门各岗位年度计划，并监督各项目的落实。

（2）组织制定、优化大案及核损、核价岗管理制度、流程、发展规划、工作计划及工作流程，并负责落实贯彻执行。

（3）指导、督促、检查辖区内各分支机构本岗位人员具体工作的开展及完成情况，并向经理提供建议与意见。

（4）组织大案岗、核损、核价岗相关培训的开展，包括对机构查勘员进行相关岗位技能培训。

（5）负责审核辖内机构上报权限内车险案件的审批，初核超权限案件并按规定上报总公司，监督下属机构对权限的执行和遵守情况。

（6）根据案件需要及领导的安排，参与重大赔案的查勘定损等前期工作；（7）负责制订和监督机构损余物资和报废车辆的回收和管理办法；

（8）对本部门人员的日常管理及绩效考评，保证各项工作事务高效、有序开展。（9）完成上级领导交办的其他工作。岗位要求：

（1）教育背景：大学本科及以上学历，保险、金融、财经等专业。（2）工作经验：5年以上保险管理工作经验。

（3）专业资格及技能要求：熟练掌握运营管理知识，熟悉业务基本理论知识；具有一定的侦查能力；熟悉理赔流程知识；熟悉车辆结构、维修以及车险事故鉴定及查勘办法。

（4）需具备的能力：战略思维能力、团队领导能力和组织能力、创新能力、分析解决问题能力、沟通能力、团队建设能力。

（四）人伤法务室主任岗直接上级：部门经理岗

直接下级：医疗核损岗、法务诉讼岗岗位职责：

（1）负责全面落实人伤法务室的工作职责；

（2）负责制订人伤审核和诉讼案件处理的相关和流程规定，并监督执行；（3）负责人伤法务室人员的日常管理和考核；

（4）根据案件需要及领导的安排，参与重大赔案的查勘定损等前期工作；（5）部门工作分析；

（6）负责处理本部门职责范围内的其他事务，完成上级领导交办的其他工作。岗位要求：

（1）教育背景：大学本科及以上学历，医学（包括临床医学、医疗保险、中医学等）、法医学等专业

（2）工作经验：5年以上保险医疗理赔工作经验。

（3）专业资格及技能要求：掌握保险相关法律法规、医学知识和理赔管理知识。（4）需具备的能力：战略思维能力、团队领导能力和组织能力、创新能力、分析解决问题能力、沟通能力、团队建设能力。

（五）综合室主任岗直接上级：部门经理岗

直接下级：综合内勤岗、统计未决案件管理岗岗位职责：

（1）负责全面落实综合室的工作职责；（2）负责本部门文件的流转审核；

（3）负责协调本部门和总公司、各部门之间、本部门内各岗位的工作关系；（4）负责负责投诉案件的处理，对于监管部门、协会及总公司转办的投诉案件，处理完成后，及时向转办部门反馈。

（5）负责特殊案件的审核及上报工作。（6）负责双代案件的统计及上报。

（7）负责电话中心与机构间的协调工作，及时维护系统信息。（8）负责完成领导交办的其他工作。岗位要求：

（1）教育背景：大学本科及以上学历，保险、金融、财经等专业。

（2）工作经验：5年以上保险工作经验。

（3）专业资格及技能要求：熟悉保险基础知识，掌握理赔相关知识、了解金融法律知识、能够熟练操作办公软件。

（4）需具备的能力：具有战略思维能力、亲和力、团队领导能力和组织能力、创新能力、分析解决问题能力、沟通能力。

（六）核赔管理岗直接上级：核赔室室主任岗位职责：

各级核赔人员负责权限内赔案的审核工作。赔案审核的职责包括事故责任审核、损失范围审核和理算方法及金额审核。

1、事故责任的审核：

（1）根据报案登记内容核实案件材料及后期处理是否与前期报案有出入、前期查勘是否落实，前期查勘的现场照片及查勘人员取得证据与最终形成的查勘报告是否吻合，查勘情况和被保险人提供的有关责任认定证明材料是否吻合，审定发生的损失是否属于保险条款列明的责任范围。

（2）审核被保险人提供的索赔单证否真实可靠、齐全、有效。

（3）审核事故发生时间、地点是否在保险有效期限内约定行使行驶区内。（4）造成事故的原因是否属于第三方责任。 2、损失范围的审核：

（1）根据查勘情况审核损失财物和人员伤亡是否属于保险赔偿范围。（2）根据现有查勘及损失照片结合相关证据能否清楚反应事故真实性并准确反应出损失情况。

（3）根据定损情况审核定损项目、定损金额是否准确合理；对施救费用进行审核，根据必要、合理的原则，在条款规定的范围内核定施救费用；对第三者财产及人员损失费用进行审核，根据被保险人所提供的单证、相关部门证明材料审定合理费用，剔除不合理费用是否准确。

（4）审核损余物资是否按照物尽其用和折归被保险人的原则并符合相关规定合理处理。

3、理算方法及金额的审核：

（1）根据条款规定的赔偿处理方式，审核相应的计算公式是否准确适用。赔偿比例及免赔率计算是否准确。

（2）审核计算金额是否准确。岗位要求：

（1）教育背景：大学本科及以上学历，保险、金融、财经等专业。（2）工作经验：5年以上保险工作经验。

（3）专业资格及技能要求：了解金融法律知识；熟悉车险核赔和风险控制知识；熟悉监管部门的要求，熟练操作办公软件

（4）需具备的能力：良好的沟通协调能力、具备一定的数据分析能力、具备分析和解决问题的能力、具备良好的执行力。

（七）品质审核岗直接上级：核赔室室主任岗位职责：

（1）对重大车物维修竣工时的复勘工作，核对定损方案及价格的准确性；（2）对案件的抽查，实施理赔环节的事中监督、事后稽核，防范违规、违纪事件的发生；

（3）调查指导机构完成大案预报，并对上报的及时性进行考核；（4）参与车险品质管控体系建设，推动理赔工作标准化、规范化建设；（5）参与对车辆理赔人员考核、评测；（6）完成上级领导交办的其他工作。岗位要求：

（1）教育背景：大学本科及以上学历，保险、金融、财经等专业。（2）工作经验：5年以上保险工作经验。

（3）专业资格及技能要求：了解金融法律知识；熟悉车险核赔和风险控制知识；熟悉监管部门的要求，熟练操作办公软件

（4）需具备的能力：良好的沟通协调能力、具备一定的数据分析能力、具备分析和解决问题的能力、具备良好的执行力。

（八）核损核价岗

直接上级：车物理赔室室主任岗位职责：

（1）负责辖区内分支机构上报权限内机动车标的或相关物资损失的核损审批；初审超权限案件，并上报总公司；

（2）审核损失原因是否属于保险责任，损失是否为本次保险事故所致;审核赔案是否存在人为扩大损失或骗赔嫌疑等道德风险;审核受损标的物是否达到全损或推定全损的程度，实际价值的确定是否准确、合理；审核受损部件项目换、修适用是否合理，价格确定是否合理；

（3）建立健全核损工作台帐，作好相关赔案材料的转交接登记；（4）负责对下属机构进行不定期非现场核损业务检查；（5）负责损余物资的处理；

（6）根据案件需要及领导的安排，参与重大赔案的查勘定损等前期工作。（7）完成上级领导交办的其他工作。岗位要求：

（1）教育背景：大学本科及以上学历，保险、金融、财经等专业。（2）工作经验：3年以上保险理赔工作经验。

（3）专业资格及技能要求：熟悉机动车构造，具有丰富的保险理论知识，精通核损核价各环节流程及系统操作，贯彻执行公司和监管部门的规章制度。

（4）需具备的能力：具备良好的沟通协调能力，数据分析能力，分析和解决问题的能力及良好的执行力。

（九）重案管理岗

直接上级：车物理赔室室主任岗位职责：

（1）负责重大案件及超权限案件的查勘、调查、定损、复勘工作；（2）负责重大赔案的及时上报；

（3）负责指导机构完成大案预报，并对上报的及时性进行考核；（4）负责重大赔案的跟踪落实、调查及证据收集；

（5）制订重大赔案管理办法，指导查勘人员提高查勘技能；（6）完成上级领导交办的其他工作。岗位要求：

（1）教育背景：大学本科及以上学历，保险、金融、财经等专业。（2）工作经验：3年以上保险工作经验。

（3）专业资格及技能要求：熟悉机动车构造、维修原理以及事故鉴定及查勘办法，具有丰富的保险理论知识，精通理赔各环节流程及系统操作；熟练办公软件的操作；

（4）需具备的能力：具备良好的沟通协调能力、良好的组织管理能力。（十）医疗核损岗

直接上级：人伤法务室主任岗岗位职责：

（1）负责人伤案件的核损工作，并出具核损报告，建立医疗核损工作台帐登记；作好相关赔案材料的转交接登记；

（2）负责指导分支机构人伤岗开展人伤调查跟踪，协助机构重大、疑难人伤案件的调查、跟踪；

（3）负责机构人伤岗的管理、培训与业务考核；

（4）负责人伤案件相关咨询，协助中支人伤案件调解，参与人伤诉讼案件处理；（5）负责人伤案件的统计分析，并提出相关意见和建议；

（6）收集当地同业、司法部门、交警部门处理人伤、诉讼案件赔偿标准、操作习惯；负责协助机构对当地交警部门、伤残评定机构、律师事务所、医院、等部门的沟通协调及关系维护。

（7）协助非车险涉及人伤案件相关费用的审核；（8）完成上级领导交办的其他工作。岗位要求：

（1）教育背景：大学本科及以上学历，医学（包括临床医学、医疗保险、中医学等）、法医学等专业

（2）工作经验：3年以上保险行业医疗理赔工作经验或临床医疗工作经验

（3）专业资格及技能要求：掌握保险业专业知识，具有医学基本技能，熟悉社会医疗保险制度、当地标准以及相关法律法规；

（4）需具备的能力：具备良好的沟通协调能力、较强的风险管理、判断和分析能力，具备良好的执行力。

（十一）法务追偿岗

直接上级：人伤法务室主任岗岗位职责：

（1）审核中支公司法务人员的任职资格以及外聘律师事务所与律师的聘请资格；

（2）审核超中支公司权限的诉讼案件

（3）负责本公司诉讼案件管理、指导、考核与法务人员的培训工作；（4）负责本公司理赔法律相关问题的咨询工作；

（5）根据需要，办理其他委托的异地诉讼案件，协调、指定中支公司处理本机

构或其他分支机构异地诉讼案件；

（6）收集汇总法律动态及典型诉讼案例的相关材料；（7）制定诉讼案件管理相关制度、办法；

（8）诉讼案件的统计、分析及提供法律风险预警工作；

岗位要求

（1）教育背景：法律专业本科及以上学历，

（2）工作经验：具备连续3年以上保险、法务工作经验；

（3）专业资格及技能要求：通过律师资格考试或者国家统一司法考试，或者有其他经历足以证明其具备良好法律专业能力；

（4）需具备的能力：具备良好的岗位工作技能与水平，

良好的沟通协调能力、较强的风险管理、判断和分析能力，具备良好的执行力。（十二）综合内勤岗直接上级：综合室主任岗岗位职责：

（1）负责本部门资料及各类文件的整理归档，保证资料、文件的完整无缺；（2）负责本部门收发文、会议记要的管理，确保文件的及时上传下达；（3）负责业务档案的管理及对中心支公司业务档案管理的指导与检查；（4）负责协调本部门和公司各部门之间、本部门内各岗位之间的业务、工作关系；

（5）负责部门日常行政事务，包括办公用品的申领发放、固定资产等办公设备的管理；

（6）负责查勘车的管理与使用；（7）负责间接理赔费用的申请；

（8）负责协助公司人力资源部车险序列专业人员的考核；

（9）负责监控业务发展计划及经营指标的达成情况；负责业务的运营分析；为业务分析与预测提供准确、完整的数据基础.

（10）负责建立理赔业务数据库和客户风险档案，加强对业务管理部门和财务部门的信息支持与服务，定期提供重点客户、黑灰名单客户等方面的赔付情况，定期提供未决赔案信息；

（11）负责与监管机关平台的数据核对与补传工作；

（12）负责未决赔案有关工作，负责建立业务数据管理体系，定期向业务管理部、财务部提供有关未决赔案信息；

（13）负责全辖理赔指标的监控，未决赔案的清理考核办法的实施；（14）负责每月车险理赔类各项报表的报送工作；（15）完成上级领导交办的其他工作。岗位要求：

（1）大学本科以上学历，保险、汽车、金融、财经专业（2）两年以上车险工作经验

（3）专业资格及技能要求：熟悉车险基础理论知识，了解金融法律知识；能够熟练操作办公软件。

（4）需具备的能力：良好的沟通协调能力、具备一定的数据分析能力、具备良好的执行力。

（十三）中心支公司人伤岗岗位职责：

（1）负责人伤案件查勘调查跟踪；对发生伤残、死亡的受害人家庭情况进行调查了解；负责对人伤案件单证资料的真实关联性进行调查取证；人伤调解案件的全程跟踪处理；负责人伤案件相关咨询及投诉处理。

（2）负责涉及人身伤亡赔案的定损工作，对相关医疗费用进行审核,准确剔除不合理的费用。

（3）参与涉及人伤诉讼案件的处理。

（4）负责系统内人伤跟踪信息录入、修正、影像资料上传，准确及时完成《机动车辆保险人身损害查勘报告》，并填写人伤案件跟踪统计表。

（5）根据费用的审核及跟踪情况，对当地医疗机构费用标准状况、医生的道德风险情况作出评价和总结，并提出相关意见和建议。

（6）收集当地同业、司法部门、交警部门处理人伤、诉讼案件赔偿标准、操作习惯。

（7）负责与当地交警部门、伤残评定机构、律师事务所、医院、等部门的沟通协调及关系维护。

（8）负责非车险人伤案件的处理。岗位要求

（1）教育背景：大学本科及以上学历，医学（包括临床医学、医疗保险、中医学等）、法医学等专业。

（2）工作经验：1年以上保险行业医疗理赔工作经验或临床医疗工作经验。（3）专业资格及技能要求：掌握保险业专业知识，具有医学基本技能，熟悉社会医疗保险制度、当地标准以及相关法律法规。

（4）需具备的能力：具备良好的沟通协调能力、较强的风险管理、判断和分析能力，具备良好的执行力。

（十四）中支法务岗岗位职责：

（1）具体处理本中支公司权限范围内的诉讼案件。

（2）办理其他机构委托的异地或上级公司指定的诉讼案件。

（3）负责本中支公司诉讼案件的统计、分析及提供法律风险预警工作。（4）收集汇总本辖区地方法规、指导性文件及典型诉讼案例的相关材料。（5）根据需要配合查勘定损、人伤调查人员进行案件诉前证据收集工作。（6）负责本中支公司已结诉讼案件档案材料整理、移交工作。（7）负责本中支公司理赔法律相关问题的咨询工作。岗位要求：

（1）教育背景：法律专业本科及以上学历。（2）工作经验：1年以上保险、法务工作经验。

（3）专业资格及技能要求：通过律师资格考试或者国家统一司法考试，或者有其他经历足以证明其具备良好法律专业能力。

（4）需具备的能力：具备良好的岗位工作技能与水平，良好的沟通协调能力、较强的风险管理、判断和分析能力，具备良好的执行力。

（十五）查勘定损岗岗位职责

车险查勘岗位职责

（1）保养好查勘车、照相机等查勘设备，始终保持所有查勘设备处于良好的待命状态。

（2）严格管理好自己的系统工号，严禁给别人使用。

（3）接受电话中心派工，5分钟内与客户联系，告知现场处理注意事项及到达现场的时间。

（4）进行现场查勘，完成查勘报告。

（5）按查勘流程处理完代勘案件后，24小时内上传资料并将代勘信息反馈给承保单位。

（6）告知客户索赔须知，现场收集索赔资料。

（7）在规定时效内上传查勘资料，车险理赔系统录入结束后，将纸质查勘资料交给理赔未决岗。

（8）与客户进行沟通，反馈客户意见。

（9）异常案件及时反馈，预防不良影响事件发生。

（10）根据考核结果，改进理赔各项工作和指标。

（11）对本人的未决案件负责跟进，及时协调，保证案件处理无停滞。（12）接受公司安排的各类培训，结合工作实际，提高个人的专业技能。（13）发生重大、疑难赔案第一时间内报告客服部重案负责人，对于需要协助查勘的案件，向上级部门提请查勘支援。

（14）做好每日的查勘日志，详细记录每个案件的查勘情况，并及时进行跟进。岗位要求

（1）教育背景：专科及以上学历。（2）工作经验：2年以上保险工作经验。

（3）专业资格及技能要求：熟悉车险基础理论知识，掌握保险理论知识，车辆维修流程。

（4）需具备的能力：良好的沟通协调能力、具备良好的执行力。（十六）理算岗工作职责：

（1）案件资料审核汇总：审核单证是否齐全、完整、真实合法。

车物损案件资料由查勘人员进行收集；人伤及涉诉案件由人伤法务人员进行收集；

既含车物损，也含人伤的案件由上述岗位共同一次性收集齐全。

单证齐全的及时理算完毕提交核赔；单证不齐全的退回相关岗位进行收集。（2）系统理算；理算时根据案件事实确定适用保险条款，从而确定赔偿项目及赔偿标准，并将损失金额、残值、责任免赔额（率）、约定免赔额（率）分项列示。

（3）正确维护收款人信息，需拆分赔款的正确拆分赔款。财务退票案件及时收集正确信息进行支付。

（4）核赔退回理算案件查明原因，并及时告知至相关责任人，督促整改。（5）直接理赔费用(如公估费，兼职查勘费，差旅费，鉴定费，诉讼费等)的列支。符合直接理赔费用规定的费用在赔案中进行列支，保证票据真实合法，费用金额正确。

岗位要求：

（1）教育背景：专科及以上学历。

（2）工作经验：2年以上保险工作经验。

（3）需具备的能力：精通理算规则，熟悉保险法、道交法、侵权法等相关法律法规；具备良好的岗位工作技能与水平。

第三部分车险车险理赔序列定岗定编标准

一、车险车险理赔定岗定编方案（一）岗位配置标

岗位名称

编制数量（人） 1 说明保费规模超过3亿元，增加配置经理室成员经理室成员（经理/副经理/经理助理）室主任 0 2 1 1 2 1 1 2 部门经理兼需增加需新增1人核赔室核赔岗品质审核岗室主任分公司车物理赔室核损核价岗大案管理岗室主任人伤法务室医疗核损岗法务追偿刚室主任综合内勤岗已未决管理岗 1 1 1 综合室 1 16 表格 1

合计（二）车险理赔部定编情况

车险理赔部设部门负责人1人及4个职能管理室：

1、设立综合室（暂定编4人）：负责人1人，主要负责二次调度、未决赔案管理、查勘车辆管理、理赔指标统计分析上报、双代管理等。本次定编后调整岗位1人，根

据总公司计划3-4月份电话中心统一接报案调度，最终定编为2人。

2、人伤法务室（定编4人）：负责人1人，主要负责人伤查勘核损、诉讼案件的处理及对分支机构人伤法务工作的指导。拟增加人伤核损1人。

3、车物理赔室（暂定编4人）：负责人1人，主要负责核损核价、大案查勘等工作。。

4、车险核赔室（定编3人）：负责人由部门经理兼任，主要负责全辖所有车险案件的核赔工作。核赔室定编为3人。

目前车险理赔部现有理赔管理人员19人，拟调减5人，新增2人（人伤管理、品质审核），暂时定编16人，预计4月份调度权利上收编制变为15人。

二、中心支公司（支公司）定岗定编方案（一）中心支公司理赔部管理人员配置标准：

中心支公（年车险保费（年车险保费（年车险保费（年车险保费司分类 4000-6000万3000—4000万2000—3000万2000万以下）元）元）元）岗位名称编制数量（人）编制数量（人）编制数量（人）编制数量（人）理赔负责人收集、理算岗人伤调查岗法务追偿岗已未决管理岗大案管理岗合计 1 2 1 1 理算兼任 1 6 表格 2

1 1 1 1 1 查勘岗兼任 5 1 1 1 人伤兼任 1 负责人兼 4 1 1 1 人伤兼任理算兼任负责人兼 3 备注：当年新开业机构按最低标准配置理赔负责人和综合内勤（单证收集、理算已未决管理等）2人；机构年保费规模达到6000万元以上，每增加2000万元增加1名理赔管理人员。

（二）中心支公司本部查勘员配置标准

支公司分类岗位名称

（年保费（年保费（年保费2600万元以1500-2600万800-1500万上）元）元）（年保费800万元以下）编制数量（人）编制数量（人）编制数量（人）编制数量（人） 23

理赔查勘岗 3专 2专职表格 3

1专职1兼职 1专职备注：年保费为不含配置查勘人员的四级机构保费的三级机构年保费规模，与中心支公司驻地同一城区的四级机构不单独配置查勘人员；年保费规模3000万元以上，每增加1000万元增加1名查勘人员。

（三）支公司（四级机构）查勘人员配置标准

支公司分类岗位名称理赔查勘岗（年保费（年保费（年保1500万元以800—1500万费500-800万上）元）元）（年保费500万元以下）编制数量（人）编制数量（人）编制数量（人）编制数量（人） 2专 1专1兼职表格 4

1专 1兼职备注：支公司（四级机构）是指城区与地市城区分开的相对的县区机构，地市城区内的支公司不在此列；年保费2000万元以上，每增加1000万元保费增加1名专职查勘人员。

（四）对分支机构理赔定岗定编的说明和要求

1、要求各分支机构按照上述配置标准核对本机构理赔人员配备是否符合配置标准，根据规范要求进行调整和招聘。

2、选聘新的理赔人员必须报省公司，面试通过申请开通工号后上岗工作，车险查勘定损人员必须持证上岗。

3、专职查勘员由统一配备查勘车辆，兼职查勘员可以使用自己车辆。 4、查勘车辆的使用费用按规定要求由核定支付，兼职查勘员使用公司查勘车辆的公司按每案30元支付查勘费用补贴，公司未配备查勘车辆的每案按60元支付查勘费用。

5、兼职查勘定损人员的查勘定损权限为5000元以下，专职查勘定损权限为1万元以下，中支大案查勘定损员的权限为2万元以下。

6、对于设立机构的地市发生的案件必须由自有查勘定损人员自行处理，不得委托其他人和中介机构处理，特殊情况需上报同意方可转委托处理。

三、机构定编情况

1、聊城中支2014年保费计划4800万元，总定编方案13人，其中理赔管理为6人、本部查勘员为3人，四级机构查勘员定编为4人。

其中本部理赔管理定编人员6人，本部保费计划为2800万元区间聊城中支理赔部本部少1名大案岗；本部保费计划为2600万元以上区间，查勘员定编为3人，多1名兼职查勘员，人员岗位需要调整；四级机构查勘员定编为4名专职，配置符合标准。

2、临沂中支2014年保费计划为5000万元，总定编方案为14人，其中理赔管理编为6人，本部查勘员为2人，四级机构查勘员定编为6人。本部理赔管理定编人员6人，符合编制要求；本部保费计划为2400万元定编为查勘员2人，目前有6人，需要调整；四级机构查勘员定编为（6人）专职4人、兼职2人，共少4名专职查勘员。

3、烟台中支2014年保费计划为5300万元，总定编方案为13人，其中理赔管理编为6人，本部查勘员为3人，四级机构查勘员定编为4人超编5人。本部理赔管理定编人员6人，现为5人缺法务1人；本部保费计划为2850万元定编为查勘员3人，目前有7人，超编4人需要调整；四级机构查勘员定编为（5人）专职3人、兼职2人，符合编制要求。

4、济宁中支2014年保费计划为1600万元，总定编方案为5人，其中本部理赔管理定编人员3人，本部查勘员为2人。

本部理赔管理定编人员3人，现为2人缺人伤岗1人；本部查勘员定编为（2人）专职查勘员2人，目前有2人，专职查勘员1人、兼职查勘员1人，超编兼职查勘员1人需要调整；

5、淄博中支2014年保费目标3800万元，总定编方案为11人，其中本部理赔管理定编5人，本部查勘员定编2人，四级机构查勘员定编为4人。

本部保费计划为1900万元，本部理赔管理定编5人，现为4人缺人伤岗1人，本部查勘员定编（2人）专职查勘员，现4人超编2人。四级机构查勘员定编为4人现为2人，缺编（2人），1专职查勘员1兼职查勘员，需要调整。

6、泰安中支2014年保费目标4300万元，总定编方案为11人，本部理赔管理定编6人，本部查勘员定编3人，四级机构查勘员定编2人。

本部保费目标3300万元，本部理赔管理定编6人现为3人，缺编（3人），缺少

已未决管理岗1名、缺法务岗1名、缺专职大案管理岗1名，（另缺专职人伤岗1名，多兼职人伤岗1名，）需要调整配置。本部查勘员定编3人现为4人，超编（1人），需调整岗位。四级机构定编2人现为2人，四级机构查勘员配置符合标准。

7、威海中支2014年保费目标3200万元，总定编方案为9人，本部理赔管理定编5人，本部查勘员定编2人，四级机构查勘员定编2人。

机构理赔部本部保费目标2000万元，本部理赔部管理定编5人现为3人，缺已未决管理岗1名、缺法务岗1名，（另需设置查勘员兼职大案管理岗1名，）需要调整配置。本部查勘员定编2人现为3人，超编（1人）。四级机构查勘员定编2人，专职查勘员2人，现缺编（1人）专职查勘员、超编（1人）兼职查勘员，需调整岗位。

8、滨州中支2014年保费目标3000万元，总定编方案为7人，本部理赔管理人员定编4人，本部查勘员定编3人。

机构理赔部本部保费目标3000万元，理赔管理人员定编4人现为2人，缺编（2人），缺人伤岗1人，缺已未决管理岗1人。本部查勘员定编3人专职现4人，超编（2人）兼职查勘员，需调整岗位。

9、济南中支2014年保费目标3500万元，总定编方案9人，本部理赔管理人员定编5人，本部查勘员定编2人，四级机构查勘定编2人。

机构本部保费目标1800万元，本部理赔管理人员定编5人现为3人，缺编（2人），缺已未决管理岗1人、缺法务岗1人，需要调整配置。本部查勘员定编2人现为3人，缺编（1人），超编（2人）兼职查勘员，需调整岗位。四级机构查勘员定编2人现无人，缺编（2人），需要调整。

10、菏泽中支2014年保费目标1500万元，总定编方案4人，本部理赔管理人员定编2人现2人，符合编制要求。查勘员定编2人现1人，缺编（1人）兼职查勘员，需要调整；

11、日照中支2014年保费目标1500万元，总定编方案4人，本部理赔管理人员定编2人现2人，符合编制要求。查勘员定编2人现1人，缺编（1人）兼职查勘员，需要调整。

第四部分理赔权限配置

根据总公司车险理赔中心的授权，车险理赔部，各岗位权限配置标准如下：一、查勘定损权限设置级别兼职查勘员专职查勘员分支机构大案岗大案岗车物理赔室主任所在部门分支机构分支机构分支机构岗位查勘定损查勘定损机构大案岗大案岗主任查勘定损权限预估车辆以及财产损失金额5000元以内（及人伤案件的现场查勘与调查），以及授权案件的处理。预估车辆以及财产损失金额8000元以内（及人伤案件的现场查勘与调查），以及授权案件的处理。预估车辆以及财产损失金额15000元以内，以及授权案件的处理。预估车辆以及财产损失金额3万元以内以及授权案件的处理。预估车辆以及财产损失金额3万元以上及授权案件的处理，对于预估损失5万元以上案件报理赔部经理。表格 5

二、核损核价权限设置级别一级二级三级单件金额所在部门岗位核损核价核损核价核损核价核价审核权限车辆以及财产损失定损金额1万元以内。财产损失定损金额1-2万（不含2万）。车辆定损金额1-4万元（不含4万元），财产2-4万元（不含4万元）。车辆定损单件金额超5千元任务。表格 6

三、医疗核损权限设置权限一级二级三级级别岗位医疗核损岗医疗核损岗人伤法务室主任表格 7

核损金额小于1万元大于等于1万，小于3万元大于等于3万元，小于5万元 27

四、法务追偿岗审批权限设置

级别权限金额案件诉求金额1万元支公司以下（含10000元）案件诉求金额1万元 -2万元（含2万元）法务室主任案件诉求金额2万-5 万元（含5万元）案件诉求金额5万元级别 -10万元（含10万元）主任→车险理赔部经理案件金额10万元-20 中支公司诉讼岗→中支公司理赔经理岗→法务岗→人伤法务室主任，邮件抄送车险理赔经理中支公司诉讼岗→中支公司理赔经理岗→法务岗→人伤法务室中支公司诉讼岗→中支公司理赔经理岗→法务岗→人伤法务室中支公司诉讼岗→中支公司理赔经理岗→法务岗，邮件抄送人伤中支公司诉讼岗处理，邮件抄送中支公司理赔经理岗审批流程万元（含20万元），主任→车险理赔部经理→分管总案件诉求金额20万总公司元以上按流程上报总公司表格 8

五、核赔权限设置

级别一级二级三级五级及以上所在部门总公司岗位审核权限核赔赔款金额0-1万元；出险次数三次以下；起保，止保日期核赔赔款金额1-3万元；出险次数五次以下；起保，止保日期核赔赔款金额3-5万元；垫付案件的审批核赔负责超五万元案件的审批；零赔付案件，拒赔案件，预付表格 9

第五部分车险理赔实务操作规程

第一章机动车辆保险理赔操作规程

为了规范车险理赔的操作，有效控制理赔风险，降低赔付、提升服务水平，树立良好的理赔形象，制定本理赔操作规定及流程。

机动车辆保险赔案处理流程图：

一、接报案接受报案

总部电话中心接到客户报案后，通过UC将出险报案号传送至调度岗。调度岗应立即登陆系统查询客户的交强险保单号、商业险保单号、被保险人姓名、车牌号码、事故发生时间、事故原因、事故经过、受损情况（标的或三者损失）、驾驶员姓名、报案人姓名、联系电话（最好也留下常住地固定电话）等其它与案件相关的信息。二、调度派工

根据系统记录的客户报案信息，确定单方事故还是双方事故，根据查询交强险、商业险信息的结果开始调度派工；查勘员接到查勘调度指令后3分钟内主动与报案人电话联系，约定查勘相关事宜。

1、承保车辆在承保中支辖区内出险：

接案调度委托查勘现场查勘估损立案双代管理疑难处理定损核损诉讼处理赔款预付赔款理算赔案注销拒赔核赔操作损余处理结案归档代位追偿

接案后及时电话调度出险当地机构的查勘员，并把系统内查勘任务调度至查勘员工号。

2、承保车辆在省内有机构的地区出险：

在我们公司有机构的地区出险，直接调度出险当地中支的查勘员，并把查勘任务调入该查勘员系统；同时，通知承保公司的专职跟踪人员。

3、承保车辆在省内没有机构的地区、或者省外出险：

将查勘任务调度到承保机构双代管理人员的系统工号内；同时电话通知承保机构双代管理人员，由双代管理人员进一步联系处理。接报案中心与承保机构双代管理人员共同做好委托事宜并做好登记。三、查勘现场查勘流程

1、查勘前准备。检查移动查勘设备，相机，卷尺，查勘资料等是否齐全。检查车辆状况是否良好。如查勘现场危险，应采取必要的防护措施配备必要的防护用具，确保人身安全。

2、移动查勘设备或数码相机像素调整为480×0。必须设定当日时间，必须人车合影（驾驶员，查勘员）。系统内定损意见内标注查勘员联系电话。

3、查勘定损人员在接到调度任务后，并在3分钟内与报案人进行联系。无论单方事故还是双方事故、也不论是否报警，应尽快赶赴事故现场，市区内25分钟到到现场，县区30分钟内到达，不得延误时间。如因特殊原因不能按时到达现场，应告知客户达到现场的预计时间并指导客户处理事故现场，争取减少客户抱怨，随时与客户保持联系。

4、现场查勘：

（1）查勘员到达现场后，首先给予客户适当的安抚，递交理赔服务卡，理赔服务卡上要注明自己的姓名，联系方式，公司地址。核对标的车的车架号、车牌号等信息，确认是否为保险标的并拍照。然后进行现场查勘，拍摄现场照片，再对驾驶员的证件(三证一卡：驾驶证、行驶证、身份证、以及储蓄类的卡折)的正反面进行核对并拍照，营运车辆的上岗证也要拍照。发现事故现场存有疑点或驾驶员等存有疑点，要在现场做好笔录，并让当事人签字确认。对于事故原因、经过、责任不明确的事故，要求客户报警处理。

（2）要在现场填写查勘报告和索赔申请书，查勘报告和索赔申请书的重要项目应全部填写，系统录入完整规范。包括：出险车辆信息、驾驶员信息、事故成因、经过和性质、查勘时间、地点、内容、人员伤亡情况、事故车辆损失部位、程度等情况、查勘人员签名等。并让当事人签字确认。查勘人员应在查勘环节收集真实完整的客户信息，并在后续环节中不断完善补充。

（3）产生施救费用的情况，要在查勘报告尤其是在定损意见中说明需要施救、施救的方式、吊车吨位、里程、往返路线和估计的费用，以及施救时所产生的人力物力及其他费用等。条件允许的情况下，对施救的吊车进行拍照。

（4）有货物损失的情况，有“运单”情况下，要查验“运单”并拍照，同时，对货物的名称、种类、规格、型号等信息拍照。清点数量、记录损坏程度等。

（5）现场首先要确定该事故是否属于保险责任，是否属于免责范围，以及是否属于本次事故所致的损失。对于不属于保险责任、免责范围或者不是本次事故所致的损失要有理有据的详细的跟客户解释，明确告知不能赔付；对于不能确定的损失应立即联系机构理赔负责人进行沟通处理现场务必给客户以明确的答复。

5、照片的拍摄要求

（1）车辆照片拍摄要求：①现场拍摄的第一张照片，就是标的车的车架号（或者VIN码）照片。然后拍摄事故车辆现场的全貌，要清晰的记录现场的地形地貌，车辆，痕迹及散落物的分布情况（对向45°两张）。所拍摄的碰撞部位，双方的损失，地形与路况，车和车车和物之间的碰撞的表面痕迹和高度，刹车拖印，以及现场遗留散落物和其他痕迹，事故车辆的号牌，车架号，尾部字标，铭牌等。能够基本上反映出现场轮廓、整体损失。（如：上.下坡道，弯道，十字路口，光缆，护栏等）从现场及整体环境的45°角进行拍照（照片可以多拍，但筛选后传入系统），角度不能重复。传入系统的《现场照片》栏目，现场照片总数不得超过10张。

②如现场能打开前机盖的，要拍摄相关联损失，悬架等。现场打不开的，必须在拆检前先拍摄打开机盖的相关联损失。

③如果出险车辆的轮胎损坏，在现场照片中要体现出来,注意受损轮胎的拍摄角度应体现受损轮胎在车辆上的安装位置，杜绝只拍摄轮胎损坏而不明确是哪个位置的轮胎损坏（一定要拍摄轮胎品牌、轮胎型号及胎纹的磨损程度，轮胎按磨损程度进行折旧并现场做好跟客户的解释工作）。

④事故出险车辆（包括三者和标的）要求必须拍摄车辆尾部标牌照片（含车牌照），

明确车辆型号及排量等，进口车有条件的需拍摄车辆制造铭牌，明确车辆型号、排量及制造年限。

⑤前部受损的案件，现场机盖能打开的必须拍摄打开机盖进行拍摄，主要拍摄大灯、中网、水箱冷凝器、电子扇及发动机相关附件是否损失和是否有拆装过的痕迹。

⑥对于夜间出险的案件，现场对损失拍摄不清楚的，第二天需第一时间重新拍照，明确损失，特别应该注意碰撞痕迹和高度的拍摄。

⑦现场对于人车合影（包括与查勘员、驾驶员的合影），现场凡是气囊打开的案件，要求现场必须拍摄驾驶员照片，应注意驾驶员是否受伤，对于驾驶员不在现场的案件应当晚落实，跟踪调查。

（2）定损（拆检）照片的拍摄：

①拆检前一定要先拍摄拆检前整体及相关联损失照片，从受损一侧前45度角拍摄，每张照片必须反映车辆的2个完整的侧面和顶部，如同行驶证上的照片一样的形式。如果是货车，应该在拆下驾驶后，对发动机及其附件拍摄一张整体照片。拆检前照片（3-5张）。再按顺序拍摄拆检照片，按由前及后，由左向右，由外及里，先整体后局部再细节，拆检照片尽量按顺序拍摄。重要零部件照片要进行标注。拍照时可核对车架号，铭牌等，以防风险，例如：套牌车等。

②要对“定损”车辆的“铭牌”进行拍照。特别是进口车，没有铭牌信息时，要有VIN码照片。

③拆检落地照也要按拆检顺序拍照，整体和局部按先后顺序，总成和单件按先后顺序。拍照前零部件要帖易碎贴标示，并对配件进行标注。羊角轴，元宝梁，后桥，减震器等，可使用量具来测定。传感器等要有检测数据和相应的故障码信息。

① 待检件要单独拍摄，标注待检原因，需检测或调试的要注明。

⑤底盘件受损失的案件，应在拆检前对受损部位进行拍摄，能在车上体现的损失绝对不允许拆检后进行拍摄，对于照片不能体现的损失应有充分的证据证明受损，减震器、转向节、悬挂件损失照片无法体现的应先使用，装配完毕后通过四轮定位数据等手段进行确定损失，必要时进行复勘，轴承损失要求必须拍摄更换过程及新旧配件对比照片。半轴、方向机等必须拍摄新旧对比照片。

⑥气囊损失要求拍摄主、副气囊底部的点火器（即气囊线束与气囊的连接部位），查看触发痕迹是否有烧蚀的现象。

⑦轮胎和钢圈损失的照片要求将受损轮胎用粉笔标注1、2、3等数字，然后拍摄损失细节照片（必要时插入钥匙或者维修工具），再将所有受损的轮胎和钢圈摆放在一起能看到标注的数字的情况下进行拍照。

⑧划痕险的照片拍摄：

划痕险的拍摄要求必须有顺序的逐个损失部位进行拍摄并在照片标注，拍摄完毕要求用200#以下的砂纸（80# 120# 150# 180#）进行打磨，严禁用800#以上的砂纸进行处理，必要时拍摄维修过程中的底漆照片。

⑨玻璃单独破损险的照片拍摄：

要求拍摄完毕损失照片，应对玻璃进行破坏处理，拍摄扩大损失的照片上传系统，现场客户不允许的情况下应明确告知客户维修时通知我们，去维修场所进行拍摄，扩大损失照片的应包含整车、车牌号和损失部位。

（3）①物损照片的拍摄要求：要从受损物整品的4个角度拍摄，能够反映受损物体整体形状的全景照片。然后再拍摄受损部位，按照先整体后局部的顺序拍照并上传。是商品的要拍摄受损商品上的铭牌、型号规格之类的信息，如生产厂家、产地、联系电话等。不是商品的要测量物品的外观尺寸并拍照，并在图片上标注。尽量用照片语言来反映。

②人伤查勘照片的拍摄要求：医院名称、住院病房号、床头卡、伤者本人照片、受伤部位照片、身份证等。

（4）照片上传系统要求

①照片要经过检查筛选，把清晰、准确的照片标注和确定数量后，按顺序上传系统。特别注意控制照片传入系统的数量。能在现场照片和45°角整体照片中反映出损坏的表面覆盖件，就不用在定损照片中再出现。定损照片能用1张反映出需要更换、或者需要修复的情况下，尽量不用2张，确需2-3张照片才能反映某些部件变形的情况，可以用2-3张照片。如，货车的车架变形等情况。

②现场照片：上传至通用栏目内，第一张为车架号或VIN码照片，第二张开始上传现场45度角照片，然后是碰撞部位照片（总数不超过10张）。其他单证、事故照片上传至“索赔清单”所对应的栏目内，不得混传。栏目内没有的项目手动添加后对应上传至添加栏目内。严格按照“索赔清单”栏目对应上传。

③定损照片：按照标的车、三者车分别传入“索赔清单”所对应的栏目。标的车、三者车的相关资料，包括物价局、公估公司、和其他保险公司定损的参考资料，相关证明、、凭证、收据、损失清单等，也传入“索赔清单”所对应的栏目。

④人伤照片：人伤照片上传至涉案人员（必须备注伤者姓名）栏目内。按照以下顺序传入系统：医院名称、住院病房号、床头卡、伤者本人照片、受伤部位照片、身份证等。

② 物损照片：按照“索赔清单”对应的栏目，分类别传入系统。 ⑥特别说明，上传照片时必须注意以下要求 * 照片必须命名；

* 索赔清单中有的项目必须选用清单中的项目进行对应上传； * 索赔清单中没有的项目，自定义上传时要注意统一标准，命名准确。赔案经领导审批的，命名赔案审批表；追加定损的，命名追加定损照片；复勘照片，命名复勘照片；回收照片，命名回收照片；新旧对比照片，命名对比照片；核损，核赔各环节要求补充的照片，命名补充照片等，以上照片必须单独命名，对应上传，严禁照片混传，乱传，错传，漏传等。

6、现场查勘资料收集

（1）5000元以下非人伤案件：需现场拍摄收集的材料： ①行驶证； ②驾驶证；

③被保险人身份证；

需交与客户填写后收集的材料：

① 客户支付信息（姓名、开户行、账号）； ②简易案件处理单

如查勘人员在现场能一次性将以上材料收集齐全，需填写索赔资料回执（一式两份），标明已收集材料、接收人姓名、电话、收集时间等信息后，将索赔资料回执及简易案件处理单的被保险人留存联交与客户。

如无法在现场将所需资料收集齐全的，需填写“简易案件处理单”中索赔单证明细表，并在理赔信封背面明确勾选需补齐资料名称，明确告知理赔信封使用办法。客户通过理赔信封交齐资料的，资料接收岗需短信告知客户材料已收齐，客户上门柜面

交齐索赔资料的，资料接收岗必须出具索赔资料回执，并填写已收集材料、接收人姓名、电话、收集时间等信息后，将索赔资料回执的被保险人留存联交与客户。

（2）5000元以上或人伤案件：需现场拍摄收集的材料： ①行驶证； ②驾驶证；

③被保险人身份证；

需交与客户填写后收集的材料： ①银行账户信息确认书；

②简易案件处理单（单件损失超5000元）； ③索赔申请书；

如无法在现场将所需资料收集齐全的，需在理赔信封背面索赔须知栏明确并勾选需材料，并告知客户理赔信封使用办法。客户通过理赔信封交齐资料的，资料接收岗需短信告知客户材料已收齐，客户上门柜面交齐索赔资料的，资料接收岗必须出具索赔资料回执，并填写已收集材料、接收人姓名、电话、收集时间等信息后，将索赔资料回执的被保险人留存联交与客户。

四、查勘定损的系统操作流程 1、查勘信息的录入要求：

按照系统内的格式设置认真录入相关信息。正确填写估损金额、修正三者车的实际牌照号码等信息。是第一现场的点击“是”、不是第一现场的点击“否”。物损信息、人伤信息正确填写并正确预估损失金额。

“查勘意见”录入要求:把出险经过描述清楚，不怕字数多。描述完之后，一定要写明 “查勘结论”：是否标的车全部责任、是否互碰自赔、是否无现场免赔处理、是否补报案案件、是否有人伤、是否报交警处理。交警是否到现场等，都必须写清楚。

案件总损失超过20000元的，要求在查勘现场后1个工作日内按照流程上报大案。车损案件的单件损失超过5000元的，按照要求的流程上报，提交总公司审核。总公司回复意见后，将回复意见传入系统的对应栏目。

2、人伤跟踪案件的系统操作接受人伤跟踪任务：

查勘员任务：点击系统内人伤跟踪栏目，系统界面转换为“跟踪人员列表”，列表栏内显示的姓名、性别、年龄等信息与查勘环节填写的内容相关联。（查勘环节处理人伤时，应尽量完善人伤信息）。点击姓名栏内的伤者“姓名”界面转换为人伤跟踪界面。人伤跟踪任务已经受理。

人伤跟踪信息录入：

正确录入姓名、性别、年龄、险别（损失类型区分为：驾驶员、标的车乘客、三者车上人员、三者人员）、伤情类型（伤、残、死亡）、受伤情况等信息；依据实际人伤查勘内容填写跟踪形式、预估责任比例等；《是否跟踪完毕》栏目内只能点选“否”（绝对不能选择“是”）；根据实际查勘情况录入“费用名称”、“估损金额”（包括已花掉费用、预交押金费用、护理、误工、伤残等后续治疗费用）。并在“跟踪内容说明栏目”内注明伤者的伤情、治疗情况、已花费用、预计今后费用等情况。录入完毕核对无误后点选“提交”，本次人伤跟踪任务完成。

人伤跟踪提交后，人伤核损员依据系统内上传的照片、有关单证，审核人伤跟踪内容，审核无异议后点击“提交”、“继续跟踪”，案件状态又自动回到查勘员的人伤跟踪环节，查勘员根据人伤情况可以进行第二次、第三次、多次人伤跟踪、多次修正估损金额。

人伤治疗终结，交通事故（交警、结案）处理完毕后，医疗核损人员根据索赔单证，对医疗费、后续医疗费、护理费、误工费、伤残赔偿金、抚养费等核损，核损结束后，由“人伤管理岗”和当事人进行沟通，达成一致意见的情况下，在系统内对应“费用名称”正确录入各项核损后的金额，把“是否跟踪完毕”栏目的“否”改选为“是”，然后提交。

人伤核损员系统内审核发现问题时，与人伤跟踪员沟通、备注有关信息后点击“继续跟踪”将案件“退回”至人伤跟踪员系统内，由人伤跟踪员按照退回的意见进行处理。处理结束，点击“提交”，完成本次人伤跟踪。

人伤任务的注销：

经人伤跟踪人员调查，确认事故当事人放弃索赔、不需赔付的情况，将估损金额修正为零，并在“跟踪人员列表”最右端，点选“注销”按钮，可以注销人伤跟踪任务。理算环节不再出现此任务。

为避免系统内出现垃圾数据，影响数据的真实性，确认放弃索赔、不需赔付的人伤任务，应在留言栏目内，写明什么注销原因（或者将电话录音传入系统）后，注销任务处理，不得在系统内“零”提交处理。

人伤查勘实效要求：门诊治疗案件当日查勘，住院治疗案件2日内查勘，人伤照片及调查材料，要求48小时上传系统。重伤员在监护室治疗的情况，可以将除去伤者照片以外的其他照片信息传入系统（医院名称照片、住院房间号照片、病历、检查资料等），伤者病情稳定后，应再次医院探视拍摄人伤照片并上传系统。

人伤现场查勘、医院首次查勘、查勘资料上传、系统估损立案、人伤跟踪系统提交在接到报案后48小时内完成。

超权限案件、疑难案件、疑点案件等特殊案件须在查勘后1个工作日上报。人伤照片要求拍摄医院名称、床头卡、伤者整体照片，受伤部位、身份证照片、检查报告等。

其它单证上传时注意：单证类别与单证相互对应，影像名称与单证相互对应，按照规范要求的内容、顺序上传单证，注意单证清晰度、单证方向等细节。

查勘过程中勿轻易就赔偿事项做任何形式的承诺。

上述车损、物损、医疗核损结束后，相关的查勘员、理算员应及时、主动与当事人或维修单位沟通协商核损结果。达成一致意见的双方签字确认损失。对核损结果存有较大争议的，及时与核损人员反馈或者汇报中支公司理赔负责人，逐级上报。

五、案件立案受理流程 1、受理客户报案及调度

报案中心在受理客户报案后，应根据客户提供的出险情况，并将有关信息详细录入系统后再进行调度，并在系统中进行报案台账的完整记录；

2、现场查勘及定损

A、查勘定损人员接到报案中心的查勘任务调度后，必须与客户联系并及时赶赴现场；到达现场后对事故现场进行全面细致的勘查、了解和核实后，准确判断区分是否属于应在立案前注销或应立案的案件；

B、对须立案前注销的案件应在查勘后1小时内通过电话告知报案中心备查和处理；

C、对车物损案件的损失按照工作流程要求进行定损；对人伤案件必须及时赶赴伤者就诊医院进行首次人伤查勘调查，如损失约超过万元以上的人伤案件，还需及时通知人伤跟踪管理岗人员协同估损。

D、对于人伤案件，查勘人员需将首次人伤跟踪调查资料移交本机构人伤跟踪管理岗位人员进行后续人伤跟踪调查。

3、时效要求

查勘员需在客户报案后48小时内进行立案处理，对于超过48小时仍未进行立案处理的案件，系统将按滚动12个月的案均赔款金额的200%强制立案。

六、车辆定损

1、对车辆受损部件进行检验和分类，确认更换部件和修复部件。按照当地修理行业市场或者服务站行业的工时费收费情况，估算工时费。

2、坚持以修为主的原则，能局部修，不整体修。能换零件，不换总成的基本原则。

3、定损时定损人员应及时向客户说明损失情况，并就定损项目、修复方式、配件类型、维修金额等向客户耐心细致解释。核损通过后的损失确认书，应由客户签字确认。对客户自行承担的损失，应明确告知客户并做好解释说明。查勘员要约定承修方要保证维修质量、维修时间达到客户满意，应协助客户跟踪维修质量与进度。

4、物损的定损：根据现场查勘的物损的类别、型号、规格信息、损失的数量、了解市场的价格或者重新购置的价值，确定单价、数量、损坏程度。需要扣除残值的情况，协商扣残值，尽量不回收。

5、易碎贴使用范围：查勘定损过程中的待检配件；查勘员和核价核损核赔环节要求回收的配件；单件损失超过5000元的配件（不包括车身钣金件）；以下配件必须使用易碎贴①气囊电脑、发动机电脑、车身控制模块、ABS电脑、各类传感器、影音设备等高价值电器配件；②水淹车电器件；③事故照片无法体现损失的底盘件，具体包括转向节、减震器、轮毂、元宝梁、后桥等；④仅有灯面擦痕或断脚的疝气大灯和LED的尾灯⑤仅有部分损失而必须更换总成的配件，具体包括空调压缩机、方向机、发电机、起动机、后视镜和组合仪表等。

七、定损系统录入规范定损信息的录入要求： 1、车辆定损信息的录入要求

按照普通修理厂或者4S店的维修类别，在精友系统正确选择车型、年款、修理厂类型、险别（车损险、交强险、第三者综合责任险、玻璃单独破碎险、划痕险等）及相关信息。

配件录入要求从精友系统内点选，系统内没有的配件方可手动添加，手动添加配件数量不能超过总配件数量的10%。精友系统内没有的车型可以手动添加录入。

2、修理费用清单的录入

修理项目名称栏目：根据受损部位点选。

工种栏目：内按照工种（拆装、板金、喷漆、机修、电工等）点选录入，并在定损意见内注明每工种内包含的项目。

残值扣除：由定损员与维修单位协商确定，并在系统的配件栏目内集中扣除，尽量不回收。对配件的损坏程度、性能影响等有争议的方可回收。

在备注栏目写明与定损有关的信息。如，无现场免赔处理等等。

3、物损定损信息的录入：正确选择险别：标的车上货物、三者车上货物、三者货物要选择准确。正确录入受损物品的名称、数量、单价、修复金额、残值等信息。在定损备注栏目内描述受损物品的规格、型号、外形尺寸、结构、生产厂家、产地等信息。

上述损定损信息录入完毕，检查确认无误后，提交核价核损。查勘定损时效要求

1.定义：查勘定损时效是指接报案时间到系统提交核损的时间差。

2.案件处理时效为：小额案件处理时效考核，非小额案件处理时效以及退回案件时效考核。

（1）小额案件：指金额在3000元以下不含人伤的案件，12小时内提交核损。（2）非小额案件：5000元以下一个工作日内提交核损； 2万元以下2个工作日提交核损； 2万元以上5个工作日提交核损。（3）核损核价核赔退回案件处理时效： 1万元以下非小额案件，一个工作日； 2万元以下案件，两个工作日； 2万元以上案件，三个工作日。

特殊情况不能在规定时间内提交核损应提交由机构理赔经理签字的理赔联系记录。

八、核损核价

基本原则：根据现场查勘人员提交的资料，分析事故是否属于保险责任，对保险责任不明确的及时与查勘员沟通，提醒查勘员收集相关证据，并向上级请示处理方案，最后做出处理决定。

对交强险互碰自赔有异议的案件，应积极与查勘员沟通，尊重当地保险行业理赔服务的惯例和当地交通管理部门的处理惯例处理。

依据车辆损失照片确定损失项目、核定价格。注意新增设备损失和非本次事故直接损失的情况。

九、车辆定损

车辆损失核定原则：以车辆维修地市场价格或4S店价格为基础，协商定损。对配件价格或维修工时费争议较大的案件，应积极落实配件经销商和当地维修市场行情，同时与查勘员或维修单位进行沟通，协商确定损失。避免核损结果争议较大，引起纠纷和产生诉讼案件。

及时了解各地配件和维修市场行情。按照价格信息本地化，维护系统数据。 1、物损核定：依据查勘员确定的损失数量和损失程度，参照事故地物品的市场行情、维修成本、施工资质、参考相关的行业标准协商确定损失，协商确定残值。

2、人伤核损：中支进行人伤初核后，提交复核。没有进行初核就提交核损的，核减金额，作为年终评比中支公司理赔管理及中支公司总经营管理的指标。

根据人伤索赔材料，参照事故发生地赔付标准以及《最高人民关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，审核各种费用：如医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费、精神损害抚慰金、伤残赔偿金、残疾辅助器具费等。

核价核损人员发现查勘、定损环节存在的问题，应对查勘员做出正确的指导，明确告知查勘员如何处理，禁止在没与查勘员沟通的情况下将案件退回。体现管理指导和服务的双重职能。

3、车物核损核价时效要求

定义：是指案件流入核损核价环节至该案处理完毕（核损通过或退回查勘定损环节的时间）

（1）小额案件：指金额在3000元以下的案件，1小时内处理完毕；

（2）非小额案件：5000元以下的案件，2小时内处理完毕；2万元以下的案件1个工作日处理完毕；2万元以上的案件2个工作日处理完毕。

原则上当天查勘员提交核损的案件当天正常工作时间内需处理完毕。特殊情况不能在规定时间内处理完毕的应提交由理赔总经理签字的理赔联系记录。

十、人伤核损案件管理

1、人伤案件按照案件调查估损、超权限上报、人伤案件台账登记等基本管理制度进行管理。

2、人伤案件根据查勘情况分为：普通人伤案件、伤残案件、死亡案件。 3、人伤案件实行事故发生时查勘调查、事后跟踪、索赔中索赔后发现疑点后补充调查。

4、人伤案件实行现场赔付、主动介入调解、能门诊勿住院、能调解勿诉讼、能包干勿评残（“三能三勿”）等处理方式。

十一、医疗核损 1、流程描述：

（1）核查保单信息：确定保单性质及保险限额。

（2）核实案件信息：核定案情、伤者数量、人伤为三者还是车上人员。（3）审核单证资料：审核人伤单证是否经系统上传，是否齐全，是否对应，重点关注交通事故认定书、调解书、判决、裁决书、误工证明、收入证明、纳税证明、死亡证明、残疾证明、户籍证明、户籍注销证明、家庭成员关系证明、病历、医疗费用清单等，按照规定审核以上资料的真实性，合理性，关联性，计算损失金额缮制《人伤医疗核损表》。

2、费用审核：

详见《车险理赔医疗核损规范》十二、诉讼案件操作实务诉讼案件处理措施

1、实行查勘、定损、人伤、等理赔人员与保户沟通责任制度。理赔外勤在现场查勘、定损、人伤跟踪过程中，必须明确、详尽的向保户告知本次事故的理赔流程及

客户注意事项，一次性告知应提供哪些索赔材料，并向保户解释理赔。杜绝因告知不清、定损滞后等引起理赔纠纷，导致诉讼的现象发生。

2、实行理赔内勤首接责任制。理赔内勤人员对未决案件要一次性告知保户应提供的理赔材料、手续，关注保户、三者的索赔动向，如发现有诉讼意向的，及时与所在机构理赔负责人研究案件情况后形成统一的处理意见，上报相关岗位或理赔部负责人，在保证客户满意度的前提下尽力降低处理成本。

对一些因医疗核减、伤残及误工护理核减等赔偿金额无法达成一致而形成纠纷的，及时向人伤及法务岗反馈信息，协商制定可行的处理方案。

3、各中支理赔负责人要引导全体员工特别是业务人员牢固树立效益意识和大局意识，引导保户尽量通过正常的沟通渠道赔付结案。

4、对金额争议较大的案件、责任不清的案件、合同纠纷案件、疑难案件等实行集体会商制定处理方案，必要时上报总公司请示处理意见。

十三、诉讼案件处理流程 1、一审应诉

（1）接收起诉状、举证通知书、应诉通知书

负责接收邮件的人员必须在收到应诉材料的第一时间，将应诉材料转给所在机构的法务岗（无法务岗的报机构理赔负责人）。邮件接收人必须在所接收材料的右上角签署接收时间和接收人的姓名。

（2）中支公司的诉讼案件都应在接收材料当日起两日内通过公司邮箱打包上报。需为法务岗出庭应诉出具授权委托手续的，打包上报的材料应包括诉状、开庭出票、基本案情及分析处理说明（含诉求项目金额及预估裁决金额）。

（3）偏远地区我司无开业机构等特殊情况，经协调确实无法安排我司人员出庭应诉案件，若确实存在出庭应诉质证的必要性，可在经理赔部负责人批复的前提下，单案聘请代理律师；如案情基本确定，则通过邮寄方式及时向提交答辩状。

（4）坚持庭前调解制度

开庭前，应当与当事人和联系沟通，寻求解决问题的最佳办法，尽量庭前（诉前）调解，降低各项诉讼成本。同时积极做好应诉准备，包括各种证据材料、相机等。就诉讼策略、技巧和注意事项进行咨询。

（5）出庭应诉

①质证。应对原告提交证据的时效、效力逐一予以核实，对原告所有证据的真实性、关联性、合法性发表意见，对每份证据有无证明力及证明力的大小进行分析答辩。对原告出示的书面复印件证据材料、没有证人出庭的证言、数码录音录像照片，应以无法确定其真实性为由一律不予质证认可，但原告有保单复印件，法官要求我司提供原件的除外。

②法庭提问。庭前分析案件焦点及提问答辩。 ③辩论。针对案件争议焦点依法陈述或辩驳。

④在庭审笔录上签字。庭审笔录是很重要的诉讼材料，签字前，应仔细阅读庭审笔录，对法庭的调查、法庭提问、我方的质证意见、辩论要点、证人出庭作证等记录认真核对，确认记录无误后方能签字认可。

⑤庭审结束，对有关索赔材料进行拍照，为案件后续处理做好准备工作。同时索要对方代理人联系方式，为以后的沟通做准备。（判决或者调解后资料单证，1个工作日内必须上传系统并告知法务岗）。

（6）审核一审法律文书，

第一接收人必须在一审法律文书的右上角，标明收到的日期并签名。接收人应在第一时间将一审法律文书转交给案件主办人员。案件主办人员应对一审法律文书进行审核，并报公司分管领导审批。

案件主办人员应在收到法律文书1个工作日内，针对是否上诉案件提出处理意见并通过邮箱上报。

对没有必要上诉的案件及时流转，优先系统内理算、核赔、结案，及时履行赔偿义务，避免强制执行。

2、上诉（1）上诉时效

对不服一审判决的，应在收到一审判决后15日内上诉，不服一审裁定的应在收到裁定后10日内上诉。

（2）上诉举证

认真分析一审的证据，及时做好证据补救工作，寻找“新的证据”，或依法向二审申请调查取证。

（3）结案

经终审的案件，在收到合法有效裁决之日起3个工作日内结案。

特别注意：诉讼案件判决或者调解后优先系统内理算、核赔、结案，及时支付赔款。

其它详见《车险理赔诉讼案件管理规范》十四、资料收集

1、查勘人员现场查勘时应携带理赔信封、查勘单证、索赔单证及理赔资料指引等相关资料。查勘人员现场查勘完毕后，应按理赔实务要求收集资料，并向被保险人告知所需提供的资料。

2、现场可以一次性将资料收集齐全的，查勘员需告知客户资料已经收集齐全，将《索赔资料回执》填写完整,注明“资料已现场收集齐全”并由客户签字，客户联交付客户，公司留存联保存入档。

3、现场无法一次性将资料收集齐全的，查勘员需给客户出具理赔信封，并在理赔信封背面《索赔须知》栏，将需要提供的资料在索赔须知中明确列明，并注明公司的地址，电话等方便客户咨询，同时告知客户理赔信封的使用方法。客户将资料送至公司时，公司柜面理赔人员需确认资料是否齐全及是否符合我司要求。对于案件资料齐全经审核无异议的，应出具《索赔资料回执》。资料回执上应注明公司接收人、接收时间和公司咨询电话，以便客户在未收到赔款或对赔款金额有异议时进行询问。被保险人提供的资料不符合我司要求的不予接收，告知客户尽快提供符合要求的资料，必要时查勘人员可上门收取。客户通过理赔信封递送至公司的，公司资料收集岗人员须严格按照理赔信封管理办法进行核对登记，资料齐全的须短信告知客户已收集齐全，未齐全或资料不符合要求的，必须电话告知客户所需补充的资料。

十五、简易案件快速处理

对于适用《简易案件快速处理单》或《玻璃单独破碎快速结案单》的案件，由于以上两种单证融合了索赔书，查勘报告，定损单的功能，客户可不填写索赔申请书，在简易案件处理单上签字确认即可，我司人员不得代签。不适用以上两种处理方式的案件，需由客户填写索赔申请书，查勘人员制作查勘报告及定损单，保存入档。索赔时效从客户填写索赔书开始计算，情形复杂的在三十日内做出核定，对属于保险责任的在与被保险人达成赔偿协议十日内履行赔偿义务。对赔偿数额不能确定的，经客户申请，根据现有证明和资料能够确定的数额先予支付。最终赔偿数额确定后，支付相应差额。

十六、理算

1、依据保险条款、特别约定、事故责任、承保险别、相关资料证明等有效证件，计算损失。各项赔付信息录入正确后系统自动生成理算公式，确保赔付金额准确无误。

2、按资金集中支付管理办法的要求正确录入收款人信息，尽量避免由于人为失误造成财务退票。

3、退票案件及时联系收款人，确认无误后将正确信息反馈至财务及时付款。 4、核赔退回案件及时通知相关岗位进行整改，整改完毕后提交核赔岗审核。十七、核赔审核范围

1、事故责任的审核：

（2）审核被保险人提供的索赔单证否真实可靠、齐全、有效。

（3）审核事故发生时间、地点是否在保险有效期限内约定行使行驶区内。（4）造成事故的原因是否属于第三方责任。 2、损失范围的审核：

（4）审核损余物资是否按照物尽其用和折归被保险人的原则并符合相关规定合理处理。

3、理算方法及金额的审核：

（1）根据条款规定的赔偿处理方式，审核相应的计算公式是否准确适用。赔偿

比例及免赔率计算是否准确。

（2）审核计算金额是否准确。

4、因常规性错误退回的案件，各机构应在核赔退回当日内修正完毕提交核赔岗审核，退回案件承保机构只有一次改正机会，未按要求整改的，审核通过后移交风险内控部处理。

5、对于需要退回调查落实的案件，机构应在两个工作日内调查完毕，形成书面调查报告并上传至系统后提交核赔岗审核。

6、对疑难案件进行会商，在充分尊重事实，准确适用法律，综合评定各方利益，并与客户有效沟通后，做出最终结论，并将结果及时反馈。

详见《车险核赔规范》部分。十八、赔款支付

1、公司在与客户达成赔偿协议后限时支付赔款，定期清理已决未支付赔案。不得通过预付赔款方式支付已达成协议的赔款。

2、公司在理赔信息系统中设定赔款收款人姓名、账号和开户银行名称，理算时要求必须按照银行账户确认书中的信息将客户的账户信息准确录入系统，赔款支付时须遵守保监局关于赔款支付的要求和反洗钱的相关规定。在赔款成功支付后，公司通过电话、短信或书面等方式告知客户。

3、公司对签订“直赔”协议的修理单位（以下简称“直赔厂”），必须严格管理监督。属代领保险赔款的，必须是已经与公司签订代赔协议的修理单位，其他未签订协议的，一律不得代领赔款。

4、严格“直赔”修理厂管理，不得将代报案、代查勘权限授予直赔厂。直赔厂在代客户索赔时，应提供维修、维修清单以及被保险人出具的授权书原件、身份证明等材料。公司应通过银行转账支付方式将保险赔款划入以承修事故车辆的修理单位为户名的银行账户，并通过电话回访或书面方式告知被保险人。

5、对于不能提供被保险人真实联系方式、授权书的修理单位，公司不应与其签订或续签“直赔”协议。

6、对于直赔厂之外的其他单位或个人代被保险人或道路交通事故受害人领取保险赔款的，必须提供被保险人或道路交通事故受害人有效身份证明原件、授权书原件以及代领赔款人身份证明原件。

7、被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，公司应直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向公司请求赔偿，公司应受理。

十九、特殊案件处理

车险特殊案件主要包括注销案件、重开案件、注销恢复案件、通融赔付案件、拒赔案件、零赔付案件、延时报立案案件及其他特殊案件。

1、特殊案件处理情形

申请案件注销、案件拒赔、零赔付结案处理需符合以下情形：

（1）对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种的出险案件、客户主动放弃索赔等已报案未立案的案件，应作报案注销处理；

(2)由于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种的出险案件，但由于理赔人员操作失误或系统原因已经立案的，应作立案注销处理。

(3)对于客户主动放弃索赔、经交管部门确认无事故责任不需赔付的案件、事故损失金额小于免赔额的已经立案的案件，按照保监发[2012]19号文件第二十四条第三款之规定，须做零赔付结案处理。

(4)赔款金额未超过交强责任险限额，需注销商业车险立案的案件应作立案注销处理；

(5)根据《保险法》第二十六条之规定，出险报案满两年，被保险人不行使索赔申请权且与被保险人录音电话沟通确认同意放弃的案件应作立案注销处理；

(6)对于已立案但经核实取证不属于保险责任的案件，应作拒赔处理，不得作零赔付结案处理。

(7)其他符合相关管理规定、法律、法规，经我司调查落实后确认可以注销的案件。

2、申请案件重开需符合以下情形：

案件重开仅限于与客户相关的外部因素和案件追偿所造成的对已结案案件的多

次增加或冲减赔款的行为才能进行重开；案件重开类型：

(1)与客户相关的外部因素造成的已结案件重开；

(2)案件追偿成功后需冲减赔款时，可在原已结案件项下重开处理；

(3)一个赔案中涉及多个法律诉讼主体在不同时期判决，需要案件重开受理的法律诉讼案件；

(4)已结案的人伤案件需要追加赔偿后续的治疗费用；

(5)其它经逐级审批同意的由于客户追加索赔所造成的已结案件重开。严禁各为加快结案速度而在客户还没有提供齐全索赔资料的情况下盲目结案，由此产生的重开案件属于严重违规行为。

3、申请补报需符合以下情形：

补报一般会存在注销恢复补立案和延时报立案两种类型。延时报立案有以下几种情形：

(1)由于被保险人自身原因造成的报案不及时而导致报案时间和立案时间都远远滞后于出险时间的案件；

(2)被保险人出险后未向公司报案，但已经判决需我公司赔偿的案件； (3)出险时由于被保险人原因，只报商业险未报交强险或只报交强险未报商业险，但赔付时经确认需要补报商业险或交强险的案件。接报案岗和查勘定损岗的询问与规范操作是杜绝此类现象发生的关键环节。

4、审批操作流程

（1）立案注销、延时报立案案件、拒赔案件处理流程：

A、未决管理岗负责立案注销案件、延时报立案件、拒赔案件的系统录入、初审及提交工作，总公司车险特殊案件审理岗负责这三类案件的集中审核批准；由理赔中心根据批件对延时报立案件给予补报案处理。

B、在系统提交审核的同时需将明细表电子版、客户书面申请材料或相关证明材料一并报至总公司车险特殊案件审理岗，必须按规定格式写明特殊案件的产生原因以及是否有电话录音等情况。

2、重开案件、注销恢复立案案件、零赔付案件和通融赔付案件上报审批时，理赔部门负责人、分管理赔工作的班子成员签字同意后再报至总公司。其中重开案件、

零赔付案件、注销恢复案件、通融赔付案件须先通过OA报至总公司车险理赔部门文秘综合岗、文秘综合岗首先需提交核赔岗审核签署意见，然后再报车险部门分管领导审批并签署意见。

3、通过OA经总公司车险理赔部门审批同意的车险特殊案件方可进入理赔系统进行审批流转处理，经总公司车险理赔中心审批的《车险特殊案件审批申请单》和申报明细表须进赔案装订留存备查。

二十、案件追偿处理

1、案件追偿的定义：保险标的遭受保险事故损失而依法应由被保险人或第三者承担赔偿责任时，保险人在支付保险赔款后，在赔偿金额限度内依法取得向被保险人或第三者索赔的权利。

2、案件追偿分类：

（1）应被保险人请求，保险人先行赔偿被人再依法向第三方行使索赔权

利的案件；

（2）盗抢险、车身划痕险等损失赔偿案件；（3）交强险垫付后依法追偿的案件；

3、被保险人提供虚假单证已骗取保险赔款，经审核或举报需诉讼追偿的案件。中心支公司理赔部门负责追偿案件的方案拟定、实施及书面上报工作，车险管理部负责机构上报的追偿方案的审核与指导，适时派人参与追偿工作的实施，做好监督、指导及审核工作。

追偿金额20万元（不含）以内的案件由车险理赔管理部及法务岗共同审核，分管领导审批；20万元（含）以上案件须报总公司车险理赔中心审批。

对于需要进行追偿的案件，理赔人员应当取得被保险人签订的《赔款收据》、《权益转让书》，利用支付赔款前的有利时机向被保险人收集向第三责任方进行追偿所必需的证据和资料。

追偿金额较大且案情复杂的，可委托律师代为追偿，但必须的按诉讼案件管理办法中聘请律师的申报流程和要求履行报批手续。

及中支公司必须建立追偿案件登记台账，追偿款实际到账后需及时进行赔款冲减处理。

对于失职、渎职、主观抵触而未能有效进行追偿案件管理的工作人员，以及人为虚报、造假、骗取奖励、追偿款不及时入账冲减赔款的机构或个人，按公司制定下发的《红、黄、蓝牌处罚制度》的相关规定进行严惩。

二十一、代位求偿实务

代位求偿的含义：投保了车损险的被保险人在车损险项下申请先行赔付损失的，由车损险保险公司在车损险项下先行赔付被保险人的损失，再向责任对方或者责任对方的保险公司进行追偿

案件处理：

1、公司应受理选择代位求偿索赔方式的被保险人报案，重点记录责任方信息，并明确向其说明应提交的相关材料以及负有配合后续追偿的义务。

2、查勘员在现场查勘中应提醒被保险人将事故报交警或第三方事故处理部门处理，并向其提供《“代位求偿”案件索赔申请书》，指导其本人或单位授权代理人当面填写，填写完整后收回。

3、交通事故受损车辆由事故各方保险公司协商定损，存在争议的在行业内部协调不得影响被保险人索赔。

4、赔偿处理原则：1、符合交强险互碰自赔适用条件的交通事故赔案按照交强险互碰自赔方式在各自交强险项下赔付。2、对于不能适用交强险互碰自赔的案件，由公司根据被保险人的代位求偿请求在本车车损险项下按条款的约定先行赔付，赔付后向责任对方或责任对方保险公司进行追偿。

5、赔款支付和案件归档：1、赔款必须支付到被保险人账户。委托他人代办的，需持被保险人身份证原件和受托人身份证原件办理领取赔款手续。2、档案由代位保险公司整理归档，并单独保管。责任对方保险公司可以调阅。

6、设立追偿处理专岗专人，负责保险公司之间代位求偿案件的追偿和结算事务处理。

二十二、损余物资处理 1、处理原则

（1）以销毁扣残值为主，将更换配件破坏到确定无法使用后扣残值并拍照取证附在案卷中；

（2）电器控制单元，如ABS泵、节气门、发动机电脑、气囊电脑、防盗电脑、内外循环模式电脑等，由于体积不大，携带方便，应立即回收存放，并填写旧件回收登记表，由机构理赔负责人或经车险部批准的专人签收保管，旧件回收登记表应附在案卷中；

（3）合同争议案件、拟拒赔案件旧件尽量不破坏、不回收，避免无谓争端，以复勘验车为主，此类情况一案一议，由经办查勘定损人员逐级上报请示后处理；

（4）残值扣除以市场询价为参考，就高不就低。

（5）对于价值5000元以上的更换配件必须在修复后第一时间复勘验车，落实配件质量标准,确保定损的合理性和维修项目的真实性。

2、销毁处理要求（1）销毁方式

①纤维、塑料类件，如安全带、前后杠、灯具、中网、玻璃钢框架、空滤器、保险盒、仪表台、仪表、车内顶、胶条、各种内衬饰和塑料的壳、体、板等。若出现局部损坏，须使用钢锯、剪刀将上述配件从中部割断，使报废配件有明显的人工断层或人为损坏痕迹；对于各类线束，不但要从中间割断,还要对线束上的各个接头进行破坏。以上旧件需集中对破坏过程及破坏后的零件拍摄照片，以此杜绝旧件重新进入索赔的欺诈风险。圈中源仓库

②车身金属构件、铸钢、锻压或锻压焊接件，如车身、车门、叶子板、前后盖、车顶、ABC柱、前后围板、侧围、纵梁、轮罩、底板、挡板、前端框架、副车架、上下臂、车桥、减振器、三元催化器、汽缸体、变速器壳体等，若出现局部破损、变形，特别是靠定位仪器确认变形的废旧件，要使用气割工具将这些配件从中间部位割断，特别是车架、汽缸体、变速器壳体、车桥必须在零件编号位置破坏，破坏原车架号、发动机号及零件号等。

③机械附件，如方向机、转向器、压缩机、发电机、增压机、助力泵、电动机、启动机等，须逐一拍照，要求有清晰的拍摄铭牌和零件编号，然后使用气割工具进行切割处理。破坏过程和损坏后的照片同样要上报，申请核损。

④气囊原则上要求当场剪掉（问题案件可考虑回收，但应妥善保管），并拍照取证；玻璃残余价值较低且难以回收，公司不再扣玻璃的残值。完全破碎的玻璃案件仅

按照规定拍照即可；局部开裂的玻璃或只有凹痕的，应使用锤子等工具直接破坏处理，并拍照留存。

（2）销毁注意事项

①尽量让车主或汽修厂自行销毁，经办查勘定损人员在旁监督并拍照，避免因主动销毁引起的纠纷；

②坚持“以修为主”的原则，对有修复价值的配件须在批准更换后再进行销毁；未批复更换的配件，则以修复为主，如修复难度较大或维修争议零件，需等核损同意后再进行销毁。

3、回收处理要求

（1）旧件回收“谁定损，谁负责”，对于回收旧件，需在旧件上贴易碎贴，易碎贴需注明车牌号和出险日期，标签要查勘定损人员签字确认。由经办定损员负责旧件回收的落实工作，出具定损单后在定损单中注明哪些配件回收，哪些扣残，查勘定损人员认真、仔细填写《损余物资回收单》（一式两联），并在出具定损单后二个工作日内将应回收配件及时送交机构理赔负责人或经车险部批准的专人签收，由其在损余物资回收单上签字确认后，将一联《损余物资回收单》放入赔案中作为旧件回收依据。并建立填写电子版《损余物资登记台账》将回收配件易碎贴号登入台账项目。

（2）车险理赔部车物理赔室负责损余物资的管理和检查，各机构理赔负责人为损余物资管理的第一责任人，由机构理赔负责人或经车险部批准的专人应对收回的配件造册登记（建立电子版台账）、负责回收配件的管理及存放，定期询价并提出拟处理意见通过邮件上报车险理赔部审批同意后处理,将不定期对损余回收物品进行检查，对私自处理的人员，每发生一起直接调离理赔岗位，并按处理物资金额的双倍予以罚款。

4、扣残值要求

（1）损坏的塑料制保险杠可以按照每个5（损坏相当严重）～20元（损坏较轻或体积较大）进行扣除残值；

（2）废旧电瓶可按每个80（普通）～200（大型车）元进行残值扣除；（3）损坏轮胎按新旧程度，按比例承担不再扣除残值；

（4）损坏的金属件扣除残值一般可以按照市场废品回收价格扣除残值，一般标

准为大货车水箱 300-500元（水箱铜13元/斤）,铜丝(发电机线圈等) 18元/斤,生铝(高档轿车机盖、叶子瓦)4元/斤,铝合金钢圈 80-150元（铝合金市场价格4.5元/斤），水箱铝、冷凝器铝 3元/斤。

（5）根据市场情况及时更新各种物资的残值扣除金额（需各地市相关人员及时提供更新信息）。

5、登记台账填写要求

（1）破损扣残配件必须填写《损余物资登记台账》，该台账由核损核价岗统一按机构登记填写。

（2）回收旧件必须填写《损余物资登记台账》，该台账由机构理赔负责人统一登记填写。

（3）台账要求一案一记，要按登记台账内容详细填写不可敷衍了事。定期对损余物资台账登记情况进行检查或抽查，如有机构或岗位人员未按要求登记台账的，全辖通报批评并处以不少于200元的罚款。

（4）未尽之处按照总公司车险理赔中心《损余物资管理办法》处理。二十三、投诉受理

保险设立了投诉岗，并向社会公布理赔投诉电话，接受社会监督。

1、已设专职人员负责受理客户理赔投诉工作。建立客户投诉登记台帐，台帐内容包括：投诉编号、投诉日期、投诉人及联系方式、被投诉人、涉及保单或赔案号、投诉原因、投诉具体内容、处理结果、答复客户日期等。

2、对保险监管部门按照规定转办的涉及理赔服务方面的信访事项，不得推诿、敷衍、拖延、弄虚作假，由公司分管领导负责并按照监管部门要求报告受理情况和办理结果。

3、上门投诉的客户，有专人负责接待，尽最大努力即时解决。无法即时解决的，明确答复时限。其他形式（如电话、传真、信访和电子邮件等）的一般性投诉，承办部门应在3个工作日内答复；重大、疑难类投诉，应在5个工作日内答复。

4、接收投诉信息后做好客户的解释工作，并及时通知承保地投诉受理员，由承保地投诉受理员进一步处理。对有效投诉案件的认定工作，相关理赔人员应当本着实事求是、认真负责的态度进行处理。

第二章重大赔案处理规范

（一）重大车损案件范围

1、一次事故各项总损失金额超过2万的案件。 2、一次事故中车物损失预估损失单项超过1万的案件。

3、涉及事故车辆全损或推定全损及全车盗抢或全车盗抢破获的案件。 4、所有水灾、火灾（含自然）、协议赔付案件。

5、事故造成社会影响力较大的突发性案件（例如：群死群伤、多车连环撞等）或大面积灾害性案件（例如：暴风、暴雨等）。

6、责任划分后，保险公司最终赔偿金额未超大案上报权限的，最终的定损方案不需要上报大案。

（二）各岗位职责与权限

1、查勘员为重大案件第一直接经办责任人，负责现场查勘、现场及时上报重大案件信息、贯彻落实总大案岗的处理意见、将查勘资料及时录入理赔系统； 2、中支大案岗或中支理赔负责人为重大案件办理责任人，负责中支公司重大案件的上报、贯彻落实总大案岗的处理意见、指导或参加重大案件的现场复勘、定损、调查、谈判等工作；

3、大案科室成员为具体案件管理责任人，负责所分配给个人具体重大案件的直接参与查勘、定损、疑难案件调查取证、管理、监督、指导、考核、与总公司的沟通协调工作。

4、大案科科长及车险理赔部负责人为全辖重大案件管理责任人，负责中支公司上报的重大案件回复处理意见，及超省公司权限案件上报总公司、指导或参加重大案件的查勘、定损、调查、谈判等工作，及时向上级领导汇报重大案件发生和处理情况。

（三）车险重大案件现场查勘工作要求

车险重大案件必须第一时间自主查勘事故现场。对出险地无机构不能第一时间赶

到现场的情况下，可委托公估、业务单位人员或以其他方式先行现场查勘,但对通过多渠道落实仍有疑问的案件，中支必须立即调配自主查勘人员进行后续查勘、定损、调查等工作，并上报省公司相关岗位。

对不同损失金额案件现场查勘要求如下： 1、整案估损金额超2万或单车物损失超1万案件

（1）查勘员必须到现场查勘，对有疑问案件必须现场向中支大岗或中支理赔负责人电话汇报大体案情及疑点，中支大案岗及中支理赔负责人必须现场指导查勘员做好查勘定损工作，必要时必须亲自第一时间赶赴事故现场做好各项工作。并在接受派工后24小时内按公司要求将查勘资料录入理赔系统，做好大案上报工作。

（2）中支公司大案岗及大案具体责任人负责指导查勘员现场查勘、调查取证、等工作。亲自到修理厂负责事故车拆检、定损、旧件回收登记入库工作，并上传理赔系统定损时事故车辆人车合影。

（3）大案岗具体案件责任人负责案件落实到人，并跟踪处理结果。

（4）双代案件按承保公司委托要求由出险地公司负责重大案件现场查勘定损及大案上报工作。

2、整案估损金额在2万元（含）至5万元案件

（2）中支公司大案岗及大案具体责任人负责指导查勘员现场查勘、调查取证等工作。亲自到修理厂负责事故车拆检、定损、旧件回收登记入库工作，并上传理赔系统定损时事故车辆人车合影。对有必要的案件大案岗必须亲自到现场参加案件的查勘调查工作，对相关当事人制作询问笔录并由当事人签字确认，现场电话向大案科科长汇报案情，并拍摄现场损失和调查的照片上传系统。同时亲自参与事故车辆的拆检、定损、车辆修复后的复勘、旧件回收入库工作。

（3）车物理赔室主任负责指导及监督大案岗现场查勘、调查、取证、定损、复勘、旧件回收入库工作。

（4）大案岗具体案件责任人负责案件落实到人，并跟踪处理结果。

（5）双代案件按承保公司委托要求由出险地公司负责重大案件现场查勘定损及大案上报工作。

3、整案估损金额大于5万元的重大事故；

（1）查勘员必须到现场查勘，对有疑问案件必须现场向中支大岗或中支理赔负责人电话汇报大体案情及疑点，中支大案岗及中支理赔负责人必须现场指导查勘员做好查勘定损工作，必要时必须亲自第一时间赶赴事故现场做好各项工作。并第一时间向省公司大案科科长电话汇报案情，在接受派工后24小时内按公司要求将查勘资料录入理赔系统，做好大案上报工作。

（2）中支公司大案岗及大案具体责任人必须亲自到现场参加案件的查勘调查取证工作，对相关当事人制作询问笔录并由当事人签字确认，现场电话向大案科科长汇报，并拍摄现场损失和调查的照片上传系统；亲自到修理厂负责事故车拆检、定损、旧件回收登记入库工作，并上传理赔系统定损时事故车辆人车合影。

（3）车物理赔室主任负责指导及监督大案岗现场查勘、调查、取证、定损、复勘、旧件回收入库工作，有必要案件必须亲自前往现场指挥处理。

（4）大案科科长立即向车险理赔管理部负责人汇报案情，并落实车险理赔管理负责人处理意见，同时上报总公司大案。

（5）大案岗具体案件责任人负责案件落实到人，并跟踪处理结果。

（5）双代案件按承保公司委托要求由出险地公司负责重大案件现场查勘定损及大案上报工作。

（四）特殊案件查勘规定

1、对事故真实性存疑的案件，在完成正常现场查勘工作外，必须完成以下调查取证工作：

A、调查出险时间、地点、车辆、驾驶员、事故经过和责任；

B、调查伤亡人员的伤情（或死亡原因）、治疗方案、身份信息及家庭成员关系等； C、对标的当事驾驶员和同行人员做事故发生经过的询问笔录；

D、走访现场目击证人和事故其他方当事人，核实事故经过和事故各方当事人真实性；

E、获取标的当事驾驶员的通话详单核实事故真实性；

F、判断保险责任，判断事故真实性，完成《重大案件调查报告》。

2、对有重大人伤的事故，调查员必须在第一时间介入车险重大案件人伤事故的调查。人伤调查员尚未到位的机构,由中支机构的理赔管理部负责或中支大案岗负责人伤查勘。

3、对是否属于保险责任有争议的案件，最高核赔人和法务岗必须在第一时间介入案件处理，做好重要证据的取证工作；对于拒赔案件要在保险法及行业协会规定时间内给予被保险人书面拒赔通知书并由被保险人签字签收。（五）重大案件处理流程

1、查勘人员接到派工后查勘现场，初步估计事故损失。对确认属于大案的，立即先电话通知中支或大案岗，反馈案件的性质，损失情况，并在中支或大案管理人员的指导下，有重点地对案件实施现场查勘。

2、大案人员在接到派工后，对权限内案件，能到达现场的应亲临第一现场，不能到达第一现场的应亲自指导查勘，并参与案件的复勘、定损、调查等工作。

3、总损失超5万元的案件中支必须在24小时内邮件上报大案管理岗。对事故造成社会影响力较大的突发性案件（例如：群死群伤、多车连环撞等）或大面积灾害性案件（例如：台风、水灾等），接到报案第一时间先电话上报车险负责人及大案科科长，后24小时内书面材料随后补报。

4、对中支公司上报的大案，大案岗必须在一个工作日内进行处理并书面批复处理意见。对重大损失或群死群伤等社会影响较大的案件，在收到大案上报后第一时间上报车险部相关领导。

5、大案的车物损修复后，车险部大案岗必须进行复勘，对更换的总成件，单价损失超过3000元的配件，进行逐一拍照核实。

6、中支公司上报大案时，单车预估金额超过权限或预估损失超过车辆实际价值80%的案件，未经总公司大案管理处同意，一律不得拆解定损。待总公司大案处批复后，中支按批复意见处理。

7、出险地有我司机构时，由出险地机构参照本办法处理上报，同时邮件或OA报

送委托机构。

8、出险地无我司机构时，由承保机构大案管理岗跟踪案件。初步确认属于大案的，1小时内报大案岗，由大案岗参照本地案件处理要求跟踪。（六）上报案件的业务规范要求 1、大案上报要求

（1）上报大案相关情况采用邮件形式上报；

（2）邮件中需附上重大案件预报表（见附件一），按照表中涉及的样式认真全面填写；

（3）上报的邮件中需写明初步查勘，调查，对案子的大体结论，发现那些疑点，大体落实情况，难点在哪，以后对本案的处理方案等；

（4）大案范围的案件在形成最终定损方案前，需按照附件二的格式经车险大案核损室科长签字确认后,报核价核损审核，待核价核损同意后方可与修理企业或被保险人达成赔偿协议，不得擅自出具定损单或与修理企业、被保险人达成赔偿协议。

第三章人伤案件调查核损处理规范

一、人伤调查工作时效

（一）人伤查勘信息录入/查勘资料上传/估损立案，系统首次提交人伤跟踪必须在接到报案后48小时内完成。

（二）需后续跟踪的人伤案件每月至少跟踪一次，调查信息在跟踪后24小时录入系统提交。

（三）未决人伤案件全部登记台账，每月5日前上报省公司医疗核损审核。二、医疗核损工作时效

（一）对于分支机构提交3万元以下人伤案件，在工作时间当日内审核完毕或回

复意见；

（二）对于分支机构提交的损失金额在3万-5万元以下的人伤核损案件，在工作时间2日内审核完毕或回复意见；

（三）对于分支机构提交的损失金额在5万元以上的人伤核损案件，在工作时间

当日内提交总公司；三、车险人伤案件处理流程

调度交强险垫付、支付交强险、第三者、车上人员责任险接交警垫付、支付通知，要医院费用清单医疗调查员与被保险人联系，了解出险情况，医院名称、科室、床号、伤情等信息并登记医疗核损员审核医疗清单死亡不住院治疗住院治疗理赔内勤缮制赔案医疗调查员到医院调查，了解医疗情况，伤者身份，工作情况，护理情况，并告知赔偿范围和标准，同时填好伤残人员费用表。按要求完成3次跟踪付款给医院医疗查勘人员或核损人员调查伤者、护理人员的误工情况，涉及残疾（死亡）的要调查残（亡）者身份及扶养人情况等核赔员核赔将所有调查结果告知被保险人接收索赔材料医疗核损人员审核索赔材料理赔内勤缮制赔案结案归档 59

四、工作规范

（一）人伤调查操作规范 1、查勘前准备工作

A、人身损害赔偿调查员接到人身损害赔偿案件调度通知后，应及时电话与被保险人联系，了解伤者姓名、人数、所住医院、科室、并做好相应记录。 B、认真审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点等，进行重点调查。

C、准备好查勘使用的相关资料。包括：工作证、介绍信、数码相机、录音笔等设备。 2、现场查勘

伤者（死者）仍在事故现场的，详细了解事故经过，核实伤者（死者）及标的车辆信息，并拍摄伤者伤情照片、伤者身份证照片、初步判断伤情、保险责任、责任比例等，同时要求报交警处理。

对于伤情轻微的，可主动要求双方进行现场调解结案，或门诊治疗排查后结案。对于当场死亡的，确定死亡原因，收集现场相关证据材料，核实事故真实性，了解死者身份信息等。后续应展开详细调查。

对于伤情较重的，应要求伤者及时到医疗机构救治，避免导致救治不及时造成更大损失，后续转入门诊、住院查勘程序。

对于案情严重、复杂的，需向处理事故交警部门了解出险、施救经过；必要时寻找目击者或知情者进行询问调查。

案件处理中注意对保单要素和事故经过的调查核实。 3、门诊、住院查勘 A、调查伤亡及治疗情况

核实伤者与事故的关系，了解出险经过、伤亡人数、身份信息、受伤情况等。对于伤情较轻未住院治疗人员，通过电话或面谈向当事人了解情况，并详细填写《人伤案件医疗调查表》。

对于伤情较重的住院治疗人员，应当及时向当事人了解受伤人员情况并将《医疗告示单》交给被保险人，记录收治医院、科室。对于非急救伤者，在受理报案的两天

内赴医院向当事人进行了解，了解伤者伤情、医疗用药、治疗项目、治疗进程等。对超出范围的医疗项目和费用，应及时与院方及主治医师进行沟通；对于处于急救状况的伤者，可在其急救结束后及时前往调查。

与医院方沟通，全面了解伤者伤情，包括受伤部位、程度以及并发或原有病症。已经或即将进行的重大手术项目和贵重药品名称、医疗器材的产地和档次等，告知保险理赔范围和标准。伤者是否需要营养费、康复费及其标准，并详细记载。

对出险时间、地点、人数、以及抢救经过有疑问的，可以到急诊室、住院处、病区的病人登记本、病案室部门进一步询问、核实，并做好取证工作。

拍摄医院照片、病房号、床头住院卡，在伤者许可下拍摄伤情照片及相关检查资料。

B、调查了解伤亡人员信息及家庭成员信息

伤者基本信息：身份信息、户籍信息、工作收入情况、陪护人员信息、收入情况等，以预估误工、护理等费用，为后续赔偿提供依据。

对于住院后死亡或者可能涉及残疾的，需要调查了解婚姻状况、子女、父母、兄弟姐妹的年龄、职业、身体状况、劳动能力情况。

C、履行告知义务

向被保险人、伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理赔范围、标准，明确各自承担的费用部分，及所需单证资料。

D、根据查勘结果按要求填写《人伤案件医疗调查表》，将所有单证资料、人伤照片等上传系统，初步估损系统立案处理，查勘人员在完成首次查勘跟踪后，需第一时间将案件信息反馈至中支机构人伤岗，由机构人伤岗根据伤者情况指导查勘员立案。案件由查勘人员完成系统立案后，及时将案件平移至机构人伤岗平台，由人伤岗完成人伤跟踪系统操作，并进行案件的后续跟踪。

4、后续跟踪调查

对于门诊和住院案件要根据伤者治疗、事故处理进展情况，适时跟踪处理。可以电话跟踪或前往查勘，发现异常情况及时调查核实，搜集证据。案件应务必在出险后7天、15天、30天、60天内四个时间点跟踪落实伤者恢复情况、事故责任、案件进展等，及时向客户提出指导意见。案件不限于上述时间点跟踪，需每月至少跟踪

1次，保证案件得到及时有效处理。

根据伤者实际情况，对伤亡情况调查核实分为三部分：

A、对于涉及到住院治疗的，每案均应进行调查核实；对涉及多人伤亡的，必须对每人进行调查核实。

B、对于受伤人数在3人以上，以及单个伤者需手术治疗的，除在接到报案后进行调查核实外，还应该进一步跟踪治疗过程。

C、对于涉及到医疗费用适用范围、各种赔偿费用标准，以及提供相关单据等项目的，应及时告知被保险人，并由被保险人（通过医疗告示单）签字确认。调查重点包括：

①伤亡人数，分别了解各自姓名、年龄、性别、从事职业、户籍、收入情况等； ②了解伤者诊断病情、住院科别、主治医师、治疗方案、是否手术、用何种手术方式及内固定器材，是否需要二次手术取出内固定；医疗费用及误工时间情况，是否合理治疗及用药；

③伤者既往病史、家族病史等，45岁以上伤者是否合并有高血压、冠心病、糖尿病等慢性或原发性疾病并进行相关治疗；是否存在与本次事故无关的其他伤病；

④是否可能评残，可能评残等级；对可能残疾或死亡伤者应调查家庭基本情况，包括：婚姻状况、子女、父母、兄弟姐妹的年龄、职业、身体状况、劳动能力情况；伤者肢体残损、颜面损伤、牙齿脱落、体表大面积疤痕形成的，必要时，在征得伤者同意，拍摄伤情相关照片，佐证以后确认伤残评定的合理性；

⑤护理人员数量、姓名、年龄、工作单位、收入情况；

⑥对住院医疗费估计超1万元案件，应进行多次追踪调查，发现医疗费用或方案超出标准的应及时与主治医师或医院主管领导沟通，并向被保险人反馈相关信息；

⑦向被保险人反馈伤者不合理的治疗方案和超标准用药情况，以及与本次事故无关疾病的治疗情况，指导被保险人在调解中坚持原则；

向被保险人反馈伤者工作单位、收入、误工情况，以及护理人员每月收入情况，防止不合理误工费、护理费发生：

⑧告知被保险人相关赔付标准，如医保范围内用药、床位费用、误工费、护理费、伙食补助费、死亡赔偿费、伤残补助费等；

⑨告知被保险人人身损害赔偿案件索赔时所需单证包括：交通事故责任认定书、交通事故调解书或判决书或调解书、医疗费、收据、医院收费清单、伤者收入证明、护理人员收入证明、法医伤残鉴定书，门急诊治疗者需提供详细的门急诊病历、住院病历，劳动合同、完税凭证、户口或身份证明、以及其他相关单据和证明；

⑩告知被保险人我司认为合理的误工时间及二次手术费，防止超标准的误工时间及二次手术费用产生，造成被保险人不必要的损失；

⑪若涉及伤残的应及时通知我公司，结合伤者病情决定是否向上一级法医鉴定部门申诉，在规定时限内申请重新评定伤残等级；

⑫ 对于需要支付营养费、康复费的伤者，与主治医师及时沟通，了解是否需要、支付标准和支付时间，经司法鉴定中心审核通过后及时告知被保险人；

⑬ 涉及整容费用的，与院方及时沟通，了解整容项目、费用，经司法鉴定中心审核通过后及时告知被保险人；

⑭ 对伤者要求转院治疗的，向院方了解是否需要转院、是否按照医保规定程序办理转院、转院收治医院，了解陪护人员情况；

⑮ 对评定伤残等级的伤者，了解其存在拖延处理的可能性，对存在可能的，与被保险人协商一次性赔付事宜；

后期调查由人伤管理岗负责，根据调查结果完成系统内信息补录和估损金额调整，按要求填写《人伤案件医疗调查表》，同时将所有单证材料、照片、调查表等上传系统，并登记归档。

5、索赔中索赔后补充调查

对三者或客户提供的索赔单证进行核对，对存在疑点的或与前期调查信息不一致的单证要认真取证核实，尤其是对户籍信息、伤残鉴定、被抚养人信息等重要的证明材料必要时向民政、户籍、残疾鉴定机构等相关部门进行调查取证。人伤管理岗负责安排对以下情况做补充调查：

A、住院后未予见致残案件；

B、需进一步明确赔偿标准、家庭关系等赔偿要素的死亡案件； C、超过48小时报案无第一现场的未报警案件； D、伤情与现场存在不符的案件；

E、伤情介于既往史与车祸之间的；

F、客户提交索赔材料与第一手人伤调查材料有明显不符的； G、上级人伤核损或管理人员认为存有疑问或需进一步落实的案件。 6、人伤案件调解

人伤岗可以协助被保险人参与事故处理过程，根据法律规定，协助被保险人确定赔偿项目及金额，尽可能减少被保险人不合理的费用支出。参照《人伤案件调解标准化流程》进行操作。

7、单证收集

被保险人在事故处理结案后，提交有关人身损害赔偿票据、诊断书、手术记录、病历、医疗清单等证明材料以及事故责任认定书及调解书、判决书或裁决书等相关资料，由单证搜集人员进行初审，并与被保险人办理交接手续，转交中支人伤岗审核后提交上级公司。（二）医疗核损操作规范

人身损害赔偿案件中重点审核的是《法释》第十七条规定和保险合同（交强险与商业险不同）规定的项目。这些项目可以分为三大类：

第一类为受害人受到一般伤害的损害赔偿范围，有医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、适当的整容费；

第二类为受害人因伤残的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加有残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、护理费、后续治疗费；

第三类为受害人死亡的损害赔偿范围，除根据抢救治疗情况赔偿一般伤害的相关费用以外，增加丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工损失。

1、医疗费

A、医疗收据：就诊医疗机构出具的收费收据是否真实、合法，收据是否是伤者本人的，时间是否对应出险时间，收据上显示金额是否与该医院出具的费用清单总金额相符，收据显示时间是否与清单时间一致，收据是否存在连号现象，是否为院外购买药品或者器械，收据显示的是否有偏远地区医疗机构等。

B、医院费用清单：清单要认真审核，包括清单显示的患者的姓名、性别、年龄等基本要素是否与案件当事人一致，是否有与本次外伤无关诊疗项目及不合理诊疗项目，是否存在挂床行为。

C、病历资料：病人的基本信息（姓名、年龄、性别等）是否有涂改，病历记载的受伤经过是否与出险经过一致（注意受伤部位、伤口大小等），病人是否存在既往病史（注意是否存在与此次事故无关的针对既往病史的治疗），“出院小结”对病人的出院情况的描述，出院休息时间是否合理，出院陪护是否合理，针对出院医嘱审核出院带药是否正常（有的医院把一些情况写在诊断证明上），“诊断证明”（或）“病休证明”是否符合医疗常规，经转院治疗的是否有原治疗医院的“转院证明”等。

D、后续治疗费：根据伤情，结合医疗或者鉴定机构意见综合考虑，原则上不超过已经发生医疗费的30%（拆除内固定除外）。

E、不予赔偿的医疗费用：治疗与此次事故损伤无关的疾病的医疗费用；扩大的检查、治疗费用；医疗机构多收的各种费用；因明确的医疗机构诊治不当造成的增加的医疗费用；搭车检查治疗的费用；无医嘱的外购药品和器械；当地社会医疗保险部门规定的不予报销的治疗项目及药品费用；无法明确确定的后续医疗费用等。

F、药品及诊疗项目核定标准：《国家基本医疗保险药品目录》和《国家基本医疗保险诊疗项目范围》以及当地的社会医疗保险部门所规定的药品及诊疗范围。

2、误工费

A、计算主体（受赔偿人）：事故受害人。

B、计算区间：事故发生到治疗终结之日，根据伤情，参考医疗机构或者鉴定机构意见，可以参考下发的《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》进行核定。

C、计算标准：当事人有固定收入的，按照误工减少的实收入计算，当事人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算，当事人不能证明其最近三年的平均收入的状况的，可参照受诉所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。受诉所在地：对于尚未进入诉讼程序的案件，可选择事故发生地、标的驾驶员所在地、被保险人所在地、保险公司所在地等赔偿标准，以有利于公司的原则，选择相对低的赔偿标准处理，下同）。

D、计算公式：

误工费赔偿金额=误工收入（日/月/年）×误工时间月误工费计算=年误工费/12 日误工费计算=年误工费/365

E、审核要点：误工费用主体，误工时间的真实合理性，误工收入证明（由受害人单位提供或由人伤调查员到相关部门取得的劳资证明，同时写明在本单位停发工资的起止日期、共计天数，如单位已发工资的，则不再补偿误工费），完税证明（误工费超出国家税收起征点规定，现为3500元／月，必须提供事故前三个月的完税证明）。

F、特别说明：对于在校学生、无劳动能力、未满16周岁人员原则上不予赔偿误工费，对于年满16周岁未满18周岁、离退休、年满60周岁（女性为55周岁）人员，若无相关证明其有固定工作（或仍在工作）并因此而得到劳动报酬的，原则上不予赔付误工费。

3、护理费

A、计算主体（受赔偿人）：受害人家属或者护工。

B、计算区间：受伤开始到受害人恢复生活自理能力时止，当受害人因残疾不能恢复自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，最长不超过20年，具体时间依据伤情、年龄、医疗机构（或鉴定机构）出具的护理时间证明等确定。

C、计算标准：护理人员有收入的，参照误工费的规定计算，护理人员无固定收入的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。雇用护工进行护理的，按照当地护工从事同等级别护理的劳动报酬计算，无固定收入的受害人家属也参考此方法计算。

护理人数原则上按一人计算，确需增加护理人员的，凭医疗机构或法医鉴定机构出具的证明进行确认。

D、护理费计算公式：

护理费赔偿金额=护理人护理费用×护理天数

E、审核要点：护理费用主体，医疗机构（或鉴定机构）出具的护理证明，护理人的有效劳资证明（参照误工人员证明）。对于在重症监护(1CU)期间，由于非医护人

员一般不能进入，故在此期间原则上没有护理人员。

4、交通费

A、计算主体：受伤者本人，必要的就医陪护人。

B、计算范围：交通费是受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗所实际发生的用于交通的费用。《法释》中强调交通费是受害人就医时实际发生的费用，以及死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的交通费。

C、计算标准：参照当地国家机关一般工作人员出差的车旅费标准支付交通费，乘坐的交通工具以普通公共汽车为主，特殊情况下可以乘坐出租汽车，但应当有合理的解释；乘坐火车应当以普通硬座火车为主，特殊情况需要乘坐硬卧的，也应当有合理的解释：一般情况下不允许乘坐飞机，紧急情况除外，但也需要有合理的解释。

D、交通费计算公式：

交通费赔偿金额=实际发生的交通费用

E、审核要点：交通票据的合理性，一律以正式的交通费用票据为证，有关凭证要与就医时间、地点、次数、人数符合。交通费的承担人数，应根据实际情况进行核定，原则上受伤人员在转院治疗时期应承担一人的交通费；对死者亲属办理丧葬事宜的交通费，以不超过三人为限。

5、住院伙食补助费

A、计算主体（受赔偿人）：受害人本人。 B、计算区间：住院治疗期间

C、计算方法：当地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准 D、计算公式

住院伙食补助费赔偿金额=国家机关一般工作人员出差伙食补助标准×住院天数 E、审核要点：住院天数以医疗机构出具的正式为依据，剔除挂床天数, 住院伙食补助费仅限于住院的受害人。

6、营养费

A、计算主体：受害人本人。

B、计算标准：根据伤情、年龄、医疗机构或鉴定机构出具的关于营养费用的建议等综合考虑。

C、计算公式：

营养费赔付金额=医疗机构或鉴定机构的酌情建议

D、审核要点：一般只应考虑在住院治疗期间，由医疗机构出具相应的意见，并由医院实施。该项费用必须经认可的司法鉴定机构审核后方可赔付。

7、残疾赔偿金

A、计算主体（受赔偿人）：致残的受害人本人。

B、计算区间：受害人未满60周岁的，自定残之日起按照20年计算；受害人60周岁（含60岁）以上的，年龄每增加一岁赔偿年限就相应减少一年，受害人75周岁（含75周岁）上的，按5年计算。

C、计算标准：受诉所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准。

D、计算公式：

60周岁以下的：残疾赔偿金=受诉所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准×20年×伤残赔偿指数

60周岁-74岁之间的：残疾赔偿金=受诉所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准×［20年-（受害人实际年龄-60岁）］×伤残赔偿指数

75周岁以上的：残疾赔偿金=受诉所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准×5年×伤残赔偿指数

说明：伤残赔偿指数是指伤残者应当得到的赔偿的比例，通过伤残者的伤残程度比例计算，伤残共分10级，从第Ⅰ级（100%）到第Ⅹ级（10%），每级相差10%，对于多等级残疾的计算参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》相关规定计算。

E、审核要点：伤残评定应由有国家资格认可的伤残评定机构进行，应尽量了解伤残等级确认的合理性，规避道德风险，核实伤残者的实际年龄，对临界点即60周岁以上的年龄应重点核实，应以户口簿、身份证、户籍证明为依据，计算标准要明确是城镇居民可支配收入和农村居民的纯收入，受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。（对于经常居住生活在城镇的农村居民，死亡赔偿金、残疾赔偿金、被抚养人

生活费等相关费用的赔偿，应提交经常居住地和收入来源均为城市的证据，二者不能或缺。

8、残疾辅助器具费

A、计算主体（受赔偿人）：受害人本人。

B、计算标准：根据《法释》规定，残疾辅助器具费的赔偿标准有两个：（1）普通适用器具的合理费用标准（2）参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。对这两种情形，人民的可以根据鉴定机构的意见确定相应的费用标准。我公司在赔付时必须有司法鉴定作依据。

C、计算公式：

残疾用具费=国产普通适用器具的合理费用

D、审核要点：注意器具购置的合理性，器具的普通适用性；尽量一次性赔偿。需配置残疾辅助器具的医学证明；适格配置地市出具的残疾用具证明（种类、型号、价格、使用年限、维护费用等）；按普通适用型为标准；残疾辅助器具的功能需与残疾部位功能一致。

9、被扶养人生活费

A、计算主体：受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属.

B、计算区间：未满18周岁的计算到18周岁；无劳动能力的成年人计算20年；但60周岁以上的（含60岁）年龄每增加一岁就减少一年；75周岁以上（含75岁）的，按5年计算，对于离退休人员不予赔偿抚养费。

C、计算标准：受诉所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准。

D、计算公式：

18周岁以下的：［受诉所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准×（18-被扶养人实际年龄）］÷对被扶养人承担扶养义务的人数×伤残赔偿指数

18—60周岁的：（受诉所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准×20年）÷对被扶养人承担扶养义务的人数×伤残赔偿指数

60—75周岁的：｛受诉所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准×［20年—（被扶养人实际年龄-60）］｝÷对被扶养人承担扶养义务的人数×伤残赔偿指数

75岁以上（含75）：（受诉所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准×5年）÷对被扶养人承担扶养义务的人数×伤残赔偿指数

说明：若受害人死亡，则不需要乘以伤残赔偿指数。

E、审核要点：扶养关系证明的合法性（应参考户籍机关出具的证明）；被扶养人数、应承担扶养义务的扶养人数（被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿依法应当负担的扶养比例），被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，被扶养人年龄可以计算到月份，也可以计算到年度，以有利于公司的原则进行计算（年龄应以受害人定残之日或死亡之日为准）。

10、死亡赔偿金

A、计算主体（受赔偿人）：受害人本人。

B、计算区间：20年；但60周岁以上的（含60岁），年龄每增加一岁减少一年；75周岁以上（含75岁）的，按5年计算。

C、计算标准：受诉所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准。

D、计算公式：

60周岁以下的：死亡赔偿金=受诉所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入×20年

60周岁-74岁之间的：死亡赔偿金=受诉所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入×［20年-（死亡人实际年龄-60岁）］

75周岁以上（含75）的：死亡赔偿金=受诉所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入×5年

E、审核要点：医疗机构或法医出具的死亡证明，死亡原因与此次交通事件的关联性，死者年龄，死者户籍。住所地要有户籍证明，经常居住地应有如房屋租赁合同、

租金收条、自有房屋产权证、公司单位的合同、工资发放单、单位证明等。

11、丧葬费

A、计算主体（受赔偿人）：受害人本人。

B、计算方法：受诉所在地上一年度职工月平均工资标准，以6个月总额计算。

C、审核要点：注意地域特点，注意赔偿限额。 12、处理事故人员费用

对于涉及死亡案件，因处理事故需要，家属或近亲属可以考虑给以误工费、交通费、住宿费，原则上以3人不超过7天计算，具体标准、计算方法参照上述相关规定进行。

13、住宿费

A、计算主体（受赔偿人）：受害人及其必要的陪护人员

B、计算方法：参照当地国家机关一般工作人员的出差住宿费标准

C、审核要点：受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费，其合理部分应予赔偿。客户需提供有效住宿费票据，注意地域特点，注意赔偿限额。

14、精神损害抚恤金

依据判决或者调解在交强险死亡伤残限额内赔付。死亡赔偿金及残疾赔偿金中已包含一定的精神损害抚恤金，若致害人已承担刑事责任，无须赔偿精神损害抚恤金（各地规定不一，可参照当地规定操作）。

五、人伤案件调解标准化流程

（一）概述

人伤案件调解是指我司在受理客户车险人伤报案后，在客户与受害人结案前，我司对人伤事故的赔偿处理的早期介入，在完成查勘以及相关问题的调查基础上、通过日常人伤案件的跟踪，主动争取与客户及受害人协商的机会，我司依据保险条款和相应的法律法规，与客户协商确定我司的赔偿方案，陪同客户一同与受害人尽早达成事故调解并结案。

（二）目的

缩短车险人伤案件的结案周期，管控人伤案件风险，提升客户满意度和公司服务品牌形象。

（三）调解适用范围

责任明确、交警已出具认定书、治疗终结的人伤案件，交通事故双方均有意愿协商处理，同意我司主导进行的调解赔偿的案件。

（四）调解流程

1、我司接收客户人伤报案后，在完成查勘和案件相应问题调查的基础上，被保险人与伤者有意愿进行事故调解处理，被保险人主动要求我司参与陪同调解，应尽可能提供医疗费、病历、误工证明等能确定人伤损失的材料，以及驾驶证、行驶证、责任认定书等确认保险责任的材料。

2、客户要求我司进行调解服务，需告知调解流程及注意事项，并指导客户填写<<机动车辆保险人身损害赔偿调解申请书>>，我司留存。如客户不愿意签订，则调解终止。

3、单证审核及案件信息的核对

机构人伤理赔员登陆系统核对案件信息，并审核客户提交的材料，初步确定保险责任和审核单证的有效性。

4、进行调解和制定调解方案：

根据客户与伤者约定调解时间，我司进行调解，参与调解人员，交通事故双方当事人或有委托手续（见附件）的代理人、中支公司调解小组成员（理赔负责人为调解小组组长），要求事故双方提供的相应证明材料，中支公司调解人员、医疗核损人员依据保险合同和相关的法律法规制定交通事故赔偿的初步保险赔付方案（见附表），邮件发各级审核人。

对于审核通过的调解方案，及时向客户反馈审核同意的结果，按照确定的协议赔付方案，签定据各方同意的调解方案拟定的一次性赔偿协议（见附件），调解小组成员均应在协议上签字。协议签定的同时，调解小组应核对各方当事人的身份信息并将调解小组和各方当事人调解时照片传入系统。

对于退回后的调解方案，根据退回人员的意见进行相应的处理或重新与客户协商，协商一致后可重新发起审核；如因争议较大无法达成一致，则终止本次调解，继续对案件进行跟踪，争取下次调解的机会。

伤残评定审核：（1）如伤者组织器官或肢体缺失等有确切的诊断和检查报告资料的，且能够明确对应《交通事故受伤人员伤残等级评定标准》的，报审核后，确定伤残级别，而不需司法鉴定机构进行鉴定。（2）伤者损伤需要借助法医专业仪器检查和测量，通过法医学分析判断才能确定伤残等级的伤残评定，理赔人员不得进行伤残评定，可引导伤者到我司认可的鉴定机构进行评残。

5、上报权限及内容

超权限调解案件，机构人伤岗将案件资料上传系统，上报内容：承保信息、事故经过、初步调解方案、机构处理意见，以内部邮件形式逐级上报。

案件调解金额3万元以内，机构人伤岗→三级机构理赔负责人→医疗核损岗→抄送人伤法务室主任岗

案件调解金额3万元-5万元，机构人伤岗→三级机构理赔负责人→医疗核损岗→人伤法务室主任岗

案件调解金额5万元以上，机构人伤岗→三级机构理赔负责人→医疗核损岗→人伤法务室主任岗→车险理赔部负责人→上报总公司

（五）人伤协议赔付的规则： 1、医疗费

已发生的医疗费不属于协议赔付项目，以实际发生为准，按照机构的人伤费用核定规则审核。

2、误工费

误工费根据实际的误工损失证明及病明理算；受害人无固定收入的，根据同行业和相近行业的平均工资计算，并说明具体行业；伤者病情未痊愈，无法提供能完整计算损失的病明的，病假时间可参考《人身伤害受伤人员误工损失日评定准则》（中华人民共和国GB/T521-2004），如个案伤者因伤情的客观原因病假时间需超过《人身伤害受伤人员误工损失日评定准则》的，应详细说明。

3、护理费

根据护理人员实际的误工损失及住院期间实际的护理时间计算，出院后需要护理的，根据医院和司法鉴定机构确定的具体时间计算。

4、住院伙食补助费根据伤者实际住院时间确定。 5、死亡赔偿金

死亡赔偿金根据城镇或农业标准及死者年龄计算。 6、伤残赔偿金

已评残的伤者，在确定伤残评定合理的基础上，以相应的伤残等级、城镇或农业标准以及年龄计算；

对于以下情况伤者尚未进行伤残评定，但其伤情已明确达到伤残评定标准的案件，可根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667－2002）对应的伤残等级理算伤残赔偿金，不需提供伤残评定证明。

①伤者病历及X线片检查明确4肋以上骨折或2肋以上缺失；

②伤者病历及X线片检查明确胸椎或腰椎一椎体1/3以上压缩性骨折； ③伤者病历及手术记录已明确伤者脾切除或一侧肾切除；

④一肢缺失（上肢在腕关节或肘关节以上，下肢在踝关节或膝关节以上），伤者病历和手术记录明确记录，且查勘员已拍照伤者患肢照片。

⑤牙齿脱落8枚以上，伤者就诊病历明确记录，且查勘员已拍照牙齿脱落部位照片。

⑥其它因肢体或器官缺失有相应的病历及辅助检查支持并经过我司调查属实的情况。

对于伤者因事故伤导致其人体功能出现其它功能障碍且未进行伤残评定，我司根据查勘情况及病历的记载，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（中华人民共和国国家标准GB 18667－2002）可明确确定其功能障碍达到10级伤残的，可根据对应的伤残级别计算，但必须由审核。超过10级伤残的原则上必须进行法医鉴定，否则不能按照超过10级的比例赔偿。

7、续医费

续医费审核一是要有原主治医师和医疗机构的建议或意见，二是结合前期治疗情

况，三是当地的医疗水平，合理的确定相应的治疗费用。该项费用必须经审核后方可赔付。

8、被扶养人生活费：

严格根据相关的法律法规计算，被抚养人生活费必须完整上传户籍证明、家庭成员情况证明等单证。

9、住宿费和交通费：

结合伤者就医的实际情况及相关法律法规计算。 10、精神损害赔偿金：

精神损失费不属于协议赔付范围，如需赔付的可通过合议流程上报。 11、营养费：

已进入诉讼程序案件，可根据伤者伤情、年龄等情况、治疗机构意见决定是否予以赔偿

12、户籍标准：

户籍性质确定根据提交户口本或派出所户籍证明确定。农村户口需按城镇户口标准赔偿死亡赔偿金或残疾赔偿金的，必须提供在城镇连续居住及工作一年以上的相关证明

13、现场协议案件：

对于事故中伤者的伤情轻微，事故双方在受害人在事故现场协商结案的，按照小额人伤案件快赔处理规则，查勘人员在权限内处理。

（六）注意事项

1、人伤调解方案的制定和审核应严格以保险合同以及相关法律法规为依据，各项损失尽量有相应的单证支持，如暂时无法提供相应单证的，应在系统中的“本次跟踪内容说明”中明确说明，并明确具体损失计算的依据。

2、人伤调解应一次完成每个伤者所有费用的协议。如对于某项费用因客观原因无法确定或无法达成一致意见，调解终止，待实际发生后以实际金额为依据进行再次调解。

3、人伤调解原则以受害人伤情平稳，预计短期内无明显的变化，客户和受害人均有调解结案的意向为前提。

4、人伤调解根据客户及伤者提交材料当时的情况制定的人伤调解方案，以协助客户与受害人早日达成协商一致的赔偿协议结案的目的，须明确告知客户不作为对客户最终理赔的承诺和最终案件赔付审核时的唯一依据，亦不构成对客户和伤者处理交通事故善后处理的强制约束。案件的最终赔付以客户与受害人结案后提交的索赔材料并依据保险合同和相关法律法规审核的结果为准。

5、本项工作的开展不得违反公司的有关规章制度。

附件：《机动车辆保险人身损害赔偿调解申请书》《人伤案件调解方案明细表》《调解协议书》

《道路交通事故赔偿凭证》

机动车辆保险人身损害赔偿

调解申请书

编号：

责任保险股份有限公司中心支公司：

兹有被保险人所有车辆在贵司投保，保单号：，该车在年月时分在某处发生交通

事故，导致人员伤亡，现双方当事人有调解意愿。暂定于年月日在处进行调解，特申请贵公司提供陪同调解服务。

关于陪同调解服务，申请人特做以下申明及承诺：

1、确定人身损害赔偿金额的各项证据均以国家相关法律法规的有关规定为准。 2、此次交通事故的双方当事人是调解活动的真正民事主体，调解协议是双方当事人在平等、自愿的基础上达成的调解结果。贵司人员陪同系为被保险人提供专业知识和技能协助，以利于达成调解协议、保护双方的合法权益。

3、陪同调解仅为协助本人与对方达成调解协议，调解协议不做为贵司承诺的赔偿结论或依据。最终保险赔偿方案将根据有效证据，参照国家有关法律法规的规定及保险合同的约定来确定，与陪同调解的结果无关。

4、因交通事故调解工作外因多而复杂，可能无法保证本事故顺利一次调解成功；但希望贵司可多次陪同调解，若3次陪同仍未成功，案件可通过其他途径（如诉讼）由双方当事人处理。

5、其它未尽事宜参照国家法律法规解释。

申请人声明上述内容真实，否则愿意承担相应法律责任。此致

申请人：（被保险人签名或盖章）年月日

人伤案件调解明细表被保险人：受害人：序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 项目医疗费住院伙食补助后续治疗费用营养费整容费误工费护理费交通费残疾赔偿金残疾辅助器具丧葬费承保险种：保险金额：受害者诉求计算标准及依据正常核定金额联系方式：计算标准及依据事故责任：拟调解方案备注 11 死亡赔偿金 12 被扶养人生活费 13 精神损失费 14 16 住宿费合计经办人：理赔负责人：日期：

调解协议书

甲方：（肇事方）身份证号码：乙方：（受害方）身份证号码：丙方(调解方或见证方) 一、交通事故基本情况（一）事故概况及责任认定

（二）本次事故造成人伤损失和财产损失费用如下：人伤损失：

财产损失：

上述费用共计元。二、双方协商情况双方协商的依据为：《中华人民共和国民法通则》、《最高人民关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国合同法》、《保险法》等法律法规。经责任保险股份有限公司中心支公司主持调解，各方当事人自愿达成如下协议：

（一）乙方因本次事故产生的费用，甲方自愿赔偿乙方共计元，该款项履行后，甲方自愿按责任保险股份有限公司中心支公司核定后费用共计元，支付到甲方账户，账号：开户行。

（二）甲方自愿责任保险股份有限公司中心支公司将乙方因伤产生的费用共计元支付到乙方账户，账号：，开户行：。

（三）甲方垫付医疗费等共计元，乙方理应返还。乙方同意责任保险股份有限公司中心支公司将医疗费元支付到甲方账户，账号开户行：。

（四）各方当事人就本次事故保险公司不予赔付的项目及金额自愿放弃赔偿，对赔款金额、赔款支付方式及支付对象无任何纠纷与异议。

三、履行协议的方式、地点、期限：（一）、以上损害赔偿金由甲方现场一次性向乙方支付元（大写：）。

（二）、乙方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当向甲方出具一次性损害赔偿金总额元的收条，乙方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于甲方处。四、法律效力与违约责任（一）、乙方应配合甲方提供其保险公司必需的理赔材料，如因乙方不提供保险公司理赔必需的理赔单证而导致实际赔款减少或导致不能按时拿到赔款的情况由乙方自行负责。（二）、、乙方同意就此次交通事故做一次性结案，双方按此协议履行完毕后，此案就此了结。（三）、乙方自愿放弃其他索赔权利及相关诉权，如以后就该次交通事故赔偿再产生任何后续费用均与甲方无涉，由乙方自行负担。

（四）、本协议书一经双方签字或盖章后即具有法律效力。

五、其他事项：（一）、本协议自甲乙双方签字盖章（按手印）之日起生效。（二）、本协议共页，一式三份，当事人各持一份，调解人持一份，三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字盖章(手印)：联系电话：乙方签字盖章(手印)：联系电话：丙方签字盖章：日期：

道路交通事故损害赔偿凭证

今收到因

赔付的损害赔偿费共计人民币（大写）元。

收款人签名按手印：付款人签名按手印：主持调解人：

年月日

人伤1000元以内小额案件现场快赔管理办法

为有效降低人伤赔付，减少理赔纠纷及诉讼，提高赔付时效，根据目前人身损害赔偿现状及司法环境，结合公司实际情况，本着“诚信、平等、快捷”原则，制定以下办法

1、现场调解处理

适用条件：须同时满足以下条件 <1>、双方事故，三者人伤；

<2>、三者为行人、非机动车，现场分析标的车不可能没有事故责任。 <3>、三者受伤轻微（必须有可见伤，有照片），双方愿意现场协商处理。 <4>、标的车在我司只投保了交强险，或者同时投保了交强险和商业车损险。 <5>、可以不报交警，只填写《保险人伤案件现场赔付协议书》，各方当事人签字。 <6>、我司人员事故现场查勘。 2、门诊调解处理（1000元以下）适用条件：同上。

原则：只要在医院、门诊检查费、治疗费、药费用，无论是否报警，只要双方当事人同意，即可调解处理。 3、查勘及定损流程

<1>、现场查勘照片：应包括事故现场远景照、近景照、人车合影（查勘员和驾驶员）照片；

<2>、标的车照片包括：全车照、车架号、碰撞部位、驾驶证、行驶证； <3>、三者方证件的照片：交通工具照片、身份证明（身份证、驾驶证、户口本、暂住证、市民卡等有效证明均可）、伤者照片（包括全身照、伤情照，以证明伤者存在受伤情况）；

<4>、详细填写现场查勘报告，查勘员与中支人伤管理岗沟通确定赔偿金额； <5>、向事故双方充分阐明赔偿原则及理由等事项；

<6>、三方签订一次性赔偿协议（协议书见附件）,协议过程拍摄照片，核对各方当事人的身份证原件拍照传入系统，经办人、中支公司的理赔负责人签字。 4、单证要求

案件提交核损时系统内必须包含以下单证：

<1>、现场查勘报告:按我司固定格式填写,明确事故时间、地点、当事人姓名、当事人交通方式、事故经过、当事人事故责任，现场查勘人员签名确认；

<2>、调解协议：明确事故时间、地点、事故当事人信息，明确客户赔付的金额，并

注明事故一次性调解，以后三者不得再向标的主张损失。各方当事人签名，签署日期。协议一式三份，当事人各一份；

<3>、赔偿凭证：明确赔付金额，收款人签名、签署日期；

<4>、伤者身份证照片，若伤者未携带身份证，在调解协议中注明身份证号； <5>、可不提供交警事故认定书。

5、赔偿标准及时效

<1>、根据伤者年龄、身份、伤情、案件性质等综合考虑，协商确定赔偿标准，限额1000元。可参考损伤部位费用标准（见附件）。

<2>、我司在2个工作日内将赔款支付被保险人并结案。

6、注意事项

<1>若伤者伤势较重，损失远超1000元，不要在现场调解，应让当事人报交警，以避免后期纠纷；

<2>若伤者身体外表无明显伤口，无法证实伤者受伤，需提供医院的病历等材料。

第四章法务追偿岗工作规范

一、法务岗工作时效

处理环节工作时效（1）对于超权限案件，中支公司法务人员在收到传票后一个工作日内以邮箱的形式连同案件审核所需材料案情分析、初步案件处理意见等材料，按程序逐级上报；（2）如因等客观原因确实无法在第一次上报时提供证据材料，机构亦应当在收集证据材料或第一次开庭后一个工作日内反馈至。（3）中支公司法务岗收到开庭通知后及时分析案情，对需要聘请律师的案件，中支公司于收到开庭通知后三日内连同传票、起诉状、案件受理（应诉）通知书、案情分析、聘请律师理由、签收传票日期证明等案件相关材料；中支诉讼案件上报被聘律师及其所在单位的情况说明、与被聘律师的合作情况说明等材料，上报审批。（4）案件出庭应诉人员均应在每个案件应诉工作结束后一个工作日内，向本中支公司理赔部负责人进行汇报并及时做出下阶段应诉方案或调解、追偿等准备工作；对于超权限案件以邮箱形式，逐级上报，征求后续处理意见。（5）中支公司法务人员应在收到判决书之日起一个工作日内以邮件的形式，连同案件审核所需材料按程序上报审批。（6）中支公司在收到上级公司法律指导意见后一个工作日内，启动上诉、再审程序或尽快结案。（1）中支公司法务人员在收到送达的案件涉诉材料后，应立即提取该案件相关的承保、理赔等材料，填写《理赔诉讼案件管理日（周）统计报表》，并将该表一个工作日统计报表上报内（不含当日，下同）上报；（2）中支公司应于每月3日以前，通过公司电子邮箱上报《月度理赔诉讼案件统计表》（详见附件四）至车险部法务管理岗。（1）车险部在收到中支公司上报的案件材料后，法务人员应及时对案件材料进行审核，并在两个工作日内完成审批，如需征求上级分管领导审批或总公司相关部门审批的案件，应在三个工作日内流转审批完毕。特殊情况，可适当诉讼案件审批延长时间，但须在案件开庭前审批完毕。（2）应在接到中支公司上报的预上诉、再审案件后，两个工作日内依据上报材料，结合案情，按照公司利益最大化原则进行综合分析、签署法律指导意见，并及时反馈至下级公法务岗上报及审批时效 82

司。（3）对于需要提供法律指导意见的案件，车险部法务专业人员应在收到中支公司上报的案件必备材料之日起两个工作日内提出相应的法律指导意见。表格10

二、诉讼案件操作规范（一）诉讼案件操作流程

（二）诉讼案件操作规范 1、案件诉讼材料接收

A、中支公司法务人员负责接收传票、起诉状、申请书、涉案证据等涉诉材料。

B、中支公司法务人员在接到下达的涉诉材料后，注明接受日期，必须及时向本机构理赔部负责人进行汇报，并在接到传票次日确定具体经办该案的委托代理人。

C、原则上每一起诉讼案件的代理人均应为中支公司法务人员,如遇案情较为复杂、疑难或金额较大等情形，需对外聘请律师代理出庭应诉的，应由中支公司按照程序逐级上报至相关部门审批。

2、诉讼案件的登记、上报

A、中支公司法务人员在收到送达的案件涉诉材料后，应立即提取该案件相关的承保、理赔等材料，填写《理赔诉讼案件管理日（周）统计报表》（附件二），并将该表一个工作日内（不含当日，下同）上报；

B、对于超权限案件，中支公司法务人员在收到相关材料后一个工作日内以邮箱的形式连同案件审核所需材料（包括传票、起诉状、案件受理通知书、投保单、保险单、申请书、原告证据、我方证据、案情分析、初步案件处理意见等材料，详见附件三）按程序逐级上报；

C、所有超权限案件上报均应严格遵循“授权管理、逐级上报”的原则。 3、诉讼案件的上报审核

车险部在收到中支公司上报的案件材料后，法务人员应及时对案件材料进行审核，并在两个工作日内完成审批，如需征求上级分管领导审批或总公司相关部门审批的案件，应在三个工作日内流转审批完毕。特殊情况，可适当延长时间，但须在案件开庭前审批完毕。

4、做好应诉（调解）工作

中支公司法务人员应认真做好应诉答辩和开展调解工作。案件出庭应诉人员均应在每个案件应诉工作结束后一个工作日内，向本中支公司理赔部负责人进行汇报并及时做出下阶段应诉方案或调解、追偿等准备工作；对于超权限案件以邮箱形式，逐级上报，征求后续处理意见。

案件应诉阶段的具体工作要求：

A、诉讼案件的处理应遵循“证据充分、理由充足、保证时效、维护权益”的原则。

B、诉讼案件的处理要采取认真、慎重的态度。在应诉之前，需根据案件材料认真研究案件情况，做好诉讼前的各项准备工作，重点是围绕争议焦点，积极收集证据材料，取得有利证据。

C、案件出庭应诉人员对查勘定损、人伤调查岗人员提供的证据中仍发现有疑点的案件要积极、及时、主动地做进一步的调查取证工作，以便及时取得对我公司有利的证据材料，必要时，可借助第三方机构予以协助，如律师事务所、专业调查机构、司法机关等。

D、对于案情简单，责任明确，涉案金额较小，赔偿无争议的案件，尽可能由中支公司法务人员自行办理，以减少不必要的费用支出。

E、根据案件情况，中支公司应坚持 “先调（和）解、后应诉”的原则，即如能采取有利于我公司调（和）解方案，可在庭（诉）前进行调（和）解，达成调（和）解协议处理，特别是估损金额在1万元以上的案件应主动于第一时间介入，争取诉前达成调解协议。如在车辆保险事故发生后，赔偿权利人（含伤者）、被保险人对我公司理赔意见有异议的，中支公司法务人员（如涉及人伤案件，理算人员应负责按赔款项明细提供各项人伤理算金额）应本着公司权益最大化，有效挤压理赔水分的原则，调查、收集有利证据(如涉及人伤案件,须核查伤者及护理人员的收入情况、户口性质、家庭成员状况，特别是被扶养人的情况等)，并制定调解方案后，积极与赔偿权利人（含伤者）、被保险人进行协商，如能通过调解的方式与伤者或被保险人达成一致意见的，应争取通过正常理赔程序予以结案，以避免产生后续诉讼纠纷。对于无法达成一致意见而引发的诉讼案件，中支公司法务岗人员应在案件应诉阶段积极主动地与原告方及主办法官联系、沟通，在能为公司减损的前提下，尽量通过调解方式处理，以缩短理赔结案周期。

通过诉（庭）前调（和）解方式处理的案件，中支公司应对原告方提供的各类票据、证据材料进行认真核对并逐项标明理赔金额经电话咨询或邮箱等方式请示同意后，由调解双方当事人达成有效的书面诉前调解协议。对于庭上调解的案件，对于部

分材料或赔偿标准有争议的，需征询意见后予以调节处理，调解文书则以人民出具的书面调解书为准。

5、事实清楚、权利义务关系明确、争议不大的简单的异地诉讼案件，中支公司可书面答辩应诉。

中支公司辖区内的上述案件，可由公司其他工作人员出庭应诉，应诉前法务人员应与其沟通交流案情及应诉方案。

重大疑难案件、社会影响较大的案件、涉案金额较大的案件、案情复杂争议较大的案件及公司其他工作人员不能处理的案件，应由公司法务人员出庭应诉。

6、为加强诉讼案件管理，增强防范与应对理赔法律风险能力，机构负责人、分管总经理每年必须开庭处理一件诉讼案件；中支机构理赔负责人、车险部负责人、科室负责人每季度必须开庭处理一件诉讼案件。

7、判决结果的审查

中支公司法务人员在收到判决书后，应及时对判决结果进行分析和判断，对于判决明显错误和有失公平的，应立即制定处理方案。对于超权限案件，中支公司法务人员应在收到判决书之日起一个工作日内以邮件的形式，连同案件审核所需材料（包括一审/二审判决书、上诉状、再审申请书等）按程序上报上级公司。

8、上诉、再审案件手续办理

经上级公司批准的上诉、再审案件，中支公司法务人员应提出初步意见后，逐级上报上级公司审批。中支公司法务人员应严格按照上级公司审批意见做好各项上诉、再审准备工作。

9、案件结果确认

应在接到中支公司上报的预上诉、再审案件后，两个工作日内依据上报材料，结合案情，按照公司利益最大化原则进行综合分析、签署法律指导意见，并及时反馈至下级公司。中支公司在收到法律指导意见后一个工作日内，启动上诉、再审程序或尽快结案。

10、提交理赔流程，结案处理：

对于各类生效法律文书，中支公司法务人员要及时整理案件材料。并应在法律文书生效之日起一个工作日内将全部案件诉讼材料移交理算人员，由其按公司理赔流程

要求及时做结案处理。

上传至理赔系统的必备诉讼案件材料主要包括传票、起诉状、案件受理通知书、上级公司的相关批示、调查取证材料、判决书/调解书/仲裁裁决书/和解协议等相关生效法律文书及其它相关材料等。

（三）执行案件处理

1、执行案件的处理原则上应按照确认我公司承担赔偿责任的各类生效法律文书（包括判决书、调解书、仲裁裁决书及和解协议等）规定的时效内及时履行赔付义务，以避免因此产生不必要的司法执行程序给公司造成损失。

如未严格按照规定及时履行赔付义务而给公司造成损失的，按照公司相关规定追究相关责任人的责任。

2、对人民执行决定有异议的，中支公司应根据具体案情向提出书面异议或及时上报征求处理意见，法务岗接到上报后两个工作日内做出处理意见，并及时反馈给中支公司，中支公司根据具体案情参考意见向人民提出书面异议，在此期间，应积极主动地与人民保持高度联系，以避免先行执行给公司带来不必要的损失。

如未严格按照上述规定及时提出异议而给公司造成损失的，按照公司相关规定追究相关责任人的责任。

（四）异地案件处理 1、

系统内异地涉诉案件原则上应由涉诉公司处理。如涉诉公司因地域等原因

申请委托给涉诉案件所在地的中支公司（简称“受托机构”）处理的，受托机构原则上应无条件接受委托并优先处理委托机构的案件。委托机构应积极提供各项诉讼材料，配合办理各项涉诉案件事宜。

2、

辖区内异地涉诉案件的委托由协调处理或由委托机构与受托机构协商处

理。对于委托的涉诉案件，由受托机构诉讼管理岗人员全程跟踪处理并及时反馈诉讼结果。

辖区外异地涉诉案件的委托，原则上由委托机构向受托机构分

公司进行委托，中支机构也可向诉讼所在地机构直接委托，并做好后续跟踪工作。 3、

受托机构处理委托案件产生的差旅费、调查取证、律师费等各项合理费用，

均应由委托机构承担。

上述费用，委托机构与受托机构之间需提前协商并经委托机构确认。 4、

涉诉案件所在地如无公司分支机构的，可根据案情复杂难易程度等情形，

中支公司派我司工作人员、聘请律师代理出庭应诉等方式予以解决。

5、

对于异地案件，可以指定涉诉案件所在地的中支公司协助处理。

（五）追偿案件处理 1、

本办法所指的追偿案件是指根据法律、法规和《机动车交通事故责任强制

保险条例》、最高人民《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等规定，由保险公司先行垫付或赔偿后，有权通过诉讼方式追偿的案件。

2、

追偿案件的主要分类如下：

A、依据《保险法》第60条规定的代位追偿案件（不含通过中国保险行业协会代位追偿公共信息系统平台结算的案件）；

B、依据最高人民《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十规定的追偿案件；

C、公司享有追偿权的其他类型追偿案件。

上述追偿案件，如在追偿之前该案是通过判决或调解方式结案的，该案件代理人在庭审过程中，必须阐明公司享有先行垫付或赔偿后的追偿权，并积极主动地与主审法官进行有效沟通，要求在判决书或调解书中公司对该案享有追偿权予以明确说明。

3、车险部法务岗人员负责辖区内追偿案件的指导、管理、监督和协助工作，中支公司法务岗人员负责追偿案件的管理和实施，中支公司分管负责人为追偿案件第一责任人。

4、案件追偿方式分为公司与被追偿方协商追偿；公司自行通过诉讼程序向直接起诉被追偿方追偿；公司委托律师事务所通过风险代理方式向被追偿方追偿。其具体要求如下：

A、凡是公司享有追偿权的案件，中支公司均应在垫（赔）付保险赔偿金后（包括但不限于判决、调解及和解结案等形式）十日内，及时调查完毕被追偿人或单位的财产状况、信誉度、工作状态等追偿必备信息，并及时与被追偿人或单位联系，协商

追偿或以诉讼的方式追偿。

B、对于协商追偿无法实现追偿目的的，中支公司应在案件诉讼时效内依法向有管辖权的人民提起民事诉讼，对于被追偿人存在无正当职业或住所、信誉度较差、财产状况不稳定等情形的，中支公司应及时向人民申请财产保全，为胜诉后的执行做好充分准备工作，以防出现执行不能情形的发生。

中支公司应在收到判决书、调解书、仲裁书等法律文书后，指定法务岗人员按上述法律文书写明的公司享有的追偿金额进行追偿款的催收，对超过履行期限的案件则应在法律规定的申请执行期限内及时向有管辖权的人民申请强制执行，并积极收集被执行方的财产线索及时向人民提供，确保申请强制执行的良好效果。

C、中支公司如因人力不足或自行追偿确有困难等情况下，中支公司可采用委托律师事务所通过风险代理方式向被追偿方追偿。

具体实务操作方式：中支公司将选定的律师事务所按程序规定上报审批通过并报总公司理赔服务中心备案后，再与其签订风险代理合同，（双方各确定一名联系人）由律师事务所包干处理追偿案件。坚持“无效果、无报酬”的原则，根据案件具体情况，以追偿款到帐金额的1-20%作为案件代理费支付给代理律师。

D、公司胜诉的追偿案件，在申请人民强制执行过程中因找不到被执行人的财产线索无法执行导致人民裁定中止执行的，中支公司追偿管理岗人员应随时跟踪和查找被执行人的财产线索，（必要时，可根据案件实际情况、执行金额、被执行人财产状况等因素，在按程序上报理赔服务管理部审批同意后，聘请第三方机构予以协助调查。具体聘请条件及上报方式可参照律师事务所合作上报审批的方式）妥善保存相关证明材料，并及时向人民申请恢复执行，维护公司合法权益。

E、凡是通过公司员工完成最终实现追偿权的案件，扣除分给中支公司相关人员作奖励的比例之外的部分应冲减对应赔（垫）付案件的赔款支出，不得挪用或列入机构收入项目，自行支配。

对于中支公司追回的非金钱类财物，中支公司必须按程序上报至车险部，由其确定对该财物的处理方案。中支机构不得以任何形式私自挪用或处置上述非金钱类财物。

F、对于中支公司所属机构在处理通过中国保险行业协会代位追偿公共信息系统平台结算的追偿案件过程中与其他保险公司发生争议，需上报各级保险行业协会代位

求偿理赔争议处理工作组协调处理的，各级机构追偿管理岗人员应积极予以参与配合处理。

G、对于追偿完毕的案件，各级机构应将全部诉讼文书、证据及其他相关材料等（包括但不限于执行材料）存档装订成卷，并入相应赔（垫）付赔案理赔卷宗中，作为赔案的一部分，以备核查。

（六）案件统计分析

公司建立诉讼案件统计分析报告制度，中支公司应定期向车险部相关岗位上报诉讼案件统计表格及诉讼案件分析报告。具体要求如下：

1、中支公司应做好日常工作中本辖区内各类案件的数据统计工作；

2、中支公司应于每月3日以前，通过公司电子邮箱上报《月度理赔诉讼案件统计表》（详见附件四）至车险部法务管理岗、追偿管理岗人员。

3、中支公司应确保上报统计数据的真实性、准确性与时效性。如因中支公司未如实上报相关统计数据，或因其他原因导致数据失真，车险部将追究中支公司及相关责任人的责任。

中支公司系统内的诉讼案件，所属机构必须自提起诉讼或接到传票（应诉通知书）之日起一个工作日内将案件信息填写于《理赔诉讼案件管理日（周）统计报表》（附件二）中，并上报法务管理岗。

（七）用印流程

诉讼材料需加盖公司公章的，原则上用OA系统申请用印。各中支法务人员收到相关诉讼材料需要加盖公司公章的，应及时申请用印。出庭手续、上诉状、鉴定申请书等有时效性的诉讼材料应在时效期满前10日或最佳期间申请用印。

（八）合作事务所及外聘律师管理

1、为保证理赔诉讼案件管理的质量和水平，有效实现为公司减损

的工作目标，中支公司可根据实际工作需要，在按照程序逐级上报至审批同意，总公司承保理赔服务中心备案后，在中支公司所在地与一至两家律师事务所建立长期、固定合作关系。建立合作律师档案管理制度并定期更新合作律师库内人员名单。

2、对于未经批准并经总公司承保理赔服务中心备案就与律师事务所建立长期、固定合作关系的中支公司，可根据实际工作需要，在按照程序以邮箱形式逐级上报至

审批同意后，就单项诉讼案件（包括理赔诉讼案件和诉讼追偿案件）委托律师代理出庭应诉。外聘律师原则上应聘请与我司建立长期、固定合作关系的律师。

3、委托律师出庭应诉案件应符合以下条件： A、重大疑难案件、社会影响较大案件； B、涉案金额较大，且具备可减损空间的案件； C、案情复杂，争议较大的案件；

D、出庭时间冲突且案件涉案金额都较大，且具有上述（一）至（三）项情形之一。

E、需专业律师调查取证等方面原因我司工作人员无法办理的案件； F、本公司工作人员无法办理的其他案件； G、经批准的其他类型案件。

上述1）至7）项的情形由上级机构根据下级机构上报的相关材料确定。凡是不符合上述委托条件的案件，一律由中支公司诉讼管理岗或追偿管理岗人员出庭应诉。

4、建立长期、固定合作关系的律师事务所应具备以下条件： A、依法设立并具有执业许可证； B、通过司法行政机关的年检； C、最近三年未被司法行政机关处罚；

D、在当地市场信誉良好、技术力量雄厚、从业人员素质优良、具有一定社会影响力；

E、具有丰富代理各类诉讼案件的工作经验，尤其代理各类保险诉讼案件工作经验，且收费合理；

F、能指定一定数量的具有丰富保险类诉讼案件代理工作经验的律师专门负责处理公司案件的。

G、无其他不良记录。

5、就单项诉讼案件所委托的律师应具备以下条件： A、具备合法有效的律师执业证；

B、具有至少3年以上的从业年限（指取得律师执业证后的从业年限）；

C、具有丰富的保险诉讼工作经验和良好的保险专业相关背景； D、具有强烈的工作责任心；

E、）未曾因侵害当事人利益被司法行政机关处罚； F、无其他不良记录。 6、律师费用标准

A、涉诉案件委托律师费用应结合案件复杂程度、涉案金额大小、当地律师行业一般市场价格、路程远近、开庭次数等因素给予合理价格。与我司建立长期合作的律师代理费用，辖区内每案按照800元到1500元的标准（暂定）确定代理费用（包含差旅费）。辖区外代理费用每案按照800元到3000元的标准（暂定）确定代理费用（包含差旅费）。特殊情形下，根据案情等相关因素确定相应的代理费用。

B、以风险代理的方式与专业律师签订委托代理合同，结合案情的复杂程度等因素，以实际减损的金额或实际追回金额的合理比例（参考比例1℅—20℅）支付律师费用。

7、诉讼案件外聘律师上报要求诉讼案件外聘律师上报流程如下：

中支公司法务岗以邮箱形式→中支机构理赔负责人→法务岗

→人伤法务科科长→人伤法务科分管领导→车险部负责人→分管总。中支公司法务岗收到开庭通知后及时分析案情，对需要聘请律师的案件，中支公司于收到开庭通知后三日内连同传票、起诉状、案件受理（应诉）通知书、案情分析、聘请律师理由、签收传票日期证明等案件相关材料；被聘律师及其所在单位的情况说明、与被聘律师的合作情况说明等材料，上报审批。逾期上报，不予批准。

8、中支公司法务人员负责与合作律师事务所沟通并跟踪诉讼案件的处理情况，并建立台账和考核管理制度。

9、将不定期针对中支公司聘请律师出庭应诉的案件进行跟踪检查。凡是未经总公司承保理赔服务中心备案、批准擅自委托律师，并产生律师费增加理赔成本的案件，将依据公司相关规定对相关责任人员进行问责和处罚。

第五章核赔岗工作规范

一、工作时效

1万元以下案件一个工作日内处理完毕； 1-5万元案件两个工作日内处理完毕； 5万元以上案件提交总公司处理。二、核赔流程操作规范

（一）确认标的车及驾驶员的有效性

1、标的车为我司承保车辆且事故发生在保险期间内，主要审验车架号.标的车过户，保险未过户的不影响新车主的索赔，但要明确赔款支付对象，避免产生纠纷。

*标的未按规定年审的不要随意拒赔，报审批。

2、驾驶员准驾车型与所驾车型相符。准驾车型不符的或无证的，交强险垫付后追偿，商业险拒赔。驾驶证超过审验期限一年的，被注销。目前A,B证若无扣分会自动免于本周期的审验。可在车管所网站查询。

（二）理算结果是否正确。

1、交强险依据行业协会互碰处理规则,其中多车互碰，部分有责，部分无责的情形比较复杂。特殊情形：互碰自赔，无责赔付，无责代赔。主挂车以两个强险限额为限，2013年3月份以后挂车不再保交强险。

2、商业险依据条款进行理算，与交强险理算相比简单的多，只需按事故责任比例承担即可。注意免责情形：如违反安全装载规定，非约定驾驶员，非约定行驶区域，损失由第三方造成找不到第三方，应由强险限额内承担，主挂车按各自承保限额进行分摊，总额以主车限额为限。主挂非同一公司承保的需特别注意。

以上免责部分需对投保人进行如实告知，解释说明，保证合同有效。（三）索赔资料是否齐全，以协会要求为准。 1、人伤：

*伤者工作单位，护理人工作单位及伤者户口性质等关键信息在第一次人伤查勘时一定要认真确认并由伤者或其家属签字确认。若后期提供资料与人伤调查时不一致时应仔细审核，防止为获得高额索赔而造假的行为。

2、车损：定损单，或定损协议

3、财产：定损单，收据或。注意明确三者财产所有人

4、赔偿凭证：事故造成三者受损的，三者车辆损失提供，财产损失提供收据，三者人员伤亡提供赔偿凭证。

5、金额超两万元的案件须由重案组成员出具重案查勘报告。（四）处理方案是否正确。

能调解处理的避免诉讼，目前司法环境注重弱势群体的保护，一般会粗暴屏蔽保险公司抗辩的权利。

车辆损失处理方案，修复或推定全损，以为公司减损为原则。

修复一定要确认普修还是4s，价格相差甚远。有的损失表面看不大，但4s维修非常贵，应推定全损处理。

实际价值-残值＞维修价格维修处理实际价值-残值＜维修价格推定全损（五）赔款支付对象及支付金额是否正确。

1、因三者损失产生的赔款在确保三者得到被保险人赔偿的前提下方可支付给被保险人。目前系统可拆分赔款，被保险人未支付的，可在保险公司的协调下将三者赔款支付至三者账户。收款人信息需手工录入，避免由于人为失误造成赔款支付错误，否则追偿很难成功。退票案件各机构理算人员及时处理。

2、代索赔：签订代索赔协议的修理单位可代领赔款。 3、约定索赔权益人的，赔款支付给索赔权益人。（六）直接理赔费用是否合规。

1、公估费，参照下发的公估费支付流程处理

2、兼职查勘费，按照查勘员管理办法补充规定处理。提供合规票据。未签订查勘协议的人员或专职查勘人员不得在系统内列支费用。

3、诉讼费，按照判决书执行

4、破案费，按照车险调查及奖励办法处理。提供收据或单位账号或授权委托书支付给案件经办人。

5、差旅费，处理某个案件时可归属到该赔案的发生的费用。以财务报销形式审核完毕后附在案卷中。个人垫付差旅费的可以预付。

（七）审核前期各环节出具的意见是否合理，各环节衔接是否顺畅。

如：客服中心在委托公估时备注的查勘费；核损核价出具的意见，比如残值处理方式，修复验车等。

（八）特殊情况

1、签订定损协议的需逐级报审批。

2、非正常案件按照非正常案件管理办法执行。

3、停放被撞与离开现场的区别。停放被撞为损失由第三方造成，无法找到第三方依据条款免赔30%，损失较大的案件需核实现场，是否存在重复索赔情形。

离开现场依据特约实行不低于30%的免赔直至拒赔。

第六部车险理赔相关制度规范

车险理赔部应聘人员评价管理办法

第一章总则

第一条为规范全辖机动车保险理赔人员执业行为，推进车险理赔人员队伍规范化管理，提高理赔条线人员业务素质，提升车险理赔服务质量,根据有关法律、行规、参照行政人事部制度，制定本办法。

第二条本办法所称车险理赔应聘入职人员，是指在全辖从事机动车保险事故理赔工作的应聘入职人员（以下简称车险理赔应聘人员）。

第三条各机构应遵照本办法对入职人员进行上报。

第二章资格条件

第四条车险理赔入职人员应当具有下列条件：

（一）根据人员入职要求，车险理赔应聘人员的年龄不得低于18岁，严禁使用未成年用工。男性不超过40岁，女性不超过35岁。对于特殊人才或高级管理人员，可适当放宽年龄，但距法定退休年龄不足5年的人员要严格使用。

（二）遵纪守法，品行良好，有较强的事业心和责任感；

（三）车险理赔应聘人员的学历要求为专科以上学历。具有保险工作经历三年以上或相关专业、本科以上学历者优先。

（四）具体岗位应聘要求

1、根据保监局要求，车险理赔应聘人员申请查勘岗的应当通过保监局认可的查勘人员考试，并持《车险查勘人员上岗证》（以下简称《上岗证》）上岗。（持有《公估资格证》的，可以不参加车险查勘人员考试，由在《公估资格证》有效期内向省保险行业协会申请发放《上岗证》）。

未取得《上岗证》的人员不得从事车险查勘工作。

2、车险理赔应聘人员申请医疗核损岗，应当具有三年以上医疗工作经历或医学相关专业大专以上学历。

3、车险理赔应聘人员申请法务岗，应当具有三年以上法律工作经历或法学相关专业大专以上学历。

4、车险理赔应聘人员申请核损核价岗，应当具有三年以上相关工作经历或相关专业大专以上学历。

5、车险理赔应聘人员申请核赔岗，应当具有三年以上相关工作经历或相关专业大专以上学历。

第五条具有下列情形之一者，不得从事车险理赔工作：（一）无民事行为能力或民事行为能力的；（二）因故意犯罪被判处刑罚，执行期满未逾5年的；（三）因欺诈等不诚信行为受到行政处罚未逾3年的；（四）受金融监管部门市场禁入处罚,禁入期限仍未届满的。（五）被司法机关立案调查，尚未作出处理结论的；

（六）因涉嫌从事金融违法活动被中国立案调查，尚未作出处理结论的；（七）违反保监局、公司规定的其他情形。

第三章车险理赔应聘人员评价流程

第六条具体流程

第一步招聘部门根据公司要求，通过OA上报车险理赔应聘人员申请材料。第二步车险理赔部根据公司要求审核应聘人员年龄、学历、所学专业、工作经验、持证情况。

第三步通知车险理赔应聘人员进行面试考试，面试小组成员由车险理赔负责人及车险理赔部各室人员组成，面试考场设在公司视频会议室。

第四步面试合格者，公司组织对其进行管理制度宣导。有相关工作经验的车险理赔应聘人员，公司安排参加笔试考试。

没有相关工作经验的车险理赔应聘人员，公司安排对其进行3个月的在岗实习，期满合格者参加笔试考试。

第五步组织车险理赔笔试考试

笔试考试的考场设在公司视频会议室，考试试题在考前10分钟由监考人下发，考试结束1分钟内由监考人收卷交由阅卷人打分。

对于机构车险理赔应聘人员笔试考试，将通过视频监考，考试试题在考前10分钟由将试题发至机构理赔负责人邮箱，考试结束由机构理赔负责人对试卷拍照，并在5分钟内上传指定阅卷人邮箱，要求拍照时间与考试结束时间一致。

第六步车险理赔部将最终评价结果转相关部门会签，并上报总经理室审批。第七条本规定未尽事宜仍按照公司的其他相关规定执行。本通知自下发之日起执行。

附件1

车险理赔入职人员视频笔试考试说明

一、考试为闭卷考试，应聘人员需自带碳素圆珠笔，计算器。及机构招聘人员接到笔试通知后，应在考试时间之前10分钟进入笔试考场准备考试，考试时间120分钟。

二、试卷满分100分，其中保险基础知识和法律法规约占总分数的30%、应聘岗位基础知识约占总分数的30%，案例分析40%

三、试卷包含选择、判断和问答题三种题型。其中单项选择20题，每题1分；多项选择20题，每题1分；判断20题，每题1分；问答2题，每题20分。

四、考生必须遵守考场纪律，机构理赔负责人为保障视频考试考场纪律主要责任人。

附件2

考场纪律

1、参考人员有序入场，考试中不得互相转借计算工具，不得携带各类通讯用具及与考试有关的物品进入考场，否则笔试成绩无效。

2、考试期间听从监考人员安排，考生在考试过程中要保持肃静，考生在考试期间询问问题时须事先举手，经监考人员同意后方可提问。

3、考生必须完成考试，考试中不准交头接耳、左顾右盼、传看、偷看他人试卷、抄书、打小抄，一经发现按作弊论处。

4、笔试考试期间，考试人员必须全程处于视频设备监控范围内，视频及语音设备不得关闭，违反规定者考试成绩无效。不允许做与考试无关的事情。不听劝告者，监考人员有权责令其停止答卷。

5、考试期间，考生应将写好答案的试卷文字一面朝下置放。考试时间结束，考生应立即停止答卷，将试卷整理好翻放在桌上或按监考教师要求将试卷交到指定位置。交卷后，安静迅速退场，不得在考场和考场附近逗留谈论。

6、开考三十分钟后，禁止迟到参考人员入场考试；

开始考试三十分钟才可交卷离场，交卷时须核对其试卷份数及草稿纸等，确认无

误后方能离场。

附件3车险理赔应聘人员面试打分表

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车险理赔调查及奖励办法

第一章总则

第一条为提高全员内部调查减损积极性，进一步提升车险查勘、调查工作质量，搭建以内部调查减损为主，外部调查减损为辅的联动机制，有效防范和化解欺诈风险，保障公司经营健康发展，制定本办法。

第二章释义及调查原则

第二条理赔调查：理赔调查人员依法对受理的案件进行核实，确定保险事故的性质、原因等与保险合同成立的诚信基础，为及时、准确、公平地做出理赔决定提供依据的活动。

第三条欺诈案件、举报及奖励释义

欺诈案件：被保险人、外部单位、团伙、公司员工、内部单位等通过单独或串谋利用（或虚构）车险事故，以获取不当利益为目的，进行保险欺诈所涉及的案件。

举报：外部人员（非公司内部员工）将上述欺诈案件的事实、查处线索等信息通过各种形式向公司检举、揭发和反馈的行为。包括实名举报和匿名举报。

奖励：根据举报人提供的事实依据、线索等信息对欺诈案件进行查处并挽回公司损失利益后，给予举报人一定的物质或其它奖励。

第四条理赔调查基本原则：统一管理、分级负责、及时有效、合法合规、严格保密、不惜赔、不错赔。

第三章理赔调查类型

第五条理赔调查：按实施主体分为内部和外部调查，按专业系列分为车物调查和人伤调查。

（一）内部调查是指由内部人员完成、无公司以外人员协助、参与的理赔调查。

（二）外部调查是指通过委托外部第三方，由第三方或在举报人、公司协助下完成的理赔调查。

（三）理赔调查工作开展应遵循内部调查优先原则，内部调查可取得同样成果的

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不得转为外部调查。

第六条外部调查委托的第三方包括但不限于公、检、法部门、专业调查公司和保险公估公司等。

第七条鼓励各机构和第三方签订合作调查协议，以持续稳定开展理赔调查合作。机构在选择调查合作公司及保险公估公司等第三方外包服务商时，应将其合法资质、财务状况、内部反欺诈制度和流程规定等作为关键因素考虑，但不得将反欺诈管理责任外包。

机构签订调查合作协议必须报审批。由车险部审批同意后报总公司车险部门备案。审批环节为：中支公司理赔部负责人、中支公司负责人、车险部法务岗、车险部分管责任人、车险部负责人、车险部分管总、总经理。

第四章理赔调查流程

第理赔各环节工作中发现案件存在需核实的风险，均应以书面形式（含邮件方式）通知理赔经理及相关调查岗人员，提请理赔协查。损失金额超1万元的案件，可提请专项调查，理赔经理需参与制定所有风险调查方案。

第九条需专职调查或受理的举报案件，受理人应在受理当天转机构理赔负责人处理，由机构理赔负责人向车险部重案管理科报备，并抄送车险部相关领导。

第十条车险部重案管理科应在1个工作日内审核机构提请的调查案件，确定是否需开展调查并回复提请人，同时抄送机构理赔部经理、重案管理科科长。对于确定需调查案件，应制定调查方案，迅速展开调查。未结案案件在发起调查同时，应立即通知核赔人员采取冻结措施处理。

第十一条经机构理赔部评估案件调查难度较大，无法正常或继续调查的，机构理赔负责人可发起申请，提交外部第三方渠道调查，待同意后，方可提交外部并实施调查。

第十二条需提交第三方调查的异地委托案件，必须征得承保及出险地公司车险部经理同意，并以承保公司意见为主。批复邮件作为判断是否合理委托外部调查及因成功减损需支付调查奖励费的依据之一。

第十三条案件调查结束后，由机构理赔负责人制作调查报告报直接领导并抄送

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车险部请示处理意见。异地委托案件，同时必须征得承保公司车险部经理同意，并以承保公司意见为主。

第十四条实现减损或拒赔后，将相关证据和意见录入网上车险理赔系统对应赔案，在缮制说明栏录入调查类别（内部调查/外部调查）并录入减损金额。

第十五条调查参与人员应对举报人信息、调查信息和资料进行严格保密，不得向外透露任何有关案件的调查信息和资料。

第五章理赔调查范围

第十六条下列车险案件必须实施调查，并出具调查报告：

（一）盗抢、自燃、火灾案件，但对于有消防部门出具的写明起火原因火灾证明的自燃、火灾案件除外；

（二）所有涉及人员死亡案件、Ⅵ级（含）以上伤残且伤者居住在承保机构所属省（直辖市）行政区域内案件；

（三）伤者（不含重伤放弃治疗者）出院超过15天后死亡案件；

（四）误工时间超过180天，且误工者收入超过赔偿标准适用地的职工平均工资案件；

（五）损失金额5万元（含）以上案件，必须核实驾驶证、行驶证的真伪和年审情况；

（六）异常投诉或举报案件；

（七）临近投保、出保、批改日期及敏感出险时间发生的重大车物（人伤）案件；（八）疑似酒后驾驶、无证驾驶、肇事逃逸的案件；（九）涉嫌故意制造的车物、人伤案件；

（十）总、核损、核赔岗及大案岗认为需要调查的案件；具体调查内容参见附件《车险理赔案件调查指引》第十七条下列案件各理赔环节应予以重点关注：（一）出险时间异常案件

1．与保险起期或止期接近的案件； 2．出险前批增相关保险责任的案件；

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3．夜间出险案件； 4．迟报案案件。

（二）事故车辆异常案件：

1．标的或三者为老旧车型的车损案件；

2．二手车、营转非、顶账车辆的车损、盗抢、火灾案件；

3．被保险人、行驶证车主或驾驶员为修理厂或修理厂人员的案件； 4．在当地保险行业黑名单中的车辆、被保险人、驾驶员出险的案件。（三）其他可疑案件： 1．拒绝报警案件；

2．责任认定书有疑问或责任认定蹊跷的案件； 3．案情叙述有矛盾的案件；

4．车险理赔各环节认为应当调查的案件。

第十调查减损案件类型、相关减损证明材料要求及减损金额计算要有根有据并制定调查减损报告上传理赔系统。

第六章外部调查奖励

凡为公司避免或减少损失的外部第三方调查和举报行为，视挽回损失金额和影响程度，可给予贡献者物质或其他奖励。

第十九条奖励条件

经外部第三方调查取得足以对案件欺诈性质认定的证据和材料，确保案件成功减损，可根据实际减损金额按一定比例给予其调查奖励费。

第二十条支付标准

调查奖励费＝案件减损金额×奖励比例；减损金额必须以车险总、相关岗位核定金额为准。

经外部调查成功减损，每案按照减损金额的15%奖励比例计算并支付调查奖励费。特殊情况的，最高不超过减损金额的20%（含20%）计算，若奖励费不足500元的，按最低标准500元计算，但不得高于实际挽回损失。

同一事件被多个举报人分别举报，主要奖励最先举报人，举报顺序以受理举报时间为准。如其它举报人提供的情况对查处举报事实有实质性帮助的，可酌情给予奖励。

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对两个或者两个以上举报人联名举报同一欺诈案件的，按一个案件进行奖励，奖金进行平均分配支付。

第二十一条奖励费申请责任人

各三级机构可指定1名兼职奖励费申请人，此人需工作努力、思想进步、品行端正、原则性强，熟悉总车险理赔规章制度，能严格执行奖励费申请规则，严禁私自增减审批坏节。

遇特殊情况，需人员调整的，机构理赔经理需向车险部报备，待车险部经理同意后，方可从事奖励费申请工作。

第二十二条奖励费申请及审批流程

（一）由三级机构逐案发起OA签报申请奖励费，并视申请金额或奖励比例所属区间，由总公司、分别审批。为保护举报人，签报内容不得涉及举报人身份、支付信息等敏感内容，审批后的签报应作为案件必要附件录入理赔系统对应赔案中。

（二）外部第三方调查奖励费≤5000元，且奖励比例≤15%的，即：符合有关外部第三方调查奖励费自定规则申请的，由审批同意后支付。

（三）审批环节：兼职申请人→机构理赔经理→车险部相关科科长（如人伤调查减损，须报人伤法务科科长审核减损金额→车险部经理→分管总→总经理→（支付比例＞15%或金额＞5000元）→总公司车险承保理赔中心相关领导

（四）异地委托案件申请支付调查奖励费，由案件受理机构发起签报申请，审批环节需增加承保公司车险部经理、分管总意见。

（五）超出审批权限的申请，参照第二十二条的第（三）款报总公司车险承保理赔中心审批。

（六）申请奖励费时必须随签报提交至少一种下述挽回损失证明资料：交通事故责任认定书、调查回函（案情通报）、酒精检测证明、被保险人放弃索赔申明等。否则不能视为有效挽回损失并支付奖励费。

第二十三条为深入调查案件，需委托外部鉴定机构进行检验、鉴定的，被委托鉴定机构必须满足国家司法鉴定所要求的资质，且资质处于有效期内。因此所发生的检验费、鉴定费和评估费等费用需逐案签报申请。费用金额在5000元（含5000元）以下的，由审批。5000元以上需报由总公司车险承保理赔中心审批。费用申请及审批流程参照本办法第二十二条。

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第二十四条费用列支

（一）一般调查奖励费：直接在对应赔案中相应险别项下据实列支。（二）检验费、鉴定费和评估费：直接在对应赔案的“检验费”项下列支。（三）举报人奖励费：奖励费支付采用银行转账支付方式。

为保护举报人的人身安全，公司在支付奖励费的同时，可以在充分保障举报人安全条件的情况下收集、留存举报人相关身份及收款收据等证明资料并归入举报专项管理档案，但无需上传到理赔系统的对应赔案中。

对委托异地调查的举报案件奖励费支付，承保可以委托调查地所在代为支付。案件经调查结案后，举报人应在三个月内领取奖励费。以结案时间为起期，逾期不领取的，视为放弃权利，机构不得再支付奖励费。

（四）奖励费列支合规：外部第三方奖励费需支付至其对公帐户，无对公帐户的，可支付外部第三方指定人帐户，但外部第三方需开具无对公帐户的书面证明。不得以现金形式支付。

第七章内部调查补助

第二十五条奖励条件

经内部调查取得足以对案件欺诈性质认定的证据和材料，确保案件成功减损，对做出突出贡献的内部人员给予减损补助。

第二十六条内部减损补助原则及标准

（一）内部减损补助原则：减损补助以激励为主，奖励为辅为基本原则。（二）机构内部人员自行通过调查取证完成的减损或打假补助标准： 1、减损案件：

减损金额≤10000元的案件，按减损金额的3%予以补助；减损金额大于10000元的案件，按减损金额的2%+200元予以补助；单笔案件减损补助上限不超过2000元。

2、打假成功案件：

拒赔金额≤10000元的案件，按实际拒赔金额的4%予以补助（每案300元）；拒赔金额大于10000元的案件，按实际拒赔金额的3%+200元予以补助；单笔案件减损补助上限不超过3000元。

（三）机构内部人员通过前期调查取证，为或其他机构提供有力证据配合打

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假或减损成功的案件，减损或拒赔金额≤10000元的案件，按实际拒赔金额的2%予以补助；减损或拒赔金额大于10000元的案件，按实际拒赔金额的1%+200元予以补助；单笔案件减损补助上限不超过2000元。

内外部配合减损或打假的案件，申请减损补助必须满足该案支付外部调查奖励费不高于减损金额的15%，特殊案件必须逐案上报总、车险部审批。

（四）对于及机构多人共同参与处理单笔减损案件，可在规定限额内按发挥作用的比例确定分配方案，由机构上报审批，以最终审批意见为准。

第二十七条补助奖励申请及审批流程

（一）申请减损补助的案件需逐案审批。注明每笔案件补助对象与案件号、减损类型、减损金额、补助金额、结案时间，且调查减损必须明确案件具体减损类型。成立专门评审小组，负责对申请减损补助的案件逐笔审核确认。补助清单等相关材料必须备案两年待查。

审批流程：机构兼职申请人→机构理赔经理→车险部重案管理科科长（如涉及人伤的，须有人伤法务科科长一并审批）→车险部经理→财务部、人事部会签意见→分管总→总经理。

（三）异地委托减损补助，必须逐案发起签报申请。审批同意后可由承保公司按审批金额直接支付给案件受理公司的相关人员。

签报由案件受理机构调查岗发起，审批流程：机构理赔经理→车险部重案管理科科长（如涉及人伤的，须有人伤法务科科长一并审批）→车险部经理→分管总→承保公司车险部经理→承保公司财务部经理→承保公司分管总→承保公司总经理。

第二十因诉讼等原因导致已支付减损补助的案件再次赔付，应追回减损补助，人员离司的除外。

第二十九条内部减损补助在间接理赔费用中列支，随经办人员次月工资一同发放。

第八章违规处罚制度

第三十条内部员工发现欺诈案件或了解相关信息，但隐瞒不报的，经核实后应视情节追究其相应责任；对相互包庇隐瞒情况的公司员工，也要追究其包庇责任。

第三十一条对因管理过失泄露、故意泄露、打击报复举报人的行为，经调查属

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实的，将根据情节和后果依照公司《“红、黄、蓝”牌处罚制度》及《车险案件责任追究管理办法》规定给予严肃处理。触犯刑律的，依法移交外部司法部门处理。

第三十二条随意向外透漏调查人以及案件调查进展等重要信息的，按照《“红、黄、蓝”牌处罚制度》及《车险案件责任追究管理办法》规定予以严惩。

第三十三条骗取、套取调查奖励费（减损补助）的处罚

严禁利用支付调查奖励费（减损补助）方式骗取、套取费用并用于其它目的或进行贪污、侵占的违法违规行为。各机构在审批、支付时，应当严格审核，防止被骗取、套取用于其它目的。对玩忽职守、徇私舞弊致使发生上述行为的，严格按照总公司《“红、黄、蓝”牌处罚制度》进行处理；情节严重的依法追究有关人员的法律责任。

第三十四条对于未按公司规定开展落实理赔调查工作，给公司利益造成损失的和人员，公司将按《“红、黄、蓝”牌处罚制度》及《车险案件责任追究管理办法》规定予以处罚。

第九章附则

第三十五条公司以往相关规定与本办法相冲突的，以本办法为准。

第三十六条参考文件：《保险公司合规管理指引》（保监发〔2007〕91号）、总公司《车险打假及减损案件管理暂行办法（定）》

第三十七条本办法由责任保险股份有限公司车险部负责解释。第三十本办法自下发之日起执行。

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车辆保险损余物资与案件追偿管理办法

第一章总则

第一条

目的

为推进机动车辆保险标准化、精细化管理进程、有效降低赔付成本，提高车险经营效益，特制定本管理办法。

第二条

适用范围

本办法适应于公司各分支机构的机动车辆保险的损余物资回收管理和案件追偿管理与奖励；各可参照本办法制定《损余物质及案件追偿实施细则》，但需报总公司批准后执行。

第二章损余物资与案件追偿定义及分类

第三条

损余物资定义

保险事故中涉案车辆或三者财产发生部分损失或推定全损时，涉案车辆或三者受损财产所产生的具有经济价值的残余物品。

第四条

案件追偿定义

保险标的遭受保险事故损失而依法应由被保险人或第三者承担赔偿责任时，保险人在支付保险赔款后，在赔偿金额限度内依法取得向被保险人或第三者索赔的权利。

第五条损余物资分类（一）车辆损失部分

1、金属类：整车、驾驶室、车身、车门、叶子板、底板、前后机盖、主副车架、液压缸、罐体、车厢板、轮圈、水箱、冷凝器、中冷器、蒸发箱、空调管、发动机、变速器、发电机、起动机、压缩机、方向机、转向柱、轮圈以及行驶系的各种金属备件等；

2、橡胶、塑料、皮革类：

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轮胎、座椅、仪表台、保险杠、各种玻璃钢车身及其附件、各种塑料叶子板、管状备件和容器设备（如：箱、壳、套等）、各种密封条、卡口及饰板等；

3、电子产品类：

各种电子信号的检测电脑、传感器、线束、开关、灯具、音响设备、操控开关、配电盒等；

4、玻璃类：

天窗玻璃、后视镜以及各种门玻璃和前后风挡； 5、其他损失

各种辅料、燃料、车上加装设备以及特种车的附属设备。（二）非车辆损失部分（财产损失）

各种涉案有关的建筑、路政、绿化、电信、工业、农、林、牧、副、渔业等各种涉案物品的财产损失。

第六条案件追偿分类

（一）应被保险人请求，保险人先行赔偿被保险人再依法向第三方行使索赔权利的案件；

（二）盗抢险、车身划痕险等损失赔偿案件；（三）交强险垫付后依法追偿的案件；

（四）被保险人提供虚假单证已骗取保险赔款，经审核或举报需诉讼追偿的案件

第三章损余物资及追偿案件管理流程

第七条机动车辆保险案件中，损余物资以定损时与被保险人协商扣除残值和旧件回收为主。处理原则为，无再次使用或利用价值的配件以定损时协商扣残为主，各需拟定统一的残值扣除标准；经简单维修就可继续使用或具有较高利用价值的配件以及经反复与车主协商仍需要更换的价值较高的配件均应作回收处理。

第无需回收的配件，可采取锯断、剪断、敲碎、污染、使其缺失、变形等

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方案进行有效破损处理，防止旧件被再次利用。

第九条中心支公司理赔部门为损余物资及追偿案件的第一责任部门，负责损余物资回收，残值扣减金额的拟定及书面上报工作；负责追偿案件的方案拟定、实施及书面上报工作。

第十条中心支公司查勘定损人员具体负责损余物资的回收；法务诉讼人员具体负责案件追偿工作，理赔部门需设置专人对损余物质和追偿案件作登记整理。

第十一条支公司、营销服务部应按照中心支公司要求做好残值管理工作，设立本机构残值回收台账，做到账物相符。机构坐落地与中心支公司在同一城市的，须由中心支公司直接管理。

第十二条中心支公司理赔部要定期与、支公司/营销服务部核对损余物资管理台账，确保账物相符。

第十三条代查勘、代定损案件中的损余物资处理，必须报送理赔部门进行审批。第十四条理赔部门负责上报损余物资扣残比例及处理方案的审核与指导；负责上报追偿案件追偿方案的审核与指导，适时派人参与上述工作的实施，做好监督、指导及审核工作。

第十五条理赔部门需指定专人负责损余物资管理与追偿案件受理情况的登记及统计分析工作。

第十六条车辆推定全损以及三者财产损失金额单件5000元（含）以上，总金额5万元（含）以上的损余物资处理方案，须报总公司车险理赔部门进行审批。

第十七条损余物资回收后需定期处理，各级机构应按照公开招标的方式，确定3家以上（含3家）回收单位进行招标处理。根据理赔部门审核后的残值金额进行合理变卖。处理结果需经理赔部门负责人、财务部门负责人及分管领导签署意见，处理所得资金需登记备案，及时冲减赔款。

第十追偿案件实施总、两级管理，追偿金额20万元（不含）以内案件由理赔部门及法务岗位共同审核，分管领导审批；20万元（含）以上案件须报总公司车

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险理赔部门审批。

第十九条对于需要进行追偿的案件，理赔工作人员应当取得被保险人签订的《赔款收据》、《权益转让书》，利用支付赔款前的有利时机向被保险人收集向第三责任方进行追偿所必需的证据和资料。

第二十条追偿金额在3万元（含）以下的案件由理赔人员自行追偿；追偿金额在3万元（不含）以上且情形复杂的案件可以委托律师代为追偿。

第二十一条分支公司理赔部门需要建立追偿案件登记台帐，追偿款实际到账后需及时进行赔款冲减处理。

第四章奖励标准及费用列支

第二十二条为鼓励分、支机构及理赔人员积极开展损余物资回收管理和案件追偿工作，降低赔付成本，提高车险经营效益，公司决定对损余物资管理及追偿有功的人员和单位实施奖励，具体奖励标准如下：

（一）损余物资奖励标准

按照损余物资实际变卖所得资金的15%进行奖励，奖金支付实行季清季结，季度兑现的原则；

（二）案件追偿奖励标准

按照追偿实际到账款减去所有追偿费用后的净追偿款的15%进行奖励，追偿奖金连同追偿费用一并作为追偿款的冲抵部分在赔案中列支，冲抵后的追偿款净额冲减该案赔款；

（三）奖金提取和发放以及奖励申请采取总、两级管理。奖励金额在3万元（含）人民币以下由理赔与财务部门最终会签审批；奖励金额在3万元人民币（不含）以上由总公司理赔部门与财务部门共同审批。财务部门根据最终审批的《追偿奖励金发放清单》，按照保监发〔2011〕70号文件（关于印发《财产保险公司理赔费用管理办法》的通知）要求列支。

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第二十三条案件追偿资料必须与该案其他理赔资料装订在一起，并按照理赔档案管理规定进行装订存档。

第五章处罚管理

第二十四条对失职、渎职、主观抵触而未能有效进行损余物资管理和追偿案件管理的理赔工作人员，以及人为虚报、造假、骗取奖励、追偿款不及时入账冲减赔款的机构或个人，按照公司制定下发的《红、黄、蓝牌处罚制度》的相关规定进行严惩。

第六章附则

第二十五条上述奖励费用需专款专用，严禁任何单位和个人截留或挪用，一经查实严肃处理；

第二十六条本办法由总公司车险理赔部门、财务部门负责解释；第二十七条本办法自下发之日起执行。

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车险打假及减损案件管理暂行办法

第一章

第一条目的

为提高车险案件查勘与赔付质量，强化风险管控能力，促进车险理赔标准化、规范化管理，有效降低车险赔付率，提高经营效益，特制订本管理办法。

第二条适用范围

本办法适应于公司各分支机构的机动车辆保险打假及减损案件的管理与奖励；各可参照本办法制定实施细则，但需报总公司批准后执行。

第二章打假与减损案件定义及界定标准

第三条打假案件定义

车辆发生保险事故后，理赔人员在案件查勘、定损、核价、核损、单证收集、赔案缮制、核赔、复勘或追偿等环节中，发现案件存在不属于保险责任或按照保险条款及特别约定事项存在风险、疑点或异议，依据现已掌握的证据、材料无法合理、有效拒赔，而必须经过必要的调查、走访、协调、取证后才能对出险索赔案件的全部损失或部分损失予以成功打假或拒赔的案件。

第四条减损案件定义

车辆发生保险事故后，按照保险条款、特别约定、理赔原则、业务审核标准、《保险法》、《道路交通法》以及相关法律、法规要求，经审核后认为应该予以赔付的前提下，理赔人员经过必要的走访、调查取证、公关协调、谈判、证据收集整理等工作，有效降低事故责任比例、免除事故责任、转移风险比例、降低人伤赔付标准、伤残等级，减少治疗费用、用药科目，减少车辆损失项目及金额、三者赔付项目及金额、诉讼费用支出、避免重复保险重复赔偿等从而达到有效减损的案件。不包括各岗位理赔人员按照岗位职责、日常审查流程等对损失项目及金额进行常规核减的案件。

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总则

第五条其他经总、理赔部门审核确认为属于有效打假或减损的案件；经机关或其他机构或部门主动提供证据、证明予以合理打假或减损的案件。

第六条界定标准

各理赔环节正常业务受理中，根据现场查勘、他人举报、交警认定、判决、公司已掌握材料及被保险人提供的索赔材料等，依据保险条款、特别约定，不需再进一步进行调查，就足以有效实施拒赔或减损的案件不属于打假及减损案件范围之内。由本级理赔人员完成或在上级公司明确要求及指导下由本级完成的打假或减损案件列为本级打假及减损案件奖励范畴；由上级公司理赔人员直接开展并完成的打假或减损案件列为上级公司打假及减损奖励范畴；由本级和上级理赔人员共同参与并合作完成的打假或减损案件列为共同合作打假或减少案件奖励范畴。

第三章打假与减损案件操作要点

第七条打假与减损案件中需要调查取证的疑点主要有：投保人、被保险人以及其他相关人员为达到非法进行保险理赔或诈骗的目的采取故意制造假事故、假现场、明、假材料、假损失及扩大事故损失的行为；为掩盖酒后驾驶、无证驾驶及非指定合法驾驶人等采取替换驾驶员的行为；没有相关保险为达到理赔目的而采取假冒车辆套牌、倒签单等行为；为达到符合或增加保险责任而采取隐瞒重复保险、改变使用性质、违反装载规定等行为。

第打假与减损案件中需要重点调查核实的材料主要有：虚假的驾驶证、行驶证、身份证、体检回执单、交通事故认定书、调解书、赔偿凭证、户籍证明、户口性质、失地证明、工资证明、收入证明、劳动合同、完税证明、伤残认定书、护理人身份证明、抚养人关系证明、死亡证明、销户证明、医疗费用单据及假条、病例、物价定损单、气象及火灾证明、假公章、判决书和裁决书等。

第九条打假与减损案件通常要取得的主要证据有：通过门、交通部门、消防部门、气象部门、司法机构、各类专家、鉴定机构等经过调查、试验、分析后提

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供的报告、证明及结论；公司理赔人员通过调查询问笔录、录音、录像、拍照获取的证词、证明等。

第四章打假及减损案件奖励标准

第十条分、支公司理赔人员自行通过调查取证减损或打假成功的案件，对于减损案件按实际减损金额的4%对经办人员及其所在部门予以奖励；对于打假成功案件按照实际拒赔金额的5%对经办人员及其所在部门予以奖励。

第十一条分、支公司理赔人员通过前期调查取证，为门或其他机构提供有力证据配合打假或减损成功的案件，对于减损案件按实际减损金额的3%对经办人员及其所在部门予以奖励；对于打假成功案件按照实际拒赔金额的4%对经办人员及其所在部门予以奖励。

第十二条总公司理赔人员通过进一步调查取证直接减损或拒赔的案件，对于减损案件按实际减损金额的3%对经办人员及其所在部门予以奖励；对于打假成功案件按照实际拒赔金额的4%对经办人员及其所在部门予以奖励。

第十二条总、理赔人员通过共同合作、调查取证后打假或减损成功的案件，对案件经办人员及其所在部门按实际减损或拒赔金额的3%奖励；对总公司案件经办人员及其所在部门按实际减损或拒赔金额的2%奖励。

第十三条、司法部门等其他机构协作或单独完成的减损或打假拒赔成功案件，省内按照实际减损金额的15%、省外不超过20%的比例予以支付奖励费用。但奖励支付手续必须齐全，要零现金支付，不对个人账户进行转账支付。

第十四条总公司定期对打假及减损工作表现突出的单位和个人进行表彰奖励，评选出打假及减损工作先进单位和个人，予以通报表扬、颁发荣誉证书；对荣获先进的单位和个人，作为理赔人员晋升和机构评先的重要参考依据。

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第五章打假及减损案件审核流程

第十五条凡符合上述奖励条件的打假或减损案件，需经各中心支公司填写《打假及减损案件奖励申请表》（见附表）进行初审后，将相关案件损失及证明材料一并报理赔部门审核。

第十六条理赔部门负责各中心支公司上报的打假及减损案件材料的审核，确认上报案件是否符合打假及减损案件标准；确认拒赔或减损案件证据、材料是否真实、充足、有效；确认案件涉案评估应赔或减损金额是否合理。

第十七条经理赔部门审核后，符合本《管理办法》规定的案件，由理赔部门负责人在《打假及减损案件奖励申请表》上签字并加盖部门章后，报送分管领导及总经理进行审批。对于单个案件总奖励金额在5000元（含）以下的，由最终审批；对于单个案件总奖励金额超过5000元的案件，需报送总公司车险理赔部门最终审批；经总、审核后认为不符合本《管理办法》规定的案件，最终审批部门需在《打假及减损案件奖励申请表》中签署回复意见后连同上报材料一并退回到上报单位。

第十总、车险理赔部门需分别指定专人对每月打假及减损案件的数量及金额进行统计和通报。

第六章奖励费用列支

第十九条总、分别设立减损与打假拒赔案件理赔奖励基金，奖励基金专用于对减损及打假拒赔案件的上述奖励费用支付。奖励基金设立方案另行制定。

第二十条打假及减损奖金采取总、两级支付方式。单笔奖励金额5万元（不含）以下的由进行支付，单笔奖励金额5万元（含）以上的由总公司进行支付。

第二十一条对外部单位进行奖励的，奖励费用可从该案直接理赔费用中据实列支。奖金支付手续必须齐全，零现金支付；对内部奖励，奖金发放标准按照审批表上奖金分配明细，根据《关于印发<财产保险公司理赔费用管理办法>的通知》(保监发[2011]

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70号)文件要求，在间接理赔费用项下列支。

第七章处罚管理

第二十二条对失职、渎职或人为虚报、造假、骗取奖励的机构或个人，按照公司制定下发的《红、黄、蓝牌处罚制度》的相关规定进行处罚。

第八章附则

第二十三条本《办法》由公司车险理赔部门及财务部门负责解释并组织实施。第二十四条本《办法》自下发之日起执行。

附件：《打假及减损案件奖励申请表》

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车险理赔诉讼案件管理办法

总则

第一条为加强公司车险理赔诉讼案件（以下简称诉讼案件）管理，理顺操作流程，提高诉讼案件的处理效率和质量，增强防范与应对理赔法律风险能力，切实保障公司合法权益，根据总公保发2012【177号】诉讼案件管理办法制定本办法。

第二条本办法适用于所有车险诉讼案件。

第三条本办法所指的诉讼案件包括起诉、应诉、上诉和再审、诉中调（和）解、仲裁等案件。

第四条诉讼案件管理要坚持“积极应对、严格程序、分类管理、全程管控”的原则。

第五条第二节组织权限与岗位职责一、组织与权限

第六条公司按照“统一管理、垂直领导、分级负责”的原则建立各级理赔诉讼管理组织体系。

第七条车险部负责对辖内诉讼案件进行指导、协调、考核、协助并对超中支权限的案件进行审核处理。各中支公司理赔部负责权限范围内的诉讼案件的处理。

第上报审批权限

上诉案件、追偿案件、再审案件上报审批权限根据判决金额，确定案件金额。起诉案件、应诉案件、调解案件上报审批权限根据诉请金额确定案件金额。具体权限划分及上报流程如下：

（一）案件金额1万元以下（含10000元），由中支公司车险理赔诉讼岗工作人员处理，邮件抄送中支公司理赔负责人。

（二）案件金额1万元-2万元（含2万元），中支公司车险理赔诉讼岗工作人员→中支公司理赔负责人→法务岗，邮件抄送人伤法务科科长。

（三）案件金额2万-5万元（含5万元），中支公司车险理赔诉讼岗工作人员→中支公司理赔负责人→法务岗→人伤法务科科长，邮件抄送人伤法务科分管领导

（四）案件金额5万元-10万元（含10万元），中支公司险理赔诉讼岗工作人员→中支公司理赔负责人→法务岗→人伤法务科科长→人伤法务科分管领导，邮件抄送

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车险部负责人

（五）案件金额10万元-20万元（含20万元），中支公司车险理赔诉讼岗工作人员→中支公司理赔负责人→法务岗→人伤法务科科长→人伤法务科分管领导→车险部负责人，邮件抄送分管领导。

（六）案件金额20万元以上，按流程上报总公司。二、岗位与职责

第九条车险部设法务管理岗、追偿管理岗；中支公司理赔部根据业务规模分别设法务管理岗，以下统称法务岗。

第十条法务岗工作职责主要包括：

（一）审核中支公司法务人员的任职资格以及外聘律师事务所与律师的资格；（二）审核超中支公司权限的诉讼案件；

（三）负责本公司诉讼案件管理、指导、考核与法务人员的培训工作；（四）负责本公司理赔法律相关问题的咨询工作；

（五）根据需要，办理其他委托的异地诉讼案件，协调、指定中支公司处理本机构或其他分支机构异地诉讼案件；

（六）收集汇总法律动态及典型诉讼案例的相关材料；（七）制定诉讼案件管理相关制度、办法；

（八）诉讼案件的统计、分析及提供法律风险预警工作；第十一条中支公司法务岗工作职责主要包括：（一）处理本中支公司权限范围内的诉讼案件；

（二）办理其他机构委托的异地或上级公司指定的诉讼案件；

（三）负责本中支公司诉讼案件的统计、分析及提供法律风险预警工作；（四）收集汇总本辖区地方法规、指导性文件及典型诉讼案例的相关材料；（五）根据需要配合查勘定损、人伤调查人员进行案件诉前证据收集工作；（六）负责本中支公司已结诉讼案件档案材料整理、移交工作；（七）负责本中支公司理赔法律相关问题的咨询工作。六、案件管理案件处理流程

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第十二条诉讼案件遵循“逐案登记、分级审理、及时反馈、定期统计”的操作管理原则，主要工作流程如图表：

案件诉讼材料的接收

第十三条案件诉讼材料接收

（一）中支公司法务人员负责接收传票、起诉状、申请书、涉案证据等涉诉材料。

（二）中支公司法务人员在接到下达的涉诉材料后，注明接受日期，必须及时向本机构理赔部负责人进行汇报，并在接到传票次日确定具体经办该案的委托代理人。

（三）原则上每一起诉讼案件的代理人均应为中支公司法务人员,如遇案情较为复杂、疑难或金额较大等情形，需对外聘请律师代理出庭应诉的，应由中支公司按照程序逐级上报至相关部门审批。

第十四条诉讼案件的登记、上报

（一）中支公司法务人员收到送达的案件涉诉材料后，应立即提取该案件相关的承保、理赔等材料，填写《理赔诉讼案件管理日（周）统计报表》（附件二），并

提交理赔结案处理案件结果确认上诉（申诉）案件手续办理做好应诉（调解）工作判决结果的审查诉讼案件的上报审核诉讼案件的登记、上报 121

将该表一个工作日内（不含当日，下同）上报；

（二）对于超权限案件，中支公司法务人员在收到相关材料后一个工作日内以邮箱的形式连同案件审核所需材料（包括传票、起诉状、案件受理（应诉）通知书、投保单、保险单、申请书、原告证据、我方证据、案情分析、初步案件处理意见等材料，详见附件三）按程序逐级上报；

（三）所有超权限案件上报均应严格遵循“授权管理、逐级上报”的原则。第十五条诉讼案件的上报审核

第十六条做好应诉（调解）工作

案件应诉阶段的具体工作要求：

（一）诉讼案件的处理应遵循“证据充分、理由充足、保证时效、维护权益”的原则。

（二）诉讼案件的处理要采取认真、慎重的态度。在应诉之前，需根据案件材料认真研究案件情况，做好诉讼前的各项准备工作，重点是围绕争议焦点，积极收集证据材料，取得有利证据。

（三）案件出庭应诉人员对查勘定损、人伤调查岗人员提供的证据中仍发现有疑点的案件要积极、及时、主动地做进一步的调查取证工作，以便及时取得对我公司有利的证据材料，必要时，可借助第三方机构予以协助，如律师事务所、专业调查机构、司法机关等。

（四）对于案情简单，责任明确，涉案金额较小，赔偿无争议的案件，尽可能由中支公司法务人员自行办理，以减少不必要的费用支出。

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（五）根据案件情况，中支公司应坚持 “先调（和）解、后应诉”的原则，即如能采取有利于我公司调（和）解方案，可在庭（诉）前进行调（和）解，达成调（和）解协议处理，特别是估损金额在1万元以上的案件应主动于第一时间介入，争取诉前达成调解协议。如在车辆保险事故发生后，赔偿权利人（含伤者）、被保险人对我公司理赔意见有异议的，中支公司法务人员（如涉及人伤案件，理算人员应负责按赔款项明细提供各项人伤理算金额）应本着公司权益最大化，有效挤压理赔水分的原则，调查、收集有利证据(如涉及人伤案件,须核查伤者及护理人员的收入情况、户口性质、家庭成员状况，特别是被扶养人的情况等)，并制定调解方案后，积极与赔偿权利人（含伤者）、被保险人进行协商，如能通过调解的方式与伤者或被保险人达成一致意见的，应争取通过正常理赔程序予以结案，以避免产生后续诉讼纠纷。对于无法达成一致意见而引发的诉讼案件，中支公司法务岗人员应在案件应诉阶段积极主动地与原告方及主办法官联系、沟通，在能为公司减损的前提下，尽量通过调解方式处理，以缩短理赔结案周期。

通过诉（庭）前调（和）解方式处理的案件，中支公司应对原告方提供的各类票据、证据材料进行认真核对并逐项标明理赔金额，经电话咨询或邮箱等方式请示同意后，由调解双方当事人达成有效的书面诉前调解协议。对于庭上调解的案件，对于部分材料或赔偿标准有争议的，需征询意见后予以调节处理，调解文书则以人民出具的书面调解书为准。

第十六条事实清楚、权利义务关系明确、争议不大的简单的异地诉讼案件，中支公司可书面答辩应诉。

中支公司辖区内的上述案件，可由公司其他工作人员出庭应诉，应诉前法务人员应与其沟通交流案情及应诉方案。

重大疑难案件、社会影响较大的案件、涉案金额较大的案件、案情复杂争议较大的案件及公司其他工作人员不能处理的案件，应由公司法务人员或聘请律师出庭应诉。

第十七条为加强诉讼案件管理，增强防范与应对理赔法律风险能力，机构负责人、分管总经理每年必须开庭处理一件诉讼案件；中支机构理赔负责人、车险部负责人、科室负责人每季度必须开庭处理一件诉讼案件。

第十判决结果的审查

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第十九条上诉、再审案件手续办理

第二十条案件结果确认

第二十一条提交理赔流程，结案处理：

对于各类生效法律文书，中支公司法务人员要及时整理案件材料。并应在法律文书生效之日起一个工作日内将全部案件诉讼材料移交理算人员，由其按公司理赔流程要求及时做结案处理。

上传至理赔系统的必备诉讼案件材料主要包括传票、起诉状、案件受理（应诉）通知书、上级公司的相关批示、调查取证材料、判决书/调解书/仲裁裁决书/和解协议等相关生效法律文书及其它相关材料等。

第二十二条公司建立诉讼案件标准化操作流程制度，具体流程图详见附件一。

第二节执行案件处理

第二十三条执行案件的处理原则上应按照确认我公司承担赔偿责任的各类生效法律文书（包括判决书、调解书、仲裁裁决书及和解协议等）规定的时效内及时履行赔付义务，以避免因此产生不必要的司法执行程序给公司造成损失。

如未严格按照规定及时履行赔付义务而给公司造成损失的，按照公司相关规定追究相关责任人的责任。

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第二十四条对人民执行决定有异议的，中支公司应根据具体案情向提出书面异议或及时上报征求处理意见，法务岗接到上报后两个工作日内做出处理意见，并及时反馈给中支公司，中支公司根据具体案情参考意见向人民提出书面异议，在此期间，应积极主动地与人民保持高度联系，以避免先行执行给公司带来不必要的损失。

如未严格按照上述规定及时提出异议而给公司造成损失的，按照公司相关规定追究相关责任人的责任。

第三节异地案件委托

第二十五条系统内异地涉诉案件原则上应由涉诉公司处理。如涉诉公司因地域等原因申请委托给涉诉案件所在地的中支公司（简称“受托机构”）处理的，受托机构原则上应无条件接受委托并优先处理委托机构的案件。委托机构应积极提供各项诉讼材料，配合办理各项涉诉案件事宜。

第二十六条辖区内异地涉诉案件的委托由协调处理或由委托

机构与受托机构协商处理。对于委托的涉诉案件，由受托机构诉讼管理岗人员全程跟踪处理并及时反馈诉讼结果。

辖区外异地涉诉案件的委托，原则上由委托机构向受托机构分

公司进行委托，中支机构也可向诉讼所在地机构直接委托，并做好后续跟踪工作。

第二十七条受托机构处理委托案件产生的差旅费、调查取证、律师费等各项合理费用，均应由委托机构承担。

上述费用，委托机构与受托机构之间需提前协商并经委托机构确认。第二十涉诉案件所在地如无公司分支机构的，中支公司可根据案情复杂难易程度等情形，派我司工作人员、聘请律师代理出庭应诉等方式予以解决。

第二十九条对于异地案件，可以指定涉诉案件所在地的中支公司协助处理。

第四节追偿案件处理

第三十条本办法所指的追偿案件是指根据法律、法规和《机动车交通事故责任强制保险条例》、最高人民《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等规定，由保险公司先行垫付或赔偿后，有权通过诉讼方式追偿的

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案件。

第三十一条追偿案件的主要分类如下：

（一）依据《保险法》第60条规定的代位追偿案件（不含通过中国保险行业协会代位追偿公共信息系统平台结算的案件）；

（二）依据最高人民《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十规定的追偿案件；

（三）公司享有追偿权的其他类型追偿案件。

第三十二条车险部法务岗人员负责辖区内追偿案件的指导、管理、

监督和协助工作，中支公司法务岗人员负责追偿案件的管理和实施，中支公司分管负责人为追偿案件第一责任人。

第三十三条案件追偿方式分为公司与被追偿方协商追偿；公司自行通过诉讼程序向直接起诉被追偿方追偿；公司委托律师事务所通过风险代理方式向被追偿方追偿。其具体要求如下：

（一）凡是公司享有追偿权的案件，中支公司均应在垫（赔）付保险赔偿金后（包括但不限于判决、调解及和解结案等形式）十日内，及时调查完毕被追偿人或单位的财产状况、信誉度、工作状态等追偿必备信息，并及时与被追偿人或单位联系，协商追偿或以诉讼的方式追偿。

（二）对于协商追偿无法实现追偿目的的，中支公司应在案件诉讼时效内依法向有管辖权的人民提起民事诉讼，对于被追偿人存在无正当职业或住所、信誉度较差、财产状况不稳定等情形的，中支公司应及时向人民申请财产保全，为胜诉后的执行做好充分准备工作，以防出现执行不能情形的发生。

中支公司应在收到判决书、调解书、仲裁书等法律文书后，指定法务岗人员按上述法律文书写明的公司享有的追偿金额进行追偿款的催收，对超过履行期限的案件则应在法律规定的申请执行期限内及时向有管辖权的人民申请强制执行，并积极收

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集被执行方的财产线索及时向人民提供，确保申请强制执行的良好效果。

（三）中支公司如因人力不足或自行追偿确有困难等情况下，中支公司可采用委托律师事务所通过风险代理方式向被追偿方追偿。

（四）公司胜诉的追偿案件，在申请人民强制执行过程中因找不到被执行人的财产线索无法执行导致人民裁定中止执行的，中支公司追偿管理岗人员应随时跟踪和查找被执行人的财产线索，（必要时，可根据案件实际情况、执行金额、被执行人财产状况等因素，在按程序上报理赔服务管理部审批同意后，聘请第三方机构予以协助调查。具体聘请条件及上报方式可参照律师事务所合作上报审批的方式）妥善保存相关证明材料，并及时向人民申请恢复执行，维护公司合法权益。（五）凡是通过公司员工完成最终实现追偿权的案件，扣除分给中支公司相关人员作奖励的比例之外的部分应冲减对应赔（垫）付案件的赔款支出，不得挪用或列入机构收入项目，自行支配。

对于中支公司追回的非金钱类财物，中支公司必须按程序上报至车险部，由其确定对该财物的处理方案。中支机构不得以任何形式私自挪用或处置上述非金钱类财物。（六）对于中支公司所属机构在处理通过中国保险行业协会代位追偿公共信息系统平台结算的追偿案件过程中与其他保险公司发生争议，需上报各级保险行业协会代位求偿理赔争议处理工作组协调处理的，各级机构追偿管理岗人员应积极予以参与配合处理。

（七）对于追偿完毕的案件，各级机构应将全部诉讼文书、证据及其他相关材料等（包括但不限于执行材料）存档装订成卷，并入相应赔（垫）付赔案理赔卷宗中，作为赔案的一部分，以备核查。第五节案件统计分析

第三十四条公司建立诉讼案件统计分析报告制度，中支公司应定期向分公司车险部相关岗位上报诉讼案件统计表格及诉讼案件分析报告。具体要求如下：

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（一）中支公司应做好日常工作中本辖区内各类案件的数据统计工作；（二）中支公司应于每月3日以前，通过公司电子邮箱上报《月度理赔诉讼案件统计表》（详见附件四）至车险部法务管理岗、追偿管理岗人员。

（三）中支公司应确保上报统计数据的真实性、准确性与时效性。如因中支公司未如实上报相关统计数据，或因其他原因导致数据失真，车险部将追究中支公司及相关责任人的责任。

中支公司系统内的诉讼案件，所属机构必须自提起诉讼或接到传票（案件受理/应诉通知书）之日起一个工作日内将案件信息填写于《理赔诉讼案件管理日（周）统计报表》（附件二）中，并上报法务管理岗。

第六节用印流程

第三十五条诉讼材料需加盖公司公章的，原则上用OA系统申请用印。各中支法务人员收到相关诉讼材料需要加盖公司公章的，应及时申请用印。出庭手续、上诉状、鉴定申请书等有时效性的诉讼材料应在时效期满前10日或最佳期间申请用印。第四章配套管理第一节人员管理

第三十六条、中支公司法务人员人数根据机构诉讼案件数量、保费金额等因素确定。、中支公司法务岗人员暂定一人。

第三十七条诉讼管理岗/追偿管理岗人员（以下统称法务人员）应当具备下列条件：

（一）具备法律专业本科以上学历；

（二）具备连续三年以上保险、法务工作经验；

（三）通过律师资格考试或者国家统一司法考试，或者有其他经历足以证明其具备良好法律专业能力；

（四）品行端正，身体健康，未受过行政、刑事处罚及无不良记录；（五）有良好的职业操守、团队协作精神，有较强的事业心和责任感。中支公司可结合当地人力市场现状与社会经济条件的实际情况，经请示审核批准后，对上述条件予以适当放宽，但必须确保选聘的该岗位人员具备良好的岗位工作技

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能与水平。

第三十中支公司务必重视法务人员构成的素质和水平，统一安排本辖区内各级机构该岗位人员的面试与选拔工作，确保该岗位人员的整体工作技能与水平，以实现切实维护公司合法利益的工作目标。

第二节合作律师事务所及外聘律师管理

第三十九条为保证理赔诉讼案件管理的质量和水平，有效实现为公司减损的工作目标，中支公司可根据实际工作需要，在按照程序逐级上报至审批同意，总公司承保理赔服务中心备案后，在中支公司所在地与一至两家律师事务所建立长期、固定合作关系。建立合作律师档案管理制度并定期更新合作律师库内人员名单。

第四十条对于未经批准并经总公司承保理赔服务中心备案就与

律师事务所建立长期、固定合作关系的中支公司，可根据实际工作需要，在按照程序以邮箱形式逐级上报至审批同意后，就单项诉讼案件（包括理赔诉讼案件和诉讼追偿案件）委托律师代理出庭应诉。

外聘律师原则上应聘请与我司建立长期、固定合作关系的律师。第四十一条委托律师出庭应诉案件应符合下列条件之一：（一）重大疑难案件、社会影响较大案件；（二）涉案金额较大，且具备可减损空间的案件；（三）案情复杂，争议较大的案件；

（四）出庭时间冲突且案件涉案金额都较大，且具有上述（一）至（三）项情形之一。

（五）需专业律师调查取证等方面原因我司工作人员无法办理的案件；（六）本公司工作人员无法办理的其他案件；（七）经批准的其他类型案件。

上述（一）至（七）项的情形由上级公司根据下级公司上报的相关材料确定。凡是不符合上述委托条件的案件，一律由中支公司诉讼管理岗或追偿管理岗人员出庭应诉。

第四十二条建立长期、固定合作关系的律师事务所应具备以下条件：（一）依法设立并具有执业许可证；

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（二）通过司法行政机关的年检；（三）最近三年未被司法行政机关处罚；

（四）在当地市场信誉良好、技术力量雄厚、从业人员素质优良、具有一定社会影响力；

（五）具有丰富代理各类诉讼案件的工作经验，尤其代理各类保险诉讼案件工作经验，且收费合理；

（六）能指定一定数量的具有丰富保险类诉讼案件代理工作经验的律师专门负责处理公司案件的。

（七）无其他不良记录。

第四十三条就单项诉讼案件所委托的律师应具备以下条件：

（一）具备合法有效的律师执业证；

（二）具有至少3年以上的从业年限（指取得律师执业证后的从业年限）；（三）具有丰富的保险诉讼工作经验和良好的保险专业相关背景；（四）具有强烈的工作责任心；

（五）未曾因侵害当事人利益被司法行政机关处罚；（六）无其他不良记录。第四十四条律师费用标准

（一）涉诉案件委托律师费用应结合案件复杂程度、涉案金额大小、当地律师行业一般市场价格、路程远近、开庭次数等因素给予合理价格。与我司建立长期合作的律师代理费用，辖区内每案按照800元到1500元的标准（暂定）确定代理费用（包含差旅费）。辖区外代理费用每案按照800元到3000元的标准（暂定）确定代理费用（包含差旅费）。特殊情形下，根据案情等相关因素确定相应的代理费用。

（二）以风险代理的方式与专业律师签订委托代理合同，结合案情的复杂程度等因素，以实际减损的金额或实际追回金额的合理比例（参考比例1℅—20℅）支付律师费用。

第四十五条诉讼案件外聘律师上报要求诉讼案件外聘律师上报流程如下：

中支公司法务岗以邮箱形式→中支机构理赔负责人→法务岗

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→人伤法务科科长→人伤法务科分管领导→车险部负责人→分管领导。

中支公司法务岗收到开庭通知后及时分析案情，对需要聘请律师的

案件，中支公司于收到开庭通知后三日内连同传票、起诉状、案件受理（应诉）通知书、案情分析、聘请律师理由、签收传票日期证明等案件相关材料；被聘律师及其所在单位的情况说明、与被聘律师的合作情况说明等材料，上报审批。逾期上报，不予批准。

第四十六条中支公司法务人员负责与合作律师事务所沟通并跟踪诉讼案件的处理情况，并建立台账和考核管理制度。

第四十七条将不定期针对中支公司聘请律师出庭应诉的案件进行跟踪检查。凡是未经总公司承保理赔服务中心备案、批准擅自委托律师，并产生律师费增加理赔成本的案件，将依据公司相关规定对相关责任人员进行问责和处罚。

第三节培训管理

第四十为加强中支公司法务人员的办案水平，组织定期或不定期培训。培训形式可采用专家授课、交流会、座谈会、自学培训教材等多种形式；培训主要内容包括保险、法律专业知识、诉讼案件应诉技巧、典型诉讼案例分析等内容。

第四节法律咨询

第四十九条车险部法务专业人员作为公司理赔管理部门的专业法律人员，应对公司理赔相关岗位人员在理赔流程中遇到的法律专业问题提供法律咨询帮助。中支公司相关部门在处理尚未涉诉但超中支公司权限上报至车险部的重大案件、拒赔案件、协商赔付案件时，需征求法务专业人员意见，法务专业人员可根据案件实际情况提出相应法律建议供其参考，但具体决策权，仍依照公司相关管理规定，由其它相关岗位人员实行。

对于需要提供法律指导意见的案件，车险部法务专业人员应在收到中支公司上报的案件必备材料之日起两个工作日内提出相应的法律指导意见。

第五节费用管理

第五十条凡上诉、再审、追偿、起诉等案件，根据《诉讼费用交纳办法》或其他相关法律文书，应当交纳案件诉讼费用的，由中支公司或机构工作人员先行垫付，后由案件经办人员以邮箱形式办理申请费用签批手续。相关领导批示后，在

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对应案件中，预付或结案时凭票据支付给垫付人。

因诉讼案件产生的诉讼（仲裁）费、律师费、调查取证费、办案人员差旅费、财产保全费、申请执行费、协助执行等费用均应随赔案据实列支。

第六节档案管理

第五十一条对于各类生效法律文书，中支公司法务人员要及时整理案件材料。并应在法律文书生效之日起一个工作日内将全部案件诉讼材料移交理算人员做结案处理。

第五十二条对于委托律师代理结案的案件，中支公司法务人员应将案件诉讼材料、经批准委托律师的签报文件、委托代理合同等材料（合同约定的律师费应与上报的签报内容保持一致）一并上传至理赔系统中，以备核查。

第五章考核与奖惩

第一节诉讼案件的考核与奖惩

第五十三条对于中支公司在各类诉讼案件中，因当事人提供的证据材料经调查核实系伪造或虚高的部分且为公司实现减损的，经车险部审批同意后，给予适当物质奖励。奖励金额按照不超过减损金额的4%，最高不超过2000元。

本奖励办法所述完成，是指各级机构在处理各类理赔诉讼案件时，在未经委托第三方机构协助的前提下，实现为公司减损的工作目标。

第五十四条对于出庭应诉人员由于不负责任，出现重大过失，影响案件审理结果而给公司造成损失的，根据情节严重程度按公司相关规定给予处罚。

第五十五条未能按公司规定和要求，做好委托、应诉前完整材料的收集、调查取证、应诉方案的制定等准备工作；未能及时向理算人员移交已结案案件材料而影响案件处理时效或给公司造成损失的，每案给予相关责任人100元处罚。

第五十六条未能按上级公司审核的应诉意见，准时出庭应诉（以的法律文书为准）而影响案件处理时效或给公司造成损失的，根据相关情节和判决赔偿金额与事后审核应赔偿金额的差额给予承办单位3-20%处罚；给予相关责任人每案200元罚款。

第五十七条未能在上级公司通知（书面、电话等形式通知）的期限内向上级公司上报各类报表等材料的；按每延迟一日给予相关责任人100元罚款。未规范填写公

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司要求上报的各类报表等材料的，每次给予相关责任人100元罚款。

中支公司上报的各类报表，如出现故意编造数据或因过失行为造成上报数据不真实的，根据情节严重程度给予相应处罚。

未能及时上报讼案件材料、案件相关情况，给公司造成损失的，根据情节严重程度给予相应处罚。

第五十对于诉讼案件，中支公司未能按公司的要求，在规定的时效内，完成对诉讼案件的承办处理给公司带来影响或加大赔付损失的，相关责任人每案给予200元处罚；未能主动和设法与当地司法有关部门沟通协调，给予诉讼案件调（和）解处理带来一定的影响和加大赔付损失的，相关责任人每案给予200元处罚。

第五十九条本办法规定的处罚数额根据情节严重程度适当提高或降低。追偿案件的考核与奖惩

第六十条公司对追偿成功的案件实行逐案结算奖励，具体按每案到帐追偿款5%—10%的标准奖励给中支公司，上述奖励费用中的6%—7%可用于支付因案件追偿产生的外部费用，如差旅费、调查取证费、鉴定费等费用；3%—4%可用于公司内部人员的奖励费用。上述奖励标准可根据案情等因素进行调整。

上述奖励费用必须设立专项台账，专款专用，必须用于上述所列的各项费用。如发现费用挪用，将收回该款项，并视具体情况对相关人员进行处罚。

第六十一条中支公司负责追偿工作的相关人员由于不负责任，出现过失，未能按公司规定和要求承办本机构的追偿案件而影响案件追偿时效或给公司造成损失的，根据情节严重程度给予处罚。

第六十二条确定已决案件中需要追偿的案件, 未能建立登记台帐并进行及时维护的，每案给予相关责任人100元处罚。

第六十三条未能按要求，对追偿案件确立追偿案件实施方案并未能在十日内上报上级公司审批的、在（总公司）批复后又未能及时（在三个工作日内）启动实施的，每案给予相关责任人100元处罚。

第六十四条中支公司案件承办人对成功追回案件未能及时移交理算岗位人员进行冲减赔款处理工作的，每案按每延迟一日给予案件相关责任人100元处罚。

第六十五条对于超权限的追偿案件，中支公司未能在规定的上报时限内上报的，

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应按每延迟一日给予相关负责人100元处罚。

第六十六条中支公司及相关岗位人员应严格按照本办法规定执行，如出现违反本办法的相关规定，或在履行岗位各项工作职责时存在违背公序良俗的行为时，将依据相关规定，追究相关责任人责任。

对中支公司及相关岗位人员的不当行为无相关规定的，根据情节严重程度给予适当处罚。

第六章附则

第六十七条本办法所称的“以上”不包括本数，“以下”包括本数。

第六十公司其他险种的、未涉诉理赔案件以及公司作为当事人的其他案件，可参照本办法执行。

第六十九条本办法中起诉案件是指公司作为原告提起诉讼的一审案件，包含公司通过诉讼方式追偿的案件，但不含通过中国保险行业协会代位追偿公共信息系统平台结算的案件；应诉案件是指公司作为被告或第三人参与审理的案件；上诉案件是指公司不服一审判决或裁定，提起上讼的二审案件；再审案件是指公司对已经发生法律效力的判决或裁定，认为有必要重新审理而申请再审的案件。

第七十条本办法涉及到的所有上报方式为“通过公司电子邮箱或OA形式上报”(暂定)，不接受其他任何形式的上报。

第七十一条本办法由车险部负责解释、补充和修改。第七十二条本办法自下发之日起施行。

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车险理赔部未决赔案管理办法

为了确保车险未决赔案的数据真实性，立足于加快和提高赔案处理时效和服务质量，促进公司车险业务健康、快速地发展。通过对车险未决赔案实施常态化、系统化、制度化的管理，避免未决赔案形成大量积压；通过对服务能力的提升，树立良好的公司形象，以适应市场竞争的优良态势，特制定本办法。

总则

第一条本办法的制定目的是通过对未决赔案实施制度化、规范化、科学化的管理，提高报案、查勘、定损、立案等理赔环节未决赔案案件数量和估损等基础数据的准确性，准确反映理赔系统内已发生已报告的未决赔案数量和估损金额，确保公司未决赔款准备金的计提准确，真实反映出公司经营成果及负债情况。

第二条本办法中的未决赔案是指：截止到统计日期已发生已报告但尚未完成理赔系统内结案的所有车险报案。

本办法中的估损金额是指：车险理赔系统内立案的估损金额。其金额是已按照预计的事故责任比例、各项损失估损、交强险分摊、适用免赔率等赔案要素进行的预计赔款估算。

未决赔款准备金的计提将受到精算部门及财务部门对业务数据、财务数据的评估、修正办法的管理和约束。

第三条本办法将通过对车险未决赔案规范的科学管理，实现提高车险理赔系统内未决案件估损金额的真实性和准确度，确保未决赔款准备金计提的精准性和科学性。

第四条各中心支公司及其下属机构适用本办法。

第五条除本办法特别规定外，车险赔案的处理流程和要求仍按照相关实务、制度执行。

报案、立案管理

第六条理赔流程各环节的岗位人员对其处理环节的数据真实性和准确性负责。第七条报案中心座席人员负责受理车险报案，将报案信息准确、真实地录入到理赔系统，完成报案任务后及时调度到相应的查勘定损人员负责提供理赔服务，并对其调度后的任务接收负有催办的责任。

第所有车险报案必须由负有查勘定损任务的人员根据事故实际情况及时

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进行立案或注销报案。

立案操作人员对立案估损金额（包括损失金额、责任比例等影响立案金额分摊的信息，下同）应尽可能估算准确，立案工作必须在报案任务受理48小时以内核损通过后完成，48小时内无法通过核损的，立案操作人员根据事故的相关信息预估立案。通过查勘确认不符合立案的，应及时根据总公司下发的《责任保险股份有限公司机动车辆保险特殊案件管理办法》注销案件。

立案操作需严格、谨慎，确保立案结果真实、准确。

第九条估损金额是根据查勘定损人员通过对事故的查勘，结合事故各种要素对事故损失进行的最终赔款进行的估算，是确保未决赔款准备金计得的基础，负责立案的查勘定损人员必须做到准确、符合实际地进行立案。

第十条立案后需要注销或拒赔的案件，应根据总公司下发的《责任保险股份有限公司机动车辆保险特殊案件管理办法》执行。

日常管理

第十一条各机构需明确未决赔案管理工作的负责人、责任人和经办人，坚持实施对未决赔案的日常管理工作。

一般情况下，未决赔案管理工作的负责人为本机构负责人，未决赔案管理责任人为本机构车险部负责人，经办人应为车险部的未决管理岗人员。

第十二条各机构需建立未决赔案管理登记制度，对未决赔案进行登记造册，定期对未决赔案的案件进展进行跟踪和了解，及时对未决赔案进行清理和催办。

第十三条未决赔案管理工作的负责人和责任人，对未决赔案的管理工作需要及时进行跟踪、掌握，同时负有对未决赔案管理工作过程中任何环节岗位的检查、指导和监督的职责。

第十四条未决赔案应根据实际情况按照未决时间的长短、未决赔案的类型、造成未决的原因等分类进行管理，根据实际情况采用合理、有效的管控措施防止未决赔案形成大量积压的形态。

第十五条各机构应实时监控未决赔案的责任认定、估损金额、调解进展等案件信息的变化。

各机构需要建立对无查勘机构区域出险、长期未决案件和人伤（涉诉）案件等难

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以控制的未决赔案的管控机制，明确此类案件处理人员，责任到人，防止此类案件后期出现理赔服务的空缺。

第十六条各机构需指定负责催办未决赔案的人员，由催办人员负责联系客户及相关人员，及时协调处理未决赔案。

催办的未决赔案分为外部和内部两类：外部即是指客户未及时提交索赔申请或相关索赔材料，造成案件应索赔而未提请索赔的或提交索赔相关材料缺失不能立即处理结案的赔案；内部则是指客户已经提请索赔的或已将索赔材料提交公司其他非理赔人员而未交到理赔岗位进行赔案处理的赔案。

催办过程中如发现有需要进行注销、拒赔处理的案件，应及时通知理算人员在理赔系统申请注销或拒赔，并对结果进行监督。

立案人员发生人事变动，不能继续处理赔案的，应及时做相应的调整。第十七条未决赔案的案卷应指定专人管理。不能立即处理结案的赔案，应将相关材料收集、整理后建立未决赔案卷宗。

未决赔案的卷宗应结合未决台账进行编号登记，妥善保存。对未决赔案卷宗管理的要求参照理赔卷宗的管理要求执行。

第十各机构应建立未决赔案管理的报告制度，定期上报未决赔案管理的现状、成果和实施情况。

赔案处理

第十九条理赔部门在受理客户提请的索赔需求后，理赔岗位的各个环节需要严格遵守岗位工作时效的要求，及时处理、限时流转。

第二十条理赔岗位以外的我公司其他工作人员可以代客户递交索赔申请及相关材料，并享受与客户相同的服务待遇。

各岗位应充分发挥提醒、协助客户及时索赔的职能，对于客户在案件处理过程中所遇到的困难，其他岗位工作人员可以向理赔岗位人员提出协助处理的要求。

第二十一条未决赔案的缮制按照理赔相关实务和规定操作。

第二十二条对在赔案处理过程中出现的疑难案件各机构应建立简捷、有效的处理机制，确保疑难案件在处理过程中能得到快速、有效的处理，任何机构或个人不得将疑难案件随意搁置。

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执行与监管

第二十三条车险管理部是未决赔案管理工作监督机构，对车险未决赔案管理负有检查、指导的义务，同时负有实施监管和处罚的权力。

第二十四条各机构应建立定期对未决赔案管理工作的监管制度，实行常规检查与临时抽查的常、动态监管机制。通过对检查结果实行评分、通报及奖罚的方式，对未决赔案管理工作进行有效的管控。

第二十五条报案中心受理客户对未决赔案的各类投诉，投诉处理由内控审计部负责，投诉处理的结果通报给车险管理部，其处理结果作为未决管理工作评定的依据之一。

第二十六条定期对下述指标进行评判，检验未决赔案管理工作的成效：结案率、结案周期、首次估损偏差率、小额案件的结案周期等。

此类评判的指标随管理需求随时进行调整。

第二十七条未决赔案管理的质量作为公司和员工业绩评价项目之一。

附则

第二十本办法由车险理赔部负责解释。第二十九条本办法自二〇一四年一月一日起执行。

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机动车辆保险特殊案件管理办法

第一章总则

第一条为推进机动车辆保险理赔案件标准化管理进程，加强公司理赔基础数据真实性管控，制定车险特殊案件管理办法，请各机构严格遵照执行。

第二条车险特殊案件主要包括注销案件、重开案件、注销恢复案件、通融赔付案件、拒赔案件、零赔付案件、延时报立案案件、诉讼案件、追偿案件及其他特殊案件。

第三条本办法主要适应于车险注销案件、重开案件、注销恢复案件、延时报立案案件、拒赔案件、零赔付案件和通融赔付案件。对车险诉讼案件、追偿案件另行规定。

第四条车险立案注销、注销后恢复案件、延时报立案案件、重开案件、零赔付案件、通融赔付案件、拒赔案件由总公司集中审批受理。

第五条分支机构的经办人员为车险特殊案件的经办责任人；理赔部门负责人为车险特殊案件管理的直接责任人，各分管理赔工作的班子成员及总公司车险部门分管班子成员为车险特殊案件管理的第一责任人。

第六条本办法系根据《机动车辆保险理赔管理指引》(保监发[2012]15号)文件、《保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范》(保监发[2012]19号)文件以及《车险理赔管理服务指标体系》(产险部函[2012]80号)文件的规定和考核要求制定的。

第二章各种车险特殊案件定义

第七条注销案件是指由于客户报错案、重复报案等情况导致该报案无需后续理赔而进行销案的做法。案件注销分为报案注销和立案注销两种情况，立案注销率是公司和监管部门考核关注的重点，立案注销由总公司车险理赔部门特殊案件管理岗集中审核受理，报案注销由客服中心集中处理。

第延时报立案是指由于客户自身原因造成的报案不及时或者错报、漏报而导致报案时间和立案时间都远远滞后于出险时间的案件，延时报立案由客户中心集中受理。延时立案案件区别于强制立案案件，强制立案是指客户报案后没有在规定的内

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限时立案的，将被系统强制立案，称为强制立案案件。

第九条注销恢复案件是指由于追偿、诉讼等与客户相关的外部因素造成的确实需要对已经注销的未决案件在原有报案号项下作恢复立案并进行赔付的做法。注销恢复案件必须有客户提供的书面说明材料并经客户签字确认方可受理。严禁不符合本办法规定的注销情形而随意进行的案件注销行为的发生，随意进行案件注销属于严重违规行为。

第十条重开案件是指对拒赔或赔付结案的已决案件，由于追偿诉讼、追加索赔等合理原因需要增加赔付或冲减赔款的，在原有案件号下进行再次赔付的过程。

第十一条零赔付案件是指被保险人的赔款金额为零，可正常支付直接理赔费用的案件。零赔付案件对客户次年续保不产生加收保费影响。

第十二条拒赔案件是指对于不属于保险责任的已立案案件做出的拒绝赔付的决定并就此对案件进行结案处理，拒赔案件可正常支付直接理赔费用。拒赔案件必须有被保险人签字确认的《案件拒赔通知书》。

第十三条通融赔付案件是指按照事故发生时所约定的承保条件,被保险人索赔的损失不属于或超出了保险责任范围,但公司基于市场或经营上的考虑准予赔付的案件。

第三章车险特殊案件处理情形及申报条件

第十四条申请案件注销、案件拒赔、零赔付结案处理需符合以下情形：（一）对于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种的出险案件、客户主动放弃索赔等已报案未立案的案件，应作报案注销处理；

（二）由于客户报错案、客户重复报案、不属于投保险别或险种的出险案件，但由于理赔人员操作失误或系统原因已经立案的，应作立案注销处理。

（三）对于客户主动放弃索赔、经交管部门确认无事故责任不需赔付的案件、事故损失金额小于免赔额的已经立案的案件，按照保监发[2012]19号文件第二十四条第三款之规定，须作零赔付结案处理。

（四）赔款金额未超过交强责任险限额，需注销商业车险立案的案件应作立案注销处理；

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（五）根据《保险法》第二十六条之规定，出险报案满两年，被保险人不行使索赔申请权且与被保险人录音电话沟通确认同意放弃的案件应作立案注销处理；

（六）对于已立案但经核实取证不属于保险责任的案件，应作拒赔处理，不得作零赔付结案处理。

（七）其他符合相关管理规定、法律、法规，经我司调查落实后确认可以注销的案件。

第十五条受理案件注销、案件拒赔、零赔付结案必须在具备下列条件后方可申报：

（一）对于客户报错案、重复报案的案件，注销时须有注销经办人员及理赔部经理签字确认的书面说明材料；

（二）经现场查勘后，确认不属于投保险别、险种需要注销的案件，要有与被保险人或当事人当面书面确认或通过录音电话确认同意销案（对方号码原则上应为被保险人报案来电号码），电话录音资料需存档备查；同时需附上查勘定损人员及部门经理签字确认的书面说明材料。查勘定损人员应在到达现场后60分钟内向公司客服人员完成案件是否需要注销的意见反馈；客服人员在接到查勘人员是否报案注销的意见反馈后，应在24小时内完成报案注销工作；

（三）对于客户报错案、重复报案、未超过交强险责任限额或超过《保险法》规定的2年索赔时效的已立案案件，在通过录音电话与被保险人确认属上述类型或被保险人出具书面证明材料同意放弃索赔的前提下可作立案注销处理。录入标准格式为：“*年*月*日*时，与被保险人录音电话沟通确认，该案属于被保险人报错案/重复报案，现予立案注销处理”；“该案已在交强险限额内全部进行赔付，赔案号******，现对商业车险立案作注销处理”；“根据《保险法》第二十六条之规定，该案已经超过两年索赔时效，经与被保险人录音电话沟通（或书面确认）同意放弃索赔，现对该案作立案注销处理”。

（四）对于立案后被保险人主动放弃索赔、无事故责任、事故损失金额小于免赔额或经确认损失金额为零的案件，在通过录音电话与被保险人确认同意放弃或被保险人出具同意放弃索赔的书面材料的前提下，由理算人员作零赔付结案处理，但要保存录音资料和被保险人的联系电话备查。在向总公司提交案件申请时，必须注明被保险

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人的有效联系方式和书面材料，按标准格式写明并在系统中录入结案原因。录入标准格式为：“在*年*月*日*时接到被保险人***来电确认（已录音），同意放弃索赔，现对该案作零赔付结案处理”或“在*年*月*日被保险人***书面函告我司，同意放弃索赔，现对该案作零赔付结案处理”或“根据交通管理部门责任认定书显示，该案被保险人无事故责任，现作零赔付结案处理”或“经公司理赔人员***核实确认该案的事故损失金额小于免赔额（该案损失赔付金额为零），现作零赔付结案处理”。

（五）对于保险欺诈案件、虚假赔案、不属于保险责任的案件，理赔工作人员须出具《案件拒赔通知书》并经客户签字确认，可作拒赔处理。根据保监发[2012]19号文件规定，拒赔案件可正常支付直接理赔费用。拒赔原因录入的标准格式：“经调查取证，该案属于***，依据保险条款***条或***相关法律规定，现对该案件作拒赔处理”。

第十六条电话录音资料中，需首先明确客户身份信息，包括但不限于客户姓名、身份证号码等信息，所有注销、拒赔、零赔付结案资料必须形成赔案，按照理赔案件档案管理规定审批、装订、留存归档；所有客户录音资料必须归档留存备查。

第十七条申请案件重开需符合以下情形：

案件重开仅限于与客户相关的外部因素和案件追偿所造成的对已结案案件的多次增加或冲减赔款的行为才能进行重开；案件重开类型：

（一）与客户相关的外部因素造成的已结案件重开；

（二）案件追偿成功后需冲减赔款时，可在原已结案件项下重开处理；（三）一个赔案中涉及多个法律诉讼主体在不同时期判决，需要案件重开受理的法律诉讼案件；

（四）已结案的人伤案件需要追加赔偿后续的治疗费用；

（五）其它经逐级审批同意的由于客户追加索赔所造成的已结案件重开。第十案件重开必须在具备下列条件后方可申报：

（一）由于被保险人自身原因造成的案件重开；必须提供被保险人的书面说明材料与有效联系方式或与被保险人沟通时的电话录音资料；

（二）由于诉讼、人伤后续治疗等原因确实需要追加赔款的案件，须在《车险特殊案件审批申请单》中说明追加原因、追加项目、追加金额等事项，并经理赔部经理、分管理赔班子成员签字同意上报审批，同时需提交被保险人的申请证明材料、仲裁判

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决书、医疗诊断书及医疗费用清单等书面资料。

（三）由于案件追偿成功需冲减赔款的案件，须在《车险特殊案件审批申请单》中说明追偿事项或标的类型、实际到账追偿款金额、支出的各项费用与奖励费用等事项，同时需提交追偿款到账凭证、司法机关或机关的追偿或破案证明材料。

第十九条严禁各为加快结案速度而在客户还没有提供齐全索赔资料的情况下盲目结案，由此产生的重开案件属于严重违规行为。

第二十条申请补报、立案需符合以下情形：

新报、立案系统上线运行以后，补报、立案一般会存在注销恢复补立案和延时报立案两种类型。延时报立案有以下几种情形：

（一）由于被保险人自身原因造成的报案不及时而导致报案时间和立案时间都远远滞后于出险时间的案件；

（二）被保险人出险后未向公司报案，但已经判决需我公司赔偿的案件；（三）出险时由于被保险人原因，只报商业险未报交强险或只报交强险未报商业险，但赔付时经确认需要补报商业险或交强险的案件。接报案岗和查勘定损岗的询问与规范操作是杜绝此类现象发生的关键环节。

第二十一条申请补报、立案必须在具备下列条件后方可申报：

（一）由被保险人自身原因造成报案不及时而导致的补报、立案，必须提供由被保险人签字的书面说明材料与被保险人的有效联系方式。

（二）出险后被保险人未向公司报案但已经判决需要赔偿的案件。需提供被保险人签字确认的书面说明材料以及判决书并通过OA逐渐审批。

（三）由于被保险人只报商业险或只报交强险而引起的补报立案，需提供被保险人或相关岗位签署的书面说明材料并经逐级审批；

（四）由于理赔人员操作失误而造成的补报立案，需提供操作失误人员的书面说明材料和申请机构的处罚意见并通过OA逐级上报审批后，总公司车险理赔部门方可受理。

第四章审批操作流程

第二十二条立案注销、延时报立案案件、拒赔案件处理流程：

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（一）未决管理岗负责立案注销案件、延时报立案件、拒赔案件的系统录入、初审及提交工作，总公司车险特殊案件审理岗负责这三类案件的集中审核批准；由客服中心根据批件对延时报立案件给予补报案处理。

（二）在系统提交审核的同时需将明细表电子版、客户书面申请材料或相关证明材料一并报至总公司车险特殊案件审理岗，必须按规定格式写明特殊案件的产生原因以及是否有电话录音等情况。

第二十三条重开案件、注销恢复立案案件、零赔付案件和通融赔付案件上报审批时，理赔部门负责人、分管理赔工作的班子成员签字同意后再报至总公司。其中重开案件、零赔付案件、注销恢复案件、通融赔付案件须先通过OA报至总公司车险理赔部门文秘综合岗、文秘综合岗首先需提交核赔岗审核签署意见，然后再报公司车险部门分管领导审批并签署意见。

第二十四条通过OA经总公司车险理赔部门审批同意的车险特殊案件方可进入理赔系统进行审批流转处理，经总公司车险理赔部门审批的《车险特殊案件审批申请单》和申报明细表须进赔案装订留存备查。

第二十五条各每日须上午向总公司车险理赔部门申报特殊案件审批事项，车险特殊案件审理岗或车险核赔岗须在2个工作日内审批受理完毕。

第二十六条各须对案件注销、案件重开、注销恢复、拒赔案件、零赔付案件、通融赔付案件、拒赔案件、延时报立案案件等车险特殊案件分别建立电子版登记台账，并于每月5号前将上月的车险特殊案件情况形成统计报表上报至总公司车险特殊案件审理岗，车险特殊案件审理岗须在3个工作日内完成统计汇总工作并上报部门及公司领导。

第五章考核管理规定

第二十七条特殊案件考核指标、计算公式及考核标准：

（一）报案注销率是指统计区间内注销的未立案案件数相对统计区间内接到的该险种全部报案件数的比率。

报案注销率=报案注销件数/接报案件数*100%；监管规定的报案注销率考核标准：不超过20%。

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（二）立案注销率是指统计区间内注销的已立案案件数相对统计区间内该险种全部立案件数的比率。

立案注销率=立案注销件数/立案件数*100%；监管规定的立案注销率考核标准：不超过10%。

（三）案件重开率是指统计区间内重开案件数相对立案件数的比率。案件重开率=重开案件数/立案件数*100%；监管规定的重开案件考核标准不超过0.5%。

（四）零赔付案件率是指统计区间内的零赔付结案件数相对统计区间内该险种结案件数的比率。

零赔付案件率=赔付金额为零的案件数/总结案件数*100%。零赔付结案率不得超过3%。

（五）限时立案率是指统计区间内在规定时限内的立案件数占该险种全部立案件数的比率。

限时立案率=限时立案件数/立案件数*100%。监管规定的考核标准：不低于95%。（六）强制立案率是指统计区间内超过规定立案时间被系统强制立案件数占该险种全部立案件数的比率。

强制立案率=强制立案件数/立案件数*100%。监管规定的考核标准：不得超过5%。第二十特殊案件处罚规定

（一）虚假掩盖案件事实，隐瞒案件发生原因或不按总公司批复的意见如实处理的，视情节给予申报机构理赔部负责人每案1000元-2000元经济处罚；按照上述罚款金额的50%对理赔部负责人给予经济处罚；按照上述罚款金额的20%对分管领导给予处罚；并在系统内通报批评。

（二）因工作失误或疏忽大意而产生的车险特殊案件，视情节给予经办人员逐案200-500元经济处罚；按照上述罚款金额的20%对该机构理赔部负责人给予经济处罚；按照上述罚款金额的10%对理赔部负责人给予经济处罚。

（三）对于新报立案模式上线运行后，被系统强制立案的，按照每个案件100元的标准对查勘定损人员给予经济处罚；系统强制立案率超过5%或立案注销率超过10%的机构，给予理赔部门负责人绩效工资5%的经济处罚。

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第二十九条车险特殊案件考核指标将纳入车险经营管理人员的《车险年度经营管理目标责任书》中进行考核，并与绩效工资联动考核。

第六章附则

第三十条本办法由公司车险承保理赔中心负责解释。第三十一条本办法自下发之日起正式执行。

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查勘车辆管理办法

第一章总则

第一条为进一步加强和规范查勘车辆及车载GPS管理系统的使用，保证理赔查勘工作顺利进行，提供优质、高效、专业的理赔服务，确保客户服务质量和时效，特制定本办法。

第二条本办法适用于所有理赔查勘服务用车、GPS管理系统的配备和运营管理。

第二章查勘车管理

第三条查勘车辆管理职责

理赔管理部负责全辖查勘车辆的统一调配和管理，查勘车的日常管理，包括：油料核算、保险、车船使用税、档案管理、日常保养及维修。正常使用、年检、交通事故处理等手续办理归各机构理赔部门负责。

第四条查勘车辆的日常管理

为降低查勘车辆的使用成本，查勘车辆实行集中管理和统一调派，由理赔管理部指定专岗专人负责，各机构也应明确具体的车辆管理责任人具体落实执行。

（一）所有查勘车辆须建立车辆档案，并设立车辆使用记录表（见附件1），驾驶员如实填写时间及地点、行车里程和油耗，以及使用过程中发生的相关车辆费用；查勘车辆车内禁止摆放与理赔资料无关物品。车内后座上面应放查勘人员交通安全反光服，后备箱内放车辆随车工具、查勘现场设备、雨伞、急救包、卷尺，资料表格、应急设备等。

（二）下班后查勘车辆必须按规定停放在公司指定的停车场，无特殊情况不准外出停放，否则按擅自用车处理，造成一切后果和损失由当事人负责承担；

（三）查勘车辆必须专车专用，未经95592报案中心调度或理赔部批准，不得使用车辆；

（四）查勘车辆不得外借；

（五）节假日和夜间值班用查勘车辆原则上要求停放在指定的值班地点，但可视具体情况并经理赔负责人同意，可开回值班人员住地保管；

（六）使用查勘车辆时，违反交通法规，造成罚款或被处罚的，由当事人自行承

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担，并需在当月处理完毕；

1.一个月内违章二次的，公司另对其责任人加罚100元。并予以警告. 2.一个月内违章三次，或一年内违章累计达到六次. 给予停岗处罚. 3. 查勘车辆使用人交通违章受处罚的应当尽快到指定的代收机构缴纳罚款.查勘车辆使用人自收到处罚决定书之日起30日内仍不对违章处罚进行处理的. 给予停岗处罚.待违章处理完毕后方可重新上岗(每月上网查询处理)。

在事故查勘过程中发生交通事故并造成经济损失或车辆损失的，需填写《查勘车辆发生交通事故上报表》（见附件2）在24小时之内上报，经核实确实为事故查勘过程中发生交通事故后，报备总公司审批；

（七）车辆使用人应爱护和保养好查勘车，经常检查车辆的机油、电池、轮胎、灯光、安全机件等情况，保证车辆处于良好性能状态；

（八）车辆使用人须具备合格的驾驶资格，严禁饮酒驾驶，酒后驾驶并造成恶劣后果者，一经查实，公司将对驾驶员进行行政处罚和经济处罚。查勘车的证件、保单副本应随车携带；

（九）查勘车仅限于单程150公里以内的查勘定损，超过的应使用公共交通工具并按照差旅费标准列入直接理赔费用；

（十）车辆使用单位每月5号之前将上一月查勘车使用记录经各机构理赔负责人签字后上报理赔管理部。

(违反以上规定，每项每次罚款最低100元) 第五条查勘车辆的使用范围（一）保险事故的查勘定损；（二）保险事故的调查、复勘；

（三）保险事故的人伤医疗查勘、调查、保险理赔诉讼；（四）公司安排的其他理赔任务。第六条查勘车辆的使用程序

（一）查勘车辆必须经统一调度使用，非现场查勘使用时实行上报登记制度，未经同意，任何人不得擅自使用查勘车。

（二）查勘车接受95592电话中心统一调度。电话中心接到报案电话确认出险情

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况后直接短信调度（电话跟踪）值班查勘员，查勘员按查勘定损任务的要求前往目标地点（就近调度查勘车）；

（三）每次查勘定损任务完成后，车辆停放回公司指定的停车场，驾驶员填写详细行车记录；

（四）多任务查勘定损时，合理安排好路线，减少重复派车，提高效率。（五）如需要复勘、大案调查、诉讼等工作需要使用查勘车的，车辆使用人须提前填写《查勘车使用申请单》，经机构理赔负责人签字确认同意后方可使用。理赔管理部定期根据报案调度记录及用车登记核对GPS系统车辆行驶路线等情况。

第七条查勘车辆的费用报销

查勘车费用报销范围包括年检费、车辆使用税、及用于日常查勘工作产生的停车费、路桥费、燃油费、维护保养费等。

（一）查勘车的燃油费采用加油充值卡方式，实行一车一卡，由统一办理加油卡，加油卡分配至各车辆，每月按各机构的实际案发量和行驶记录经理赔管理部审核报总经理审批后由财务划拨费用对油卡进行充值。当月充值金额不足的，可以提供实际行驶记录经理赔管理部审核后由财务再次进行划拨充值。

（二）查勘车辆在执行任务时，所产生的车辆费用，按照车险理赔费用申请规范每月5号前由各机构向理赔管理部申报，经领导审核后由进行拨付。

（三）查勘车保险费按照《关于规范理赔费用管理的通知》向理赔部提前30天提出申请。

第查勘车辆的维修保养

（一）理赔管理部负责查勘车辆的日常维修保养；

（二）查勘车辆维修保养前应先报备，报备审批后方可进行维修保养（报批程序流程见附件3）；

（三）查勘车辆的维修保养工作应在公司定点合作厂完成；（四）查勘用车应保持清洁，日常清洁由车辆责任人负责。第九条查勘车辆的标识和定位

理赔管理部负责安装查勘车的GPS定位系统和负责制作查勘车辆的外观喷涂式样，并要求各机构喷涂公司统一的查勘车标识，不得改装和悬挂个人饰物（各机构应及时

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到当地工商部门办理广告登记）；

第十条查勘车辆配置标准

按照总公司查勘车配置标准的相关规定，结合查勘员配置标准配置查勘车。专职查勘员由统一配备查勘车辆，兼职查勘员可以使用自己车辆。兼职查勘员使用公司查勘车辆的公司按每案30元支付查勘费用补贴，公司未配备查勘车辆的每案按60元支付查勘费用。

第三章 GPS系统管理

第十一条 GPS管理系统应用原则

为所有查勘车辆装配了GPS管理系统，所有车辆使用人员都应爱护和正确使用该系统，严禁自行关闭、拆卸或停用GPS设备，自觉遵守、维护公司的管理规章。

第十二条 GPS管理系统使用规范

（一）查勘车辆运行轨迹由理赔管理部负责跟踪、检查、查询工作，每月通报、反馈查勘车辆的使用、运行情况，并及时通报各机构；

（二）对查勘车辆运行轨迹和使用情况实施不定期检查，对于使用情况不规范的单位，除及时通报批评外还将对相关人员进行处罚；

（三）各级机构理赔部门应经常检查和掌握GPS系统使用状况，保证其使用正常，尤其是防止因电瓶缺电而导致GPS系统离线；

（四）对于GPS使用当中出现的技术问题，应及时与理赔管理部联系、报告，理赔管理部应及时保障和处理。

第四章其他规定

第十三条违规及处理办法

理赔管理部不定期通过GPS管理系统对全辖查勘车使用情况进行抽查，并与上月报案调度及查勘车使用记录进行核对，如发现车辆使用人员违反查勘车辆日常管理规定的，将视情节严重程度给予通报批评或经济处罚。

（一）未经95592客服中心调度或没有报理赔管理部登记擅自使用车辆的，经理赔管理部核实后，第一次全辖通报批评；第二次扣罚使用人300元并全辖通报批评；第三次扣罚使用人500元，并给予停职处理。

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（二）填写车辆使用记录不完整的，每次扣罚责任人50元；

（三）车辆违章造成的罚款，由车辆使用人自行承担。对于不能确定车辆使用人的情况，可根据车辆使用记录和GPS轨迹进行查询。仍责任人不明的，由理赔部负责人承担；

（四）车辆使用人将查勘车辆外借、酒后驾车或未经允许在值班外时间私自用车造成交通事故的，由当事人自行赔偿事故的全部损失，并视情节严重处以2000元以上罚款并调岗，情节特别严重的将辞退相关人员；

（五）故意损坏GPS管理系统，逃避监督的，已经发现并核实的，每次扣罚责任人2000元并调岗；

（六）车辆使用人违反查勘车辆、GPS管理系统日常管理规定或车辆使用程序、车辆使用费报销或违反维修保养规定任意一条的，所产生的费用由个人承担；

（七）违规罚款不能落实到具体责任人的，其罚款由各级理赔部负责人承担；每项罚款处罚责任人，同时处罚理赔负责人罚款金额的20%；

（八）对不遵守本管理办法的机构，理赔服务管理部将收回机构所有查勘车辆，由此造成的后果由机构承担。

本办法自下发之日起执行，由理赔部负责解释。如本管理规定与总公司规定相冲突的，以总公司规定为准。

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车险理赔部印章使用管理规定

第一章车险印章的管理、保管权限

第一条为进一步规范公司印章的使用，加强用章管理，特制定本规定。本规定所指印章即及下辖的各中心支公司承保、理赔专用章。

第二条各中心支公司理赔负责人为、理赔印章责任人。机构理赔部必须指定一名专人负责印章保管并上报备案。

第三条保管人不得私下自用、外借理赔章，未经批准不得将公章交接给他人，印章保管人员不得委托他人代取代用。

第四条印章保管人如发生工作变动等不适合继续保管印章的情况，应及时上缴印章，并向新指定的保管人员办理交接手续。印章交接须签署交接证明，注明交出人、接收人、监督人、交接时间、图样等信息。

第五条用印经办人及其所在部门共同对用印材料真实合法性及用印行为承担责任。盖章必须由部门负责人与印章保管人双人批准后方可用印。

第二章

理赔章使用范围

第六条凡是须以或各级中心支公司、支公司（理赔部）单证或其他材料，可申请盖章。

第七条为规避风险，保管人有权向用印申请人、经办人询问用印材料的相关信息，并有权决定是否盖章，经审核不同意盖章的，须说明理由。

第三章用印材料要求

第用印材料原则上为原件，用复印件或传真件的，必须由印章保管人核实证明与原件一致，并在需盖章的复印件上注明“已与原件核对一致”，字迹须清晰、正确。用印材料必须已经填写完毕，不得有空白未填写部分。用印申请人提供的材料不符合上述条件的，不予盖章。

第四章使用公章程序

第九条用印人申请使用印章须按照以下程序进行：

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（一）填写《用印申请表》：

用印须填写《用印申请表》，同一用印人同次用印材料可填一份申请表。用印人必须如实填写《用印申请表》。

《用印申请表》由统一格式，成册装订，具体格式及填写说明见《附件1》。（二）《用印申请表》随用印文件逐级上报，进行盖章，具体上报流程说明如下：申请人填写《用印申请表》随文件报部门负责人核准并签字确认后，由印章保管人予以盖章。

印章保管人，须亲自对用印材料进行盖章，不得将公章交于他人进行盖章。其他人不得擅自使用印章进行盖章，或作他用。

（三）盖章材料复印件留存：

用印材料盖章后进行复印，并在复印件上标注格式份数，同《用印申请表》核对一致后归档留存。

第五章用章时间地点

第十条印章要妥善保存，用印部门须在办公时间内申请用印，如在非工作时间或节假日使用，需及时向理赔负责人申请，由理赔负责人向总经理请示并指定时间地点，核实后进行盖章。

第十一条原则上不得将印章带出公司办公区域使用，确有需要将印章外带使用时，应填写外带使用印章申请交予印章保管人，填写格式详见《附件2》。外带印章使用的，必须在理赔负责人指定的一至两名印章保管人监督下合法合规使用。

第六章理赔章的保存

第十二条印章在不使用期间，印章保管人需将印章保存在柜中；在使用期间，印章保管人必须保证印章在保管人的控制范围之内，用印完毕须立即将印章收好。第十三条应确保印章保管人在办公时间于公司内进行盖章。如遇特殊情况不能保证在办公时间处理用章事宜，应向公司领导说明情况，由公司领导指定临时保管人负责处理。

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第十四条未经许可，非保管人用印的，与印章保管人承担相同的责任。第十五条严格做好印章的缴销工作。对于作废的印章，要登记注销，销印时应有主管人员到场监销，所有的销毁印章都要印下印模，注明销印的时间，经办人、监销人必须签字，以备日后查考。

第七章处罚规则

第十六条在印章保管及使用过程中出现以下情形的，依照《印章管理规定》、《红黄蓝牌处罚制度》、《责任追究制度》对相关责任人予以处罚：（一）未按规定用印程序用章的；（二）私下自用、外借、丢失印章的；（三）对空白材料进行盖章的；（四）保管人无正当理由不予盖章的；（五）没有妥善保管印章，造成不利后果的；（六）其他违反本规定给公司造成不良影响的。

第八章理赔章的使用监督

第十七条车险管理部统一管理赔印章的使用，不定期对机构理赔印章使用情况进行检查，并及时通报总经理室。

第十相关处罚权归属于，处罚决定确定后由各级机构负责执行。

第九章其他规定

第十九条车险理赔理部对本规定具有解释权。第二十条本规定自下发之日起实施。

代索赔单位管理办法

第一条所谓“代索赔”，是指机动车辆保险的被保险人可以不向维修单位支付车辆维修费用，而委托维修单位向保险公司索赔，所得赔款冲抵被保险人应付的修车款。

第二条代索赔单位由省公司确定，并由省公司提供统一的代索赔协议版本，由机构与其签订。

第三条协议内容必须包含监管机关的指定内容，必须经省级以上机构审批后，地市级机构方可签订，并报当地保险行业协会备案，同时，省级需将辖内确定的代索赔维修单位名录汇总后报保监局备案。

第四条投保车辆出险时，如果被保险人接受保险公司建议，到代索赔维修单位办理维修事宜的，代索赔维修单位可以代为索赔，但必须持有被保险人的委托书；如果被保险人到其他单位维修的，被保险人应按约定自行垫付资金，凭维修到保险公司索赔。

第五条代索赔单位的确定须满足以下条件：

（一）代索赔维修单位应具备的资质为二类以上维修单位，优先选择“省汽车维修诚信企业”。

（二）代索赔单位必须具备社会良好信誉，遵循诚信经营原则，能够按照规范的理赔程序进行处理，并能为被保险人提供优质的服务。代索赔单位必须能公布事故车辆维修质量保证范围并接受保户及保险公司对修复完成的车辆进行质量复检。

（三）代索赔单位必须接受保险公司对保险事故车辆维修状况的考核评审。（四）代索赔单位必须是与公司有业务合作，并且能够签订业务合作协议或兼业代理合作协议的维修单位。

第六条代索赔单位数量要求

1、对于综合赔付率超过65%的地市机构，除当地保险行业协会统一组织设立的快速理赔中心以外，不得再设立代索赔维修单位，必须将赔款直接用非现金方式支付给客户。

2、对于综合赔付率为60-65%的地市机构，最多可以设立5个代索赔维修单位，综合赔付率为50-60%的机构最多可以设立15个代索赔维修单位，综合赔付率低于50%的最多可以设立20个代索赔维修单位。

3、如果一家地市机构综合赔付率连续两个月达到另一个层级，应按新级别对代索

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赔维修单位数量进行相应调整。综合赔付率数据以财务系统数据为准。

第七条代索赔单位的申请流程（一）代索赔单位申请所需资料：

《合作协议》，《单位营业执照》、《组织机构代码证》、《法人身份证》、《税务登记证》影印件、代索赔单位技师相关证件影印件，代索赔单位厂房、维修设备照片，开户银行名称、账号，代索赔单位联系电话。

（二）代索赔单位合作协议的审批需通过OA流程完成，具体内容如下： 1、申请代索赔的由机构通过OA上报车险部综合科审批，综合科对代索赔单位的资质及申报机构情况进行分析后提出初审意见，报车险部负责人审批，车险部提交相关部门会签意见后报分管领导和总经理审批。

机构理赔部门→机构负责人→车险管理部综合岗→车险管理部负责人→提交内控审计部会签意见→提交分管领导审批→提交总经理审批。

审批通过签订协议后由车险管理部负责定期向保监局及行业协会备案。第代索赔单位的管理

机构必须指定专人负责代索赔单位的管理，原则上为理赔负责人，每季度对机构代索赔单位的情况进行分析报告，包括资质的核实、业务合作情况、赔案处理情况及设置数量调整等。该报告于每季度5日前上报车险管理部，节假日顺延。

代索赔单位在配合保险公司确定损失项目时，应坚持“以修为主”的原则，对于损坏的零部件，如通过维修可以继续使用且能达到相应的技术安全要求，应建议客户修复并配合做好客户的解释和说服工作。

代索赔单位应积极协助保险公司对保险事故车辆进行定损，提供技术和数据方面的支持，保险公司承保的保险事故车辆维修时，工时费及配件价格应在保险公司核定的工时费和配件价格标准内确定。

代索赔单位不得就非保险责任范围外的事故及损坏项目受被保险人委托向保险公司索赔，并配合就此类案件做好客户的宣传与劝导工，同时积极向客户强调第一现场报案的重要性。

如代索赔单位对事故车辆维修价格有异议，可在维修前向保险公司提出，由双方友好协商处理。在保险公司查勘定损前，代索赔单位应保持事故车辆出险原状。未经保险公司同意，不得私自拆解车辆和擅自开始修理工作，否则保险公司有权利按条款

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规定予以拒赔或重新核定损失。

第九条代索赔单位的考核

各机构必须定期对代索赔维修单位代领的赔案进行客户回访，核实赔案是否属实、赔款金额是否与实际损失情况相符，客户委托的维修单位是否与代领赔款的维修单位一致。

代索赔单位如出现以下行为之一的，应立即终止与其的合作关系并上报至保监局备案：

（一）故意制造虚假赔案或者扩大损失；

（二）贿赂工作人员或给工作人员报销费用、以借用车辆组织休闲活动等非正常行为；

（三）未经公司同意或者授权，进行事故查勘定损；

（四）更换配件以次充好，出现质量问题，影响到客户的正常赔付和使用；（五）弄虚作假骗取保险赔款的；

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理赔费用管理和使用

一、间接理赔费用

间接理赔费用是指理赔部门发生的、无法归属到具体赔案的相关费用。间接理赔费用由财务直接列支，并按照公司费用分摊办法计入相关险种赔付成本。按照预算要求，各机构间接理赔费用每车不超过3000元/月(不包含理赔人力成本),由车险部综合科进行核算，超出部分不予承担。

（一）间接理赔费用的范围及标准 1、自有查勘车的车船税、年审费。

2、自有查勘车在我司投保的保费。含交强险、车损险、三者险（30万）、盗抢险、玻璃险、不计免赔险六项险种，费率系数按当地行业协会规定的最低系数执行。

3、自有查勘车的停车费、路桥费、保养费、维修费等。 4、自有查勘车的燃油费。

5、查勘定损人员意外险保费（死亡伤残保额不低于10万、意外伤害医疗费用不低于1万、保费不超过100元标准执行，被保险人为正式与公司签订劳动合同期间且从事查勘定损岗工作的）。

6、理赔人员在查勘、复勘、调查等过程发生的无法明确到具体案件的费用（费用标准按照公司财务差旅费管理办法规定执行）。因调查某个案件所产生的可以归属到具体赔案中的费用在直接理赔费用中列支。

（二）间接理赔费用申请流程规范 1、查勘车燃油费

查勘车加油施行一车一卡制度，设置加油主卡一张，每辆查勘车配备副卡一张，车险部综合科将根据GPS管理系统内查勘车行驶里程核定燃油费用，每月末车险部将下月查勘车燃油费用报至总经理室，总经理室审批后由统一对全辖内查勘车燃油卡进行充值。

2、查勘车保险费

查勘车保险费由车险部综合科负责按总公司的要求统一购买，列入间接理赔费用。 3、查勘车维修、保养费用

查勘车发生维修、保养项目时，须按查勘车管理办法先进行OA申报，由车险部

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综合科及相关岗位审批报领导批复同意后再进行维修、保养，同时财务予以拨付维修、保养费用。未按要求提前上报的，一律不予审批。

4、查勘定损人员意外险保费

车险部综合科负责每年对全辖理赔查勘人员汇总，对查勘人员进行投保。机构查勘人员人事变动的，由各中支上报进行保单批改。

5、其他费用

查勘车所产生的停车费、路桥费或理赔外部渠道维护等无法归属到具体赔案的费用，由机构按月进行汇总，每月10日前粘贴票据，经办人、理赔负责人、机构财务负责人、机构负责人签字后通过OA提交至车险部综合科，经相关部门审核同意后由财务予以拨付，并在间接理赔费用科目中列支。

二、直接理赔费用

直接理赔费用是指在保险事故处理过程中发生的，能够明确归属到具体赔案的相关费用，如为处理某一案件发生的公估费、差旅费、检验费、代查勘费、诉讼费、律师费等。直接理赔费用必须随案支付，计入未决赔款和已决赔款。

随赔案支付的直接理赔费用必须是金额明确、相关票据齐全的理赔费用，理算时计入直接费用相关类型项下，如无相应费用名称选择“其他费用”并在系统内备注说明。票据的开具日期、对应的事项、单位等必须与实际相符，金额必须据实在理赔业务系统中录入。不得使用与事实不符、不能明确归属到该赔案的票据或虚假票据进行列支。

直接理赔费用列支必须按费用报销形式逐级审批，将报销单经办人、理赔负责人、机构财务负责人、机构负责人签字后附于赔案中随赔案列支，由车险部核赔岗负责审核。如遇案情重大短期无法结案，发生的差旅费等费用可以先行预付。对于检验费、诉讼费、律师费等须前期支付的费用，应提前进行预付申请予以支付，而后将相关票据附赔案中进行列支。

三、其他事项

（一）将严格审核理赔费用的申请及使用，不定期对各机构理赔费用情况进行检查和稽核。

（二）严禁将间接理赔费用挪作他用，一经查实将对责任人处以1000-3000元

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处罚。

（二）严禁在理赔费用中列支与理赔无关的费用和使用虚假票据套取理赔费用。如出现虚开、虚构理赔案件或虚构理赔费用项目套取费用等情况的，一经查实，将视情节严重程度对相关责任人和负责人处以两倍以上罚款、开除或移送司法机关。

（三）本办法由车险管理部负责解释、补充和修订。

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投诉管理实施细则及处罚措施

第一条为了更好的处理理赔过程中发生的投诉案件，提高理赔服务质量，更好地维护公司的整体利益和形象，保证案件及时、有效地处理，制定本办法。

第二条各中支公司应高度重视投诉案件，相关部门负责人必须参与投诉案件的处理，不得完全授权下属机构或其他人员。

第三条所有投诉案件须逐案造册登记，并落实到人，做到事事有答复，件件有回应。

第四条对于重大投诉的案件，相关部门应对该案件进行集体讨论，集体确定处理方案，并报相关领导同意后实施。

第五条对于有技术难度的投诉案件应及时向总公司或相关部门通报有关情况。涉及判定是否属于保险责任的，应在书面报告中写明疑难点；涉及是否属于保险标的或保险标的损失确定难度大的，应在书面报告中写明涉及的保险标的及疑难点。

第六条处理投诉赔案过程中应注意语言行为的规范，避免事态扩大和矛盾激化。第七条在处理过程中，工作人员应认真地听取客户和业务部门意见，仔细了解原因，明确责任，注意答复问题的严密性，严禁轻易对案件进行定性、定责。

第处理投诉案件要按首问负责制的原则，接到投诉案件后，请示处理意见，跟踪处理情况完成投诉处理工作。

第九条在处理过程中应坚持主动快速、实事求是、有错必纠的原则，及时妥善处理。

第十条对于经调查确认，理赔人员在处理投诉或纠纷案件中有过错的，当事人必须向客户赔礼道歉，公司视情况严重程度予以处理。

第十一条疑难投诉案件处理结束后，必须进行回访，要及时跟踪案件的处理情况。

第十二条机构的有效投诉案件合理范围必须控制在机构当月报案量的5%以内。

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第十三条有效投诉案件的认定

（一）在接到客户投诉时，要分析造成客户投诉的具体原因，是否存在相关工作人员工作态度不认真或责任心较差而导致的客户投诉的现象。若由于工作人员的失误造成的投诉，则算作有效投诉，列入考核范围。

（二）在受理投诉过程中是否存在故意激化矛盾的现象，是否本着“实事求是、认真负责”的态度进行投诉案件处理。若由于类似违规现象而造成的客户投诉，则算作有效投诉，列入考核范围。

（三）在对投诉案件是否为有效投诉案件的判定上，将根据总公司及相关文件规定进行判定。

（四）对于定损价格，配件项目等具有争议的投诉问题上，将认真调查争议原因，本着“实事求是”的态度来判定该投诉是否构成有效投诉。

（五）对于汽修厂冒充客户投诉的案件经核实却为事实的将不作为有效投诉对机构进行考核。

（六）对于本公司查勘人员指示客户投诉的，不视为有效投诉，但要追究相关责任人及直接责任人。

第十四条投诉接触时限

客户的投诉受理后，投诉调查处理人员需在规定时限内与投诉人取得联系，各类型投诉件接触时限要求如下：

（一）一般投诉事件需在投诉受理的2个工作小时内查看投诉记录内容，与投诉人取得联系。

（二）重大投诉事件需在投诉受理的1个工作小时内查看投诉记录内容，与投诉人取得联系。

（三）特殊投诉事件需在上级要求的时间内查看投诉记录内容，与投诉人取得联系。

第十五条投诉调查处理时限

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客户的投诉受理后，投诉调查处理人员需在规定时限内（节假日顺延）完成对投诉事项的处理，提交审批，各类型投诉案件处理时限要求如下：

（一）一般投诉事件需在投诉受理的3个工作日内调查完毕，提交审批。（二）重大投诉案件需在投诉受理的5个工作日内调查完毕，提交审批。（三）特殊投诉事件需在上级要求的时间内处理完毕，提交审批。第十六条投诉审批时限

客户的投诉受理后，需在规定时限内对投诉事项的处理结果进行审批，各类型投诉件审批时限要求如下：

（一）一般投诉案件需在投诉受理的1个工作日内完成审批。（二）重大投诉案件需在投诉受理的2个工作日内完成审批。（三）特殊投诉案件需在上级要求的时间内完成审批。第十七条投诉结案时效

投诉审批后，2个工作日内完成结案。第十投诉回访时效

投诉结案后，2个工作日内完成回访。

第十九条投诉受理人必须跟踪投诉件的处理情况，对超过规定时效仍未处理的投诉件，以电话、短信及邮件的形式进行催办。

第二十条对于上述设定处理时限如果当时或当天需要解决的，须请示相关领导特事特办马上解决。

第二十一条对于上述设定处理时限，原则上应在规定时间内完成，确实因各种原因无法完成的，应请示相关领导批准后可以延期处理，但必须告知投诉人预计完成时间，并做好解释工作，取得投诉人谅解。

第二十二条投诉案件的考核办法及惩罚措施

（一）机构投诉为有效投诉的，将对其直接责任人及相关责任人进行通报批评，并根据案件造成的影响力大小进行100—200元的经济处罚。

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（二）同一案件重复投诉视为投诉处理不当，列入考核范围，机构出现同一案件被投诉三次及三次以上的将对直接责任人及相关责任人进行通报，并根据案件造成的影响力大小进行50—200元的经济处罚。

第二十三条本办法由车险部负责解释、修改和补充。

车险理赔部例会制度

为进一步提升车险管理水平，切实增强执行力，车险理赔部制定理赔部周例会制度。每周组织车险相关岗位工作人员进行研究学习，现将具体安排通知如下：

一、会议召开时间每周三之前。二、会议内容

宣导本周工作安排；落实监管文件、总制度；研究专业知识、实务操作以及解决实际工作中遇到的问题。

三、会议目的

通过真正解决问题落地，让大家从解决问题的过程中学到知识，最终获得解决问题的措施。议题不求多，目的在于落到实处。

四、会议组成形式

会议由人伤法务室、车物损管理室、综合室、核赔室及各机构理赔部为单位组织，会议召集人为室主任或机构理赔负责人。

五、会议要求

（一）车险理赔部周例会由综合室负责组织落实，董小璐负责会议记录；周例会由各理赔室主任召集组织；

机构理赔部周例会由理赔负责人召集组织。

机构理赔部应建立周例会信息表，要求参会人员签到登记，拍摄会议现场照片后于每周四下班前上报至理赔部董小璐邮箱。（详见附件）

（二）科室必须周五前确定下周主讲课题、备课并准备课件，课件内容要包括近期工作中发现的问题；如遇特殊问题无法解决的，应提出自己观点由会议讨论给予解决；

（三）坚持集体学习与个人自学相结合，专业学习与业务研讨相结合。重视个人自学，做好读书笔记，撰写学习体会，养成勤于学习，勤于思考，勤于收集整理的良好习惯。重视学习与研究相结合，不定期交流学习心得，组织对重大问题的专题研讨，以取得共识，共同提高；

（四）周例会召开时间应固定，除遇特殊原因需调整会议时间以外，周例会前不

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再另行通知，要求车险理赔部全体员工必须按时参会。有特殊情况无法参加的，须事先向车险理赔部负责人请假，一月请假不得超过两回。未请假与未参加的员工，将给予相应处罚；

（六）车险理赔部综合科负责定期对会议学习整体情况进行通报，原则上每周通报一次。同时将会议学习情况纳入对人员的考核指标；

通过定期的学习会议交流，以达到提高业务风险管控能力，进一步优化流程，提高工作效率，规范承保理赔操作流程，提高人员的操作技能，增强工作责任感与紧迫感，为业务发展打下坚实的基础。

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第七部分车险理赔考核方案

车险理赔考核办法（机构）

第一章目的与适用范围

第一条目的

为了全面落实公司发展战略、强化车险理赔工作的管理职责，提升车险经营管理品质，确保2014年车险经营目标达成，推动公司的持续、稳定、健康发展，特制订本办法。

第二条适用范围

本办法适用于车险理赔对各三级机构车险理赔的考核激励。第二章考核办法第一节总则

第三条强化经营意识

通过强化经营类指标，明确工作方向，强化各级车险理赔人员的经营责任意识。第四条丰富激励手段

通过调整考核指标、完善考核结构、丰富激励手段、加大正负激励的实施力度，实现车险条线的经营目标。

第五条落实过程监督

定期公示考核结果，精细化过程监控，加强理赔督导。第六条考核关系方考核人：车险理赔部

被考核人：各三级机构车险理赔第七条周期

考核按月度、季度和年度进行。第二节考核体系第指标体系

车险理赔考核以实现公司经营考核结果为目标，突出工作重点，以业务管理指标

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为手段，实行精细化管理，实时监控指标变动情况，从经营指标、管控指标两个方面进行量化考核，具体指标体系如下：

类型项目历年制赔付率综合赔付率保单满期赔付率（不含IBNR）预估绝对损失偏差率预估代数偏差率及时立案率件数结案率金额结案率管控指标（50%）案均结案周期 5千元以下案件平均赔付时效第一现场查勘率案均投诉率结案客户满意度非现场品质管理抽查评分 10% 10% 5% 5% 5% 车险理赔部抽查电话中心（综合室）权重 70% 30% 15% 5% 10% 5% BI系统 10% 10% 数据来源车险理赔部计财部分值 [0,130] [0,130] [0,100]，≤50%满分 [0,100]，≤25%满分 [0,100]，±5%之内满分 [0,120]，100%满分 [0,100]，≥95%满分 [0,100]，≥65满分 [0,120]，≤10天满分 [0,100]，≤3天满分 [0,100]，≥95%满分 [0,100]，≤3‰满分 [0,100]，≥95%满分 [0,100] 经营指标(50%) 10% 第九条电话中心对第一现场查勘率、案均投诉率、结案客户满意度等指标进行回访和统计工作。

第十条考核指标定义及评分规则（评分规则公式表述中用“A”代表满分目标值，“R”代表实际达成值。）

（一）历年制赔付率

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指标定义：历年制赔付率=（已决赔款+未决调整金额）/满期保费×100% 评分规则：根据历年制赔付率预算值，以100分为基础值，考核期实际历年制赔付率每超出预算0.5%扣5分，每降0.5%加5分（上限最高130分）

（二）综合赔付率

指标定义：综合赔付率=（本年度已决赔款+净未决赔款准备金提转差+分保赔款支出-摊回分保赔款-追偿款收入）/（当期保费收入-分出保费+分入保费+未到期责任准备金提转差）×100%

评分规则：根据综合赔付率预算值，以100分为基础值，考核期实际综合赔付率每超出预算0.5%扣5分，每降0.5%加5分（上限最高130分）

（三）保单满期赔付率（不含IBNR）

指标定义：保单满期赔付率（不含IBNR）=承保年度生效保单项下的已决赔款及未决赔款之和/承保年度保单的满期保费×100%

评分规则：保单满期赔付率（不含IBNR）评分=[1+8×( A－R)]×100（即保单满期赔付率（不含IBNR）在50%以内得100分，超出62.5%以上得0分）

（四）预估绝对损失偏差率

指标定义：“预估绝对损失偏差率”是指赔案初次未决估计赔款与已决已付赔款偏差值的绝对值之和占总已决已付赔款的百分比。

预估绝对损失偏差率=（∑∣赔案初次未决估计赔款-赔案已决已付赔款∣∕∑总已决已付赔款）×100%。本指标评分按2014年1月至考核月结案案件的指标达成值计算，指标统计范围剔除2014年1月1日前立案的案件，剔除非正常结案案件。

评分规则：预估绝对损失偏差率评分=[1+4×( A－R)]×100（即预估偏差在25%以内得100分，超出50%以上得0分）

（五）预估代数偏差率

指标定义：“预估代数偏差率”是指赔案初次未决估计赔款与已决已付赔款的偏差值之和占总已决已付赔款的百分比。

预估代数偏差率=（∑（赔案初次未决估计赔款-赔案已决已付赔款）∕∑总已决已付赔款）×100%。本指标评分按2014年1月至考核月结案案件的指标达成值计算，指标统计范围剔除2014年1月1日前立案的案件，剔除非正常结案案件。

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评分规则：预估代数偏差率评分=[1+20×(︱A︱-︱R︱)]×100（即预估偏差在±5%内得100分，超出±10%以上得0分）

（六）及时立案率

指标定义：及时立案率=（及时立案案件数/总立案件数）×100％，本指标评分按2014年1月至考核月立案案件的指标达成值计算，指标统计范围剔除2014年1月1日前报案案件。

评分规则：及时立案率评分=[1＋100/9×（R－A）] ×100（即及时立案率在90%以上得分，达到99%得100分）

（七）件数结案率

指标定义：件数结案率=滚动一年立案赔案中的已决赔案件数/滚动一年立案赔案件数总和。本指标评分按考核月往前滚动一年的指标达成值计算。

评分规则：件数结案率评分=[1+10×(R－A)]×100（即立案结案率在85%以上得100分，低于75%得0分）

（八）金额结案率

指标定义：金额结案率=滚动一年发生并立案的赔案中已决赔案的赔款/滚动一年立案赔案中的已决赔案的赔款+滚动一年立案赔案中的未决赔款。本指标评分按考核月立案案件往前滚动一年的指标达成值计算。

评分规则：金额结案率评分=[1+10×(R－A)]×100（即立案结案率在65%以上得100分，低于55%得0分）

（九）案均结案周期

指标定义：案均结案周期=∑[已决赔案结案时点－报案时点]/已决赔案件数。本指标评分按2014年1月至考核月立案案件的指标达成值计算，指标统计范围剔除2014年1月1日前报案案件。

评分规则：案均结案周期评分=[1＋1/5×（A－R）]×100（即车险平均查勘定损时效在20天以内得分，低于15天得100 分）。

（十）5千元以下案件平均赔付时效

指标定义： 5 千元以下车险平均赔付时效=Σ理赔赔款总金额5千元以下车险案件（结案时间-报案时间）/结案案件数，考核2014年1月至考核月报案并立案、结

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案案件，剔除预付案件、零结案案件。

评分规则：指标评分=[1＋1/4×（A－R）]×100（即5千元以下车险平均赔付时效在7天以下得分，达到3天得100分）

（十一）第一现场查勘率

指标定义：第一现场查勘率=实际进行第一现场查勘赔案件数/符合现场查勘要求赔案件数

评分规则：第一现场查勘率评分=[1+5×(R－A)]×100（即第一现场查勘率在95%以上得100分，75%以下得0分）

（十二）案均投诉率

指标定义：案均投诉率=（投诉件数/报案件数）*1000‰。本指标统计规则采用期内发生制，指标评分按2014年1月至考核当月发生投诉的指标达成值计算。

评分规则：案均投诉率评分=[1＋1000/7×（A－R）]×100（即案均投诉率在10‰以下得分，达到3‰得100分）

（十三）结案客户满意度

指标定义：电话中心对结案的客户进行回访，采用客户评分制，由客户对的理赔服务进行评分，重点是了解客户对理赔流程满意度的指标值就是所有回访样本的平均值。

评分规则：[1＋4×（R－A）]×100（即结案客户满意度在70%以上得分，达到95%得100分）。

（十四）非现场品质管理抽查评分

车险理赔部每月对各机构赔案品质进行非现场抽查评分。

非现场品质管理抽查评分规则：CFR 得分=[1＋0.025×（R－A）]×100（即得分在60分以上得分，达到100分得100分）。此项评分按照1-考核月的抽查分数的平均值带入公式计算。

抽查评分=赔案抽查得分*100%。第十一条月度考核规则

月度考核得分=经营指标得分*50%+管控指标得分*50% 第十二条季度考核规则

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季度考核得分=经营指标得分*50%+管控指标得分*50% 第十三条年度考核规则

年度考核得分=经营指标得分*50%+管控指标得分*50%-扣分项+加分项。（一）评价规则一：

考核指标的标准值为100分，达到或超过标准值的，则评分为100分，超过标准值的机构，不加分。

（二）评价规则二：

监管部门处罚、批评等负面评价：每发生一件扣2分；总、红头文件批评：每发生一件扣2分；总、公告通知通报批评：每发生一件扣1分；

媒体负面报道：省级以上媒体负面报道，每发生一件扣0.5分；

风险警示函：因工作不利或有重大人为过失，被总、下发风险警示函，每发生一件扣0.5分。

减分项以10分为上限。（三）评价规则三：

总、红头文表扬，每一件加2分。

经总、批复的服务创新应用项目或者合理化建议，每一件加1分。总、公告通知通报表扬每一件加1分。

省级报刊媒体以上级别的正面报道，每一件加0.5分。

本项加分以5分为上限，加分报备的截止时间为2015年1月5日，逾期报备一概不予以统计。

第三节考核激励第十四条考核评级

根据机构车险部考核得分，对考核结果进行系统内的排名，将考核结果划分优秀、合格、基本合格、不合格四个等级，等级划分见下表：

考核等级等级划分标准（考核得分）优秀合格基本合格不合格 ≥90分 90分＞得分≥75分 75分＞得分≥60分 60分＞ 172

第十五条激励一、月度考核

对机构考核实行月度排名公示，监控期内指标达成状况，实时采取通报表扬、书面预警等措施，对月度指标达成情况后两名的提交书面的原因分析，改善措施。连续两个月指标达成情况较差排名落后的机构，由分管总经理及理赔负责人到述职。第三个月仍未有较大改善的，对理赔负责人降薪或调离岗位。

二、年度考核

（一）过程监督与公示

车险理赔部建立以机构车险经营绩效和工作绩效考核指标月度达成状况为主要内容的监控机制，进行排名公示，并根据机构监控期内指标达成状况，实时采取通报表扬、通报批评等正负激励措施。

（二）正激励 1、评优激励

车险理赔部将年度考核结果作为机构理赔部及相应领导和员工年终参选各类奖项评比的重要依据。

2、培训激励

车险理赔部将根据考核结果，选拨干部和技术骨干参与总、组织的培训，提升其管理能力与专业技能。

3、职务、职级、薪酬提升激励

车险理赔部将根据考核结果，建议对考核等级优秀、排名靠前的机构理赔部的优秀人才进行职务、职级、薪酬的提升。

4、车险考核专项激励计划

车险理赔部将根据考核结果，按照年度的考核周期对考核结果优秀，排名靠前的机构和个人进行车险考核专项激励，以奖金形式对优秀机构和个人发放。

（三）负激励

1、当机构、理赔部或个人具有下列行为之一时，给予机构通报批评，并视具体情节轻重分别给予责任人不同程度的处罚，包括通报批评、扣减绩效工资、调岗、降级、降职、撤职或解除劳动合同、追究刑事责任等。

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（1）在理赔中通过内外勾结制造虚假赔案、扩大定损金额等手段牟取个人或小团体利益的行为。

（2）为达成考核指标在数据方面弄虚作假，人为调整未决数据、不及时立案、存在系统外案件等。

（3）超越公司授权进行理赔管理和操作的行为。

（4）服务意识淡薄、服务态度恶劣、影响公司形象的情况和事件。（5）其他违法、违规行为。

2、当出现下列情况的，视情况分别给予机构和责任人通报批评、要求述职、降薪、降职、撤职等。

所在机构年度车险理赔考核低于75分或车险理赔考核排倒数二名。第三章附则

第十六条车险理赔部、计划财务部、综合办公室共同负责本办法的组织实施。第十七条车险理赔部负责对数据来源为BI系统和来源于车险理赔部的指标解释，计划财务部负责对数据来源于计划财务部的指标解释。

第十本办法自二〇一四年三月一日起实施。

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车险理赔部岗位考核办法

一、考核目的

为了夯实理赔管理基础，防范经营风险，激发员工工作热情和提高工作效率，提高管理水平，树立理赔管理形象，对各岗位员工在一定时期内的工作表现、努力程度及工作业绩进行分析评价，给予员工与其贡献相应的激励及薪酬待遇的调整，促进管理的公正公平，实现理赔工作高质高效，促进公司业务持续高速的发展，特制订本办法。

二、考核对象

车险理赔部所有岗位员工。三、考核内容

（一）上级主管领导考评（权重占比40%） 1、考核指标如下：

考核指标评分标准工作态度积极，具有高昂的热情，永远把公司利益放在第一位；乐于接受任务，勇挑重任，不扯皮，不推诿，不敷衍工作态度工作态度较为积极，能接受领导安排的各项工作任务并努力完成（权重30%）工作态度不积极，消极怠工，有推诿、扯皮现象按时高效的完成本职工作及领导交办的相关工作；及时处理符合规定的业务；具有胜任本职工作的专业知识和工作技能；熟悉本专业技能及岗位工作流程；熟悉岗位所需的有关法律法规时效性基本能完成本职工作，具备一定的专业技能，对工作流程较为熟（权重35%）练，工作处理时效性较好不能按照完成本职工作和领导交办的其他工作，专业技能较差，不具备上岗要求的相关资格证书能严格遵守公司规章制度和工作流程标准；坚决服从上级指示，及时准确执行下达的计划和工作，尊重上级领导；遵守公司考勤制度，不做与工作无关的事情；严守公司商业机密，不唆使他人破坏公司制度。基本能遵守公司各项制度和要求，能做到服务上级领导的要求，（权重10%）基本能遵守工作纪律，工作期间不做与工作无关的事情不遵守公司规章制度和考勤规定，不服从领导工作安排，工作期间有看电影、玩游戏等情形出现同事之间能做到相互尊重，相互信任，善于与他人合作，相互支团队协作持，保持良好工作氛围；能与别人很好地沟通，建立相互信任的良好合作关系

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得分 80-100 60-80 0-60 80-100 60-80 0-60 80-100 组织纪律 60-80 0-60 80-100

（权重15%）基本能做到相互尊重、互相帮助，基本建立良好的沟通协作关系不尊重他人，协作沟通能力较差，不能相互帮助，破坏工作氛围 60-80 0-60 富有创新思维，工作中积极提出合理化建议，主动改进工作方式 80-100 创新能力（权重10%）能做到主动改进工作方式，积极主动提出良好建议不积极主动改进工作方式，从未主动提出良好工作建议的 60-80 0-60 2、考核责任人：

室主任由部门负责人进行考核，员工由部门负责人、室主任共同考核，其中部门负责人考核权重60%，室主任考核权重40%，暂无室主任的部门负责人考核权重100%。

3、考核得分

室主任考核得分=部门负责人考核评分

员工考核得分=部门负责人考核评分*60%+室主任考核评分*40% （二）工作履职情况考核（权重60%） 1、车物理赔室主任（1）考核指标

岗位工作职责监督大案岗、核损核价岗日常工作落实优化大案及核损、核价岗管理制度、工作流程，并负责落实贯彻执行车物理赔室主任指导、督促、检查本岗位人员具体工作的开展及完成情况考核内容保质保量完成情况较好基本完成 12分未完成或未全部完成 0-8分保质保量完成情况较好基本完成 8分未完成或未全部完成 0-6分保质保量完成情况较好基本完成 12分未完成或未全部完成 0-8分能定期完成培训考核工作组织大案岗、核损、核价岗相关培训的开展必须在领导的督促下才能基本完成8分对下级人员未完成培训或考核0-5分负责审核辖内机构上保质保量完成情况较好 20 10 15 部门负责人 10 15 得分考核人 176

报权限内车险案件核损核价大案审核的审批负责制订和监督机构损余物资和报废车辆的回收和管理办法对本部门人员的日常管理及绩效考评，保证各项工作事务高效、有序开展领导交办的其他各项工作基本完成 15分未完成或未全部完成 0-10分保质保量完成情况较好基本完成 8分未完成或未全部完成 0-6分在规定时间内完成在领导督促下才能完成 8分未完成或未全部完成 0-5分保质保量完成情况较好基本完成 8分未完成或未全部完成 0-5分 10 10 10 2、人伤法务室主任（1）考核指标

岗位工作职责处理时效人伤法务室主任案件质量况考核内容三级医疗核损2个工作日内审核完毕调解案件邮件批复2个工作日审核完毕 OA系统处理及其它上报邮件当日完成机构录入的系统界面不规范、金额错误机构上传的资料不全定损金额计算错误处理流程不合规，有越权处理或瞒报，漏报情60 核赔室 40 得分考核人综合室部门负责人（2）指标定义及评分规则 ①工作时效

指标定义：医疗核损权限为三级，三级医疗核损2个工作日审核完毕，调解案件邮件批复2个工作日审核完毕。

评分规则：权重占比40%，计分40分，未在规定时效内处理完毕的，每案扣5分。评分人：综合室 ②案件质量

指标定义：案件存在错误，审核时未发现而审核通过。具体包括机构录入的系统界面不规范、金额错误、机构上传的资料不全、定损金额计算错误、处理流程不合规，有越权处理或瞒报，漏报情况等。

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评分规则：权重占比60%，计分60分。存在上述问题未发现而审核通过的赔案，每案扣5分。

评分人：核赔室 3、综合室主任（1）考核指标

岗位考核项目考核内容部门公文公布及下发时效性（50%）综合室主任岗特殊案件上报（当日）投诉案件处理双代案件统计综合室员工考核文件文字错误差错（50%）审核不严格严重错误每次扣1分，严重错误扣5分不按照时间上报每次扣1分部门负责人评分规则考核人（2）指标定义及评分规则 ①时效性

指标定义：部门的公文公布在领导批准后1小时内完成下发，特殊案件在机构上报后当日内完成向总公司的报送，投诉案件能够在接收后半小时内完成流转，双待案件的统计在案件发生后1小时内做好记录登记，综合室员工考核在5日内完成。

评分规则：不按照时间上报每次扣1分。评价人：部门负责人 ②差错

指标定义：文件文本内容不规范，文件审核不严，导致延期发送或错误的。评分规则：每次扣1分，严重错误扣5分评价人：部门负责人 4、核损核价岗（1）考核指标

岗位核损核价岗工作职责案件处理时效（30%）考核内容 3000元以下1小时内完成 5000元以下1小时内完成 2万元以下8小时内完成 4万元以下12小时内完成违规每案扣1分核赔室/综合室得分考核人 178

上报总公司12小时内完成标的车牌号、临时号牌审验保险标的的审验车架号、必要时发动机号的审验车辆铭牌的审验条款中的除外责任审核保险案件处理质量（50%）责任非本次事故所致的损失项目被恶意扩大损失的项目重复定损的项目配件修换标准是否准确定损配件数量是否准确审核定损项目配件价格是否合理工时费是否合理残值是否合理施救费是否合理物损核定是否合理 10万元以下案件减损金额（20%） 10-15万（不含15万） 15万以上每增加2万 -5分 10分 16分 +1分违规每案扣1分（2）指标定义及评分规则

详见上表“考核内容”及“得分”指标描述。 5、重案管理岗（1）考核指标

岗位工作职责每月新受理案件数量重案管理岗每月新结考核内容 2万元以上大案件按1分算；5万元以上大案按2分算；直接参与大案调查、定损每案按2分算；大案调查、定损出现偏差每案扣5分。估损2万元以上大额案件按1分算；5万元要求大案人员每周必须把自己受理大案落实一遍，跟踪案件进展，根据案情做出相应及时有效处理方案并实施。每周五中午下班前上报案件进展表。每月上报4次权重40% 权重30% 权重30% 得分考核人车物理赔室主任综合室车物理赔室主任大案件数以上大额案按2分算未结大案跟踪落实情况 179

每周延误上报一次扣10分；抽查中发现每一个案件跟踪不到位扣5分；每周跟踪落实及时有效加5分每月案件拒赔减损金额所拒赔案件中以拒赔金额每5000元算一分，1*（拒赔金额/5000）=得分车物上不封顶理赔室主任（2）指标定义及评分规则 ①每月新受理案件数量

指标定义：本月大案岗位人员受理案件量，满分25分。

评分规则：2万元以上大案件按1分算；5万元以上大案按2分算；直接参与大案调查、定损每案按2分算；大案调查、定损出现偏差每案扣5分。

评分人：车物理赔室主任 ②每月新结大案件数

指标定义：当月所结大案件数，满分30分。

评分规则：估损2万元以上大额案件按1分算；5万元以上大额案按2分算。评分人：综合室

③未结大案跟踪落实情况

指标定义：要求大案人员每周必须把自己受理大案落实一遍，跟踪案件进展，根据案情做出相应及时有效处理方案并实施。每周五中午下班前上报案件进展表。每月上报4次。满分35分。

评分规则：每周每延误上报一次扣10分；抽查中发现每一个案件跟踪不到位扣5分；每周跟踪落实及时有效加5分；

评分人：车物理赔室主任 ④每月案件拒赔减损金额

指标定义：本项考核得分上不封顶。

评分规则：所拒赔案件中以拒赔金额每5000元算一分，1*（拒赔金额/5000）=得分

评分人：车物理赔室主任 6、医疗核损岗（1）考核指标

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岗位工作职责处理时效考核内容一二级医疗核损一个工作日内审核完毕调解案件邮件批复2个工作日审核完毕机构录入的系统界面不规范、金额错误机构上传的资料不全得分 40 考核人医疗核损岗人伤法务60 室主任案件质量定损金额计算错误处理流程不合规，有越权处理或瞒报，漏报情况（2）指标定义及评分规则 ①工作时效

指标定义：医疗核损权限为三级，一二级医疗核损1个工作日审核完毕，调解案件邮件批复2个工作日审核完毕。

评分规则：权重占比40%，计分40分，未在规定时效内处理完毕的，每案扣5分。评分人：综合室 ②案件质量

指标定义：案件存在错误，医疗核损岗在审核时未发现而审核通过。具体包括机构录入的系统界面不规范、金额错误、机构上传的资料不全、定损金额计算错误、处理流程不合规，有越权处理或瞒报，漏报情况等。

评分规则：权重占比60%，计分60分。存在上述问题未发现而审核通过的赔案，每案扣5分。

评分人：核赔室 7、法务追偿岗（1）考核指标

岗位工作职责诉讼案件审批时效权重40% 法务追偿岗案件处理质量考核内容邮件批复2个工作日处理完毕，OA请示1个工作日内处理完毕未发现判决明显错误并造成损失未出庭应诉的因中支差错导致案件处理不当，以中支被扣分数的10%扣减分数应诉方案其他差错行为调解

得分考核人 40分人伤法务室主60分任加分项 181

上限20

分（2）指标定义及评分规则 ①诉讼案件审批时效

指标定义：法务岗在收到中支公司上报涉诉案件、需要提供法律指导意见的案件材料后，法务人员应及时对案件材料进行审核，并在两个工作日内完成审批。

评分规则：分值40分；未在规定时效内处理完毕的，每案扣5分，扣完为止。评分人：人伤法务室主任 ②案件处理质量

评分规则：分值60分。未发现判决明显错误并造成损失，扣10-60分；擅自未出庭应诉的，每案扣10分；

因中支差错导致案件处理不当，以中支被扣分数的10%扣减分数；应诉方案：上报时无方案或方案存在明显缺陷的，每次5-20分；其他差错行为，根据案情扣10-60分；扣完为止。评分人：人伤法务室主任 ③调解

指标定义：中支公司应坚持 “先调（和）解、后应诉”的原则，即如能采取有利于我公司调（和）解方案，可在庭（诉）前进行调（和）解。

评分规则：实赔金额10000元（含）以下每案计1分，10001元-50000元以下每案计2分，50001—100000元以下每案计3分，100001—200000元每案计4分，大于200000元每案计5分，加分最高上限20分。

评分人：人伤法务室主任 8、核赔管理岗（1）考核指标

岗位考核项目时效性（30%）核赔管理岗差错率（未发现而审核通过）（30%）考核内容权限内案件审批及时性超权限案件上报及时性资料不齐全理算不正确前期各环节审批不合理处理流程不合规，有越权处理或瞒报，漏报情况

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得分 {0,100} 考核人综合室/品{0,100} 质管理岗

每月完成减损≤1万元减损（40%）每月完成减损>1万元 1万元以上每超1000元加5分 -10 40 核赔岗（2）时效

①权限内案件审批及时性

指标定义：目前核赔权限为三级，一二级案件1日清理完毕，三级核赔案件2日内清理完毕。

评分规则：未在规定时效内处理完毕的，每案扣5分。评分人：核赔室

②超权限案件上报及时性

指标定义：超审核权限的案件要在1日内提交至总公司进行审核，并跟踪案件进展情况，保证案件审批的及时性。

评分规则：未在上述时效内提交总公司审核的，每案扣5分。评分人：核赔室

时效得分=100-超时效数量*5 （3）差错率

指标定义：案件存在错误，核赔岗在审核时而未发现而审核通过。具体包括资料不齐全，理算不正确，前期各环节审批不合理，处理流程不合规，存在漏报或瞒报情形等。

评分规则：存在上述问题未发现而审核通过的赔案，每案扣5分。评分人：品质审核岗差错率得分=100-差错数量*5 （4）核赔减损

指标定义：由于理算错误或前期环节审核有错误、查勘差错等错误，经核赔提出改正后的有效减损金额。

评分规则：核赔人每人每月核减金额≤1万元扣10分，大于1万元的加40分，超1万元以上每1000元加5分。

评分人：核赔室上报部门负责人减损清单总分=时效得分*30%+差错率*30%+减损情况*40%

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9、品质审核岗（1）考核指标

岗位工作职责重大车物维修竣工时的复勘工作，核对定损方案及价格的准确性实施理赔环节的事中监督、事后稽核，防范违规、违纪事件的发生品质审核岗调查指导机构完成大案预报，并对上报的及时性进行考核参与对车辆理赔人员考核、评测考核内容保质保量完成情况较好基本完成未完成或未全部完成保质保量完成情况较好基本完成未完成或未全部完成保质保量完成情况较好基本完成未完成或未全部完成在规定时间内完成在领导督促下才能完成未完成或未全部完成保质保量完成情况较好领导交办的其他各项工作基本完成未完成或未全部完成得分 85-100 50-85 0-50 85-100 50-85 0-50 85-100 50-85 0-50 85-100 50-85 0-50 85-100 50-85 0-50 部门负责人考核人 10、综合管理岗（1）考核指标

岗位工作职责考核内容文件整理归档间接理赔费用申请时效性综合管理岗工作质量（50%）（50%）已、未决跟踪管理的及时性落实机构理赔考核方案、理赔人员考核方案、理赔人员考核方案的实施，在当月5日之前落实完毕数据的报送，在要求时限内完成上报工作理赔日报表每日11时前发送，每超1小时扣1分日常工作的完成情况，每差错扣1分查勘车管理使用数据报送及理赔分析出现错误 {0,100} {0,100} 综合室主任/部门负责人得分考核人（2）指标定义及评分规则 ①时效

指标定义：文件能够在当天整理归档，间接理赔费用在当月3日完成申请，已、未

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决跟踪管理的及时性，落实机构理赔考核方案、理赔人员考核方案、理赔人员考核方案的实施，在当月5日之前落实完毕，数据的报送，在要求时限内完成上报工作，理赔日报表每日11时发送。

评分规则：每超1天扣1分，理赔日报表每超一小时扣1分。评价人：综合室主任 ②工作质量

指标定义：日常工作的完成情况，查勘车管理使用，数据报送及理赔分析。评分规则：出现1次错误扣1分评价人：综合室主任四、考核方式、激励措施

考核方式分为月度考核和年度考核，年度考核参照月度考核结果进行。（一）月度考核

月度考核得分=上级主管领导考评得分*40%+工作履职情况考核得分*60%。按照考核得分情况分为优秀、良好、及格、不合格四档：得分大于90（含）的为优秀；得分75（含）-90为良好；得分60（含）-75分为及格，得分小于60的，为不合格。

1、月度考核为不合格的，部门负责人进行约谈，必须认真进行总结反省； 2、连续两个月考核结果为不合格的，待岗学习一个月只发放基本生活补助，学习合格后再重新上岗；

3、连续三个月考核结果为不合格的，必须在考核结果公布后3日内上报书面学习改善措施，报部门负责人及分管领导；

4、待岗学习重新上岗后当月考核仍然为不合格的，报行政人事部予以转岗，无合适岗位的予以劝退。

（二）年度考核

1、以月度考核的结果作为年终考核的重要依据，年度得分=月度考核分值相加/考核月数+加分-扣分。

①加分项

总、红头文表扬，每一件加5分。

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经总、批复的服务创新应用项目或者合理化建议，每一件加3分。总、公告通知通报表扬每一件加3分。

本项加分以10分为上限，加分报备的截止时间为2015年1月5日，逾期报备一概不予以统计。

②扣分项（扣分项以10分为上限）

监管部门处罚、批评等负面评价：每发生一件扣5分；总、红头文件批评：每发生一件扣5分；总、公告通知通报批评：每发生一件扣3分；

媒体负面报道：省级以上媒体负面报道，每发生一件扣5分；

风险警示函：因工作不利或有重大人为过失，被总、下发风险警示函，每发生一件扣5分。

③得分考核区间

得分大于90的，为优秀；得分75（含）-90的，为良好；得分60（含）-75的，为及格；得分小于60的，为不合格；

2、当年考核结果为不合格的，可对其进行劝退。

3、当年考核结果为及格的，可根据实际情况予以调岗、降职或减薪。 4、当年考核结果为优秀的，可以有资格参加评优、晋升或加薪等。

5、当年考核结果作为奖金发放及其它公司奖励活动的依据。

五、当个人具有下列行为之一时，给予通报批评，并视具体情节轻重给予责任人不同程度的处罚，包括通报批评、扣减绩效工资、调岗、降级、降职、撤职或解除劳动合同、追究刑事责任等。

（1）为达成考核指标在数据方面弄虚作假，人为调整数据等。（2）超越公司授权进行理赔管理和操作的行为。

（3）服务意识淡薄、服务态度恶劣、影响公司形象的情况和事件。（4）其他违法、违规行为。六、考核结果及申诉

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月度考核于每月15日前进行，年度考核由每年初15日前进行，考核结束后在部门内公示并由部门人员签字确认后将考核结果报送至分管总经理批示后转行政人事部。

被考核个人如对考核结果或评分有异议或认为不公平的，可在考核结束5日内以书面形式向车险理赔部负责人进行申诉，由车险理赔部负责人根据申诉情况进行情况核查并上报总经理室，核查结果须在5个工作日内给予书面回复。七、本办法自2014年3月1日起实施。八、本办法由车险理赔部负责解释和执行。

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车险理赔分支机构岗位考核办法

为了全面落实公司发展战略、强化车险理赔工作的管理职责，提升理赔人员业务技能，贯彻优胜劣汰的机制，提升车险经营管理品质，确保2014年车险经营目标达成，推动公司的持续、稳定、健康发展，参照总公司车险条线考核激励办法，制定本考核办法。

一、考核对象：

各中心支公司查勘定损岗、人伤岗、法务岗、理算岗、大案岗、已未决管理岗。二、各岗位考核指标及评分规则（一）查勘定损岗 1、考核指标项目工作量件接到95592派工以后，3分钟内联系客户并告知自己到达现场所需时间，接派工电话不得停机，关机和长时间不在服务区。 3000元以下12小时内提交核损； 5000元以下一个工作日内提交核损；时效 2万元以下2个工作日提交核损； 2万元以上5个工作日提交核损。退回案件处理时效：查勘定损岗 1万元以下非小额案件，一个工作日； 2万元以下案件，三个工作日； 2万元以上案件，五个工作日。人伤案件查勘48小时内上传时效责任认定车辆定损工作质量系统录入差错退回案件立案管理人伤案件查勘率≥80％；考核内容拟定核定标准日均查勘定损工作量为6评分规则查勘员定损员日均工作量/6*20 分值 20 评价人综合室核损核每项扣1分价/综合室超过规定时效每案扣1分，每多超1个工作日，加扣1分。退回案件超过规定时效每案扣1分。 30 核损核价核损核价/综详见评分规则 40 合室人伤核损不按标准处理的每案扣2分。核损核价查勘员佩戴工牌，查勘定损员工工号专内控管理人专用，查勘定损非同一人员时应在定损意见上标注查勘员和定损员姓名和联系方式。

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查勘员保持车容车貌整洁、单证及查勘设备齐全摆放有序。查勘定损人员在使用查勘车时，一定要遵纪守法，安全行车。随车物品和查勘设备缺失损坏的每项扣1分，若在工作时间内发生交通事故，一次扣5分每案计1分；如结案不超1个工作日，则再加1分，该项总分不设上限。每5000元加1分人伤核损核赔岗人伤快赔减损统计周期内核损通过快赔案件件数，拒赔、减损案件 2、评分规则：（1）工作量

指标定义：拟定核定标准日均工作量为6件，查勘员日均工作量为月查勘定损提交任务数/当月实际工作天数，最高按26天计算。

评分规则：查勘员定损员日均工作量/6*20 评价人：未决管理岗（2）时效指标定义：

①接到95592派工以后，3分钟内联系客户并告知自己到达现场所需时间，特殊情况不能按要求到达现场应告知客户现场的处理方式和自己到达现场的时间，请客户理解和耐心等待。

②接派工电话不得停机，关机和长时间不在服务区，如有特殊情况应提前告知报案中心其他联系方式。

评分规则：每项扣1分。评价人：车物理赔室/报案中心

③小额案件：指金额在3000元以下的案件，12小时内提交核损。评分规则：超过规定时效，每案扣2分。 ④非小额案件：

5000元以下一个工作日内提交核损； 2万元以下2个工作日提交核损； 2万元以上5日内提交核损。

评分规则：超过规定时效每案扣1分，每超1个工作日，加扣1分。 ⑤核损核价核赔退回案件处理时效： 1万元以下非小额案件，一个工作日； 2万元以下案件，两个工作日； 2万元以上案件，三个工作日。评分规则：超过规定时效每案扣1分。评价人：核损核价室 ⑥人伤查勘时效

指标定义：含人伤案件的人伤查勘后48小时内上传系统；评分规则：超出48小时上传系统每工作日扣1分；评价人：人伤法务室人伤核损岗（3）工作质量

指标定义：工作质量考核内容为责任认定、车辆定损、系统录入、差错退回案件和立案管理及人伤案件查勘率等六个方面。

评分规则：

①差错退回案件：每退回一次扣一分，详见核损规则。

②车辆定损和系统录入：不录入车辆信息的（包括车牌号，标准车型），不录入系统标准配件的（系统无标准配件的除外）；配件上报价格超过核定20-30%的，工时上报超过核定工时30-50%的，每案分别扣2分，超过以上标准的每案分别扣5分。

③责任认定：对于不属于保险责任的损失，定损金额1000元以下的扣2分，1000元至5000元的扣5分，5000元以上扣10分。

④符合第一现场查勘条件的的案件，现场查勘后，应在系统录入时正确勾选是否第一现场，否则每案扣1分。

评价人：核损核价岗 ⑤强制立案及零立案

指标定义：查勘员必须在接到报案后48小时内完成估损立案操作，无法立案、无法在系统内找到案件的及时上报；

评价规则：凡是超时立案或立案金额为零的案件，每案扣10分；

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评价人：综合内勤岗 ⑥人伤案件查勘率

指标定义：统计周期内有效查勘人伤件数/（统计周期内人伤报案件数-报案注销件数）*100%

评分规则：权重占比30%，计分30分。人伤案件查勘率≥80％；低于80%，每降低1个百分点扣2分，扣完为止；低于60%，每降低5个百分点，总分扣1分，不足5%按5%计算。

统计口径：当月新发生报案案件，数据来源BI系统。有效查勘具体作业要求及审核标准：

A、必须有“人伤事故经过说明”，内容须包括如下关键信息：出险经过，受伤部位，现场处理方式（如：如何报案、是否有交警出现场等），送院方式。

审核要点：关键信息必须完整。

B、必须有“伤（亡）者基本信息”，内容须包括如下关键信息：姓名，性别，年龄，就诊医院，科室，入院时间、伤者联系电话（本人或亲友）。

审核要点：系统中对应项必须有录入。 C、必须有受害人“主要诊断”。

审核要点：至少有一个主要诊断与同一人伤资料中的诊断证明或病例中的主要诊断一致或相近（同部位外伤）。

D、必须有“治疗经过及后续治疗”，内容须包括如下关键信息：已行治疗（治疗方式，如已手术的，注明手术名称），已发生医疗费用（如有其它费用，应注明），后续治疗（治疗方式，如后续手术的，应注明），预后评估（预估残疾赔偿金的，须作伤残程度评估；如可能致伤残的，须在系统内进行标注）。

审核要点：关键信息必须完整，查勘不到的做好说明。

E、必须有“护理、误工情况说明”，内容须包括如下关键信息：受害人工作情况（如：有无固定工作、从事行业,单位名称），月收入金额；护理人员身份（护工或家属），护理人数，月收入金额。受害人户籍性质，户籍地。

审核要点：关键信息必须完整，查勘不到的做好说明。 F、“查勘照片”参照人伤案件分类及信息采集明细。

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审核要点：仅上传受伤局部照片、空床照片不予认可为有效。 ⑦人伤快赔案件

指标定义：统计周期内核损通过人伤快赔案件件数；

评分规则：通过人伤核损后每案计1分；如快赔案件自报案到结案不超1个工作日，则再加1分，该项总分不设上限。评价人：人伤法务室人伤核损岗内控管理

指标定义：查勘员佩戴工牌，工号使用、查勘车使用、查勘设备使用按要求使用。评分规则：

①工号和权限管理

查勘定损员工号必须专人专用，严禁串用工号处理案件。查勘定损非同一人员时应在定损意见上标注查勘员和定损员姓名和联系方式，不按标准处理的案件，每案扣2分。

②查勘车和查勘设备的管理，严格按照查勘车辆和查勘设备的管理规定进行处理，按规定保持车容车貌整洁、单证及查勘设备齐全摆放有序的。随车物品（行驶证、加油卡、交强险标识、备胎）和查勘设备缺失损坏的每项扣1分，且所有丢失或损坏的物品再按原价赔偿。查勘定损员在使用查勘车时，一定要遵纪守法，安全行车。若在工作时间内发生交通事故，一次扣5分且保险赔偿之后，差额部分由驾车人自行承担。直接经济损失2万元以上的，除按上述规定处理外，视情节分别给予警告、降职、免职、解除劳动合同等处理。查勘定损人员酒后驾车、肇事逃逸，造成经济损失的，由责任人全额承担经济损失，解除劳动合同。

评价人：核损核价室、综合室（二）人伤岗考核指标 1、考核指标项目工作量机构人伤岗工作质量加分项

权重 20% 10% 20% 25% 25% 192

分值 20分 10分 20分 25分 25分最高上限20分评分人人伤岗工作量上报时效系统操作人伤估损偏差率人伤案件结案率案件调解人伤法务室

拒赔减损最高上限20分 2、评分规则：（一）工作量：

指标定义：统计周期内通过核损案件得分*权重20%。统计周期内通过核损案件得分为统计周期内通过核损案件。

评分规则：权重占比20%，计分20分，定损金额5000元（含）以下案件计1分，5000—10000元案件计2分，10000—30000元案件计3分，30000—50000元案件计5分，50000元—100000元案件计7分，100000元以上案件计9分的满分为100分，工作量评分=合计得分*权重20%。统计口径：当月核损人伤定损任务流；

评分人：医疗核损岗（二）工作质量 1、上报时效

指标定义：根据要求，按时上报未决跟踪台账。

评分规则：权重占比10%，计分10分。每延迟1天扣2分，扣完为止。评分人：医疗核损岗 2、系统操作

指标定义：按要求上传查勘照片，人伤跟踪系统界面录入规范，数据准确，要求时效内提交；对于符合重案上报要求的案件在提交二次跟踪时系统内必须有重案批复邮件，后续跟踪系统操作规范及时。

评分规则：权重占比20%，计分20分。对于未按要求操作者，每案扣2分，扣完为止。

评分人：医疗核损岗 3、人伤估损偏差率

指标定义：（任务流核损通过金额-首次查勘估损金额）/任务流核损通过金额*100%

评分规则：权重占比25%，计分25分。指标参考值：-8%≤人伤估损偏差率≤8％，人伤估损偏差率绝对值大于8%，每高1个百分点扣2分，扣完为止。统计口径：为当年核损人伤定损任务流。

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评分人：医疗核损岗 4、人伤案件结案率

指标定义：当年人伤已决案件数量/（当年人伤已决案件数量+期末人伤未决案件数量）*100%；

评分规则：权重占比25%，计分25分。人伤案件处理率≥60%，该值为年度累计值，低于60%，每降低1个百分点，扣1分，扣完为止。统计口径：以 BI系统提取的人伤赔案清单为准。

评分人：医疗核损岗 3、加分项（1）调解案件

指标定义：是指由我司主持调解（诉前）并签订调解协议的案件；

评分规则：其中调解金额30000元（含）以下案件计1分，30000—50000元案件计2分，50000元—100000元案件计3分，100000元以上案件计5分；加分最高上限20分。

评分人：医疗核损岗（2）拒赔减损

评分规则：拒赔金额5000元（含）以下案件计1分，5000—10000元案件计2分，10000—30000元案件计3分，30000—50000元案件计5分，50000元—100000元案件计7分，100000元以上案件计9分；加分最高上限20分。

评分人：医疗核损岗（三）、法务岗考核指标 1、考核指标

项目案件接收登记表上报诉讼案件上报机构法务岗证据调查收集庭前（后）案情上报判决上报差错调解每案分值 10分 30分 20分 10分 10分 20分加分项上限20分法务岗月度累计得分/ 考核案件量法务岗月度评分评分人 2、评分规则：

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（1）案件接受登记表上报

指标定义：中支公司法务人员在接到送达的涉诉材料后，注明接受日期，填写《理赔诉讼案件管理日（周）统计报表》。

评分规则：每案分值10分；邮件上报案件时未上报诉讼案件统计登记表时扣10分，上报结案案件未更新诉讼案件登记表扣5分，不规范填写的扣5分。

评分人：法务追偿岗（2）诉讼案件上报

指标定义：中支公司法务人员在收到相关材料后一个工作日内以邮箱的形式，按程序逐级上报；

评分规则：每案分值30分。案情分析、应诉方案、答辩提纲等书写不完整、不全面的扣5-25分；未按规定时效上报的，延迟一天扣15分，扣完为止。

评分人：法务追偿岗（3）证据调查收集

指标定义：对于接收案件时无证据材料或证据材料不齐全的案件，中支应当在收到诉讼案件之日起10个工作日内调查、收集完毕并上报相关情况；开庭前收集不到证据的，开庭时应将证据材料收集齐全并逐级上报。

评分规则：每案分值20分.未收集到证据的扣20分；收集证据不齐全的扣5-15分；未按规定时效调查收集的延迟一天扣10分，扣完为止。

评分人：法务追偿岗（4）庭前、后的案情上报

指标定义：中支在开庭前发现新案情的，应当及时庭前上报；案件承办人员应当于开庭结束后一个工作日内（不含开庭当日及外地开庭返程日期）逐级上报开庭情况。

评分规则：每案分值10分。不如实上报的扣5-10分；未按规定时效上报的延迟一天扣5分，扣完为止。评分人：法务追偿岗

（5）判决上报

指标定义：中支公司法务人员在收到判决书后，应当在判决书上注明签收日

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期，及时对判决结果进行分析和判断，对于判决明显错误和有失公平的，应立即制定处理方案。对于超权限案件，中支公司法务人员应在收到判决书之日起一个工作日内（不含签收当日）以邮件的形式，连同案件审核所需材料（包括一审/二审判决书、上诉状、再审申请书等）按程序上报上级公司。

评分规则：每案分值10分。未注明签收日期的扣10分；未分析、判断和制定处理方案的扣5-10分；分析判断和制定的方案不完整的扣5-10分；未按规定时效上报的延迟一天扣10分，扣完为止。

评分人：法务追偿岗（6）差错

评分规则：每案分值20分，扣完为止。擅自未出庭应诉的扣10分；擅自未出庭应诉但邮寄答辩状的扣5分；案件处理不当，导致强制执行的扣20分；其它差错行为，根据具体情况扣5-20分。

评分人：法务追偿岗（7）调解

指标定义：中支公司应坚持 “先调（和）解、后应诉”的原则，即如能采取有利于我公司调（和）解方案，可在庭（诉）前进行调（和）解。

评分人：法务追偿岗（四）大案岗考核指标 1、考核指标

考核岗位考核项目大案上报时效性中支大案考核评分规则本月新发生大案上报时间，按省公司新的大案上报时效内上报，每发生一个超时上报本项的0分。所上报大案的大案上报表填写规范、准确、没漏大案上报规范性项；现场照片拍摄全面、碰撞点、碰撞高度对比、等按岗位要求拍摄准确；现场报告、笔录根据案情疑点询问准确合理。在一个大案上报中每有一个要素不合格扣0.5分，扣完为止。每月新受理

分值 5分考核人车物室主任 10分车物室主任本月大案岗位人员受理案件量，工作量计算： 2196

15分综合室

案件数量大案定损核减金额每月新结大案件数量万元以上大案件按1分算；5万元以上大案按2分算。月大案定损报核价核损岗核案件核减数，满分10分。核价核损岗每核减1000扣1分，扣完为止当月所结大案件数，工作量计算：估损2万元以上大额案件按1分算；5万元以上大额案按2分算。要求大案人员每周必须把自己受理大案落实一遍，跟踪案件进展，根据案情做出相应及时有效20分综合室 10分综合室未结大案跟处理方案并实施。每周五中午下班前上报案件进30分分；抽查中发现每一个案件跟踪不到位扣5分；每周跟踪落实及时有效加5分；踪落实情况展表。每月上报4次。每周每延误上报一次扣5车物室主任大案估损每月案件拒管理评价首次估损偏差超出结案金额的30%，每案扣2分本项考核得分上不封顶。所拒赔案件中以拒赔金领导评价不封顶 10分综合室综合室分支机构赔减损金额额每5000元算一分，1*（拒赔金额/5000）=得分 2、评分规则（1）大案上报时效性

指标定义：本月新发生大案上报时间，满分5分。

评分规则：按省公司新的大案上报时间内上报，每发生一个超时上报本项的0分。评分人：车物理赔室主任（2）大案上报规范性

指标定义：本月上报大案，满分10分。

评分规则：所上报大案的大案上报表填写规范、准确、没漏项；现场照片拍摄全面、碰撞点、碰撞高度对比、等按岗位要求拍摄准确；现场报告、笔录根据案情疑点询问准确合理。在一个大案上报中每有一个要素不合格扣0.5分，扣完为止。

评分人：车物理赔室主任（3）每月新受理案件数量

指标定义：本月大案岗位人员受理案件量，满分15分。

评分规则： 2万元以上大案件按1分算；5万元以上大案按2分算。评分人：综合室（4）大案定损核减数

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指标定义：本月大案定损报核价核损岗核案件核减数，满分10分。评分规则：核价核损岗每核减5000扣1分，扣完为止。评分人：综合室（5）每月新结大案件数

指标定义：当月所结大案件数，满分20分。

评分规则：估损2万元以上大额案件按1分算；5万元以上大额案按2分算。评分人：综合室

（6）未结大案跟踪落实情况指标定义：满分30分。

评分规则：要求大案人员每周必须把自己受理大案落实一遍，跟踪案件进展，根据案情做出相应及时有效处理方案并实施。每周五中午下班前上报案件进展表。每月上报4次。每周每延误上报一次扣5分；抽查中发现每一个案件跟踪不到位扣5分；每周跟踪落实及时有效加5分；

评分人：车物室主任（7）每月案件拒赔减损金额指标定义：本项考核得分上不封顶。

评分规则：所拒赔案件中以拒赔金额每5000元算一分，1*（拒赔金额/5000）=得分

评分人：车物室主任

（8）大案估损

指标定义：指中支大案岗受理的案件首次估损金额偏差。评分规则：首次估损偏差超出结案金额的30%，每案扣2分评分人：综合室（9）领导考核

分以下3个分项满分10分

指标定义：考核员工职业道德各项指标

评分规则：执行力占5分；团队合作占2分；客户或业务员反馈不良信息占3分。

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评分人：车险理赔部车物理赔室、综合室、中支理赔经理。

姓名执行力（5分）团队合作（2分）反馈信息（3分）合计得分

管理评价标准评价项目执行力评分标准能够的完成本职工作和领导交付的其他工作的 5分基本能够胜任本职工作和领导交付的其他工作的 3分不能胜任本职工作的 0分团队合作客户和业务员反馈信息能够团结同事，尊重领导并积极参与公司的各类活动的 2分基本能够满足以上要求的 1分不能满足的0分被反映在理赔过程中无故难客户，吃拿卡要的、态度恶劣的，已经核实扣5分，无上述问题得3分 {-5,3} {0,2} {0,5} 得分注：大案人员在参与案件的调查、车辆拆检、定损、车辆复勘等各环节都必须拍摄大案人员和各环节的过程合影。相关公司要求旧件必须回收登记入库。

（五）、理算岗 1、考核指标岗位考核指标理算提交及时性时效理算岗案件质量退回更改及时性退回落实及时性退票处理及时性资料齐全性理算正确性赔款支付正确性 60% 核赔室 40% 核赔室/综合室权重评分人 2、评分规则（1）时效

①理算提交及时性

指标定义：自资料收集齐全起至理算完毕提交核赔时间，需在1日内完成。该指标由机构自行统计，各环节做好赔案交接登记工作。机构理赔负责人每月将超时效案件汇总后报送至综合科。

评分规则：理算提交时效超一天，每案扣3分。时效得分=100-超时效数量*3

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评分人：机构理赔负责人 ②退回更改及时性

指标定义：由于理算录入信息错误导致核赔退回的案件。

评分规则：此类案件1日内更改完毕提交核赔，超1日未按规定提交的，每案扣3分。评分人：车险理赔综合室 ③退回落实及时性

指标定义：案件存在需要落实或需要调查的情形，机构应在三日内落实完毕并提交核赔。

评分规则：超过三日未落实完成的，每案扣3分。评分人：车险理赔综合室 ④退票处理及时性

指标定义：由于收款人信息有误导致赔款支付不成功的案件，总公司支付中心会将此类案件退回理赔系统。退票案件应在1日内处理完毕。

评分规则：超过两日未处理完毕的，每案扣3分。评分人：车险理赔综合室（2）案件提交质量 ①资料齐全性

指标定义：案件资料收集齐全并将影响资料上传理赔系统，保证系统内的影像资料清晰可辨。具体资料以协会要求为准。

评分规则：未按协会要求进行资料收集或系统内未上传的，每案扣3分。该数据由核赔室日常登记台账每月汇总后进行考核。

评分人：核赔室 ②理算正确性

指标定义：理算根据案件事实确定适用保险条款，确定赔偿项目及赔偿标准，正确计算损失金额、残值、责任免赔额（率）、约定免赔额（率），并正确维护收款人信息。

评分规则：因理算不正确导致案件退回，每案扣3分。评分人：核赔室

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③赔款支付正确性

指标定义：赔款支付信息错误导致退票案件不在此范围内，仅指由于理算人员疏忽导致赔款支付给与本案收款方不符的，需要追偿的案件。

评分规则：因追偿较难，每发现1例扣20分。评分人：核赔室

案件质量得分=100-退回案件数量*扣分标准总分=时效得分*40%+案件质量得分*60% （六）、已未决管理岗 1、考核指标岗位考核项目建立理赔案件单证移交登记薄单证的整理、装订、归档数据报送的及已未决管理岗执行力情况总、提出的管理意见或指令，是否及时落实执行。建立未决赔案台账，保证未决赔案台账的清晰、完整、准确、实用。对于上报的特殊案件必须按照要求准确无特殊案件误的收集资料，审批申请单由上报机构理赔负责人签字；重开案件、注销恢复案件，需附加说明，由机构负责人签字后上报投诉案件投诉案件管理 10 20 综合室考核规则建立《理赔案件单证移交登记薄》，定期核对单证使用、移交、及单证剩余数量分值评分人 10 一个月内，对形成的案卷进行整理、装订及归档管理向监管部门、上级部门报送数据，保证报送10 时性、准确性数据工作的及时性和准确性 20 未决案件台账 30 2、评分规则：

（1）建立理赔案件单证移交登记薄

指标定义：建立《理赔案件单证移交登记薄》等单证管理工具对单证流转进行管理，定期核对单证使用、移交、及单证剩余数量。

评分规则：发现未按照规定建立登记薄或不完善的不得分，登记并完善的得10

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分。

评价人：未决管理岗

（2）单证的整理、装订、归档

指标定义：理赔单证的整理、装订及归档是指在理赔案件结案后一个月内，对形成的案卷进行整理、装订及归档管理过程。

评分规则：按照当年案发量比例抽查，发现一处未按照规定执行的扣2分。评分人：未决管理岗

（3）数据报送的及时性、准确性

指标定义：向监管部门、上级部门报送数据，保证报送数据工作的及时性和准确性。

评分规则：如每次报送过程中出现3次以下错误或问题的扣5分，如出现3次以上7次以下错误或问题的，扣10分，出现7次及以上错误或问题的扣20分。

评价人：未决管理岗（4）执行力情况

指标定义：总、提出的管理意见或指令，是否及时落实执行。评分规则：（每次执行情况得分/总、下达的指令次数*100）*20。评价人：未决管理岗（5）未决案件台账

指标定义：建立未决赔案台账，保证未决赔案台账的清晰、完整、准确、实用。评分规则：发现有遗漏案件、案件信息不准确、案件未能及时流转的，对案件时效性、准确性有一定影响，造成经营损失的，每次扣2分，严重的扣5分。

评价人：未决管理岗（6）特殊案件

指标定义：对于上报的特殊案件必须按照要求准确无误的收集资料，审批申请单由上报机构理赔负责人签字；重开案件、注销恢复案件，需附加说明，由机构负责人签字后上报。

评分规则：上报缺资料或明细表填写错误，每次扣2分，扣完为止；人为原因发生的特殊案件对产生的责任人扣5分，机构负责人扣5分。

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评价人：综合室（7）投诉管理

指标定义：客户、三者等因对我司服务不满意，通过电话、书信、监管部门投诉的，无论有效无效，都属于投诉案件。

评分规则：当天处理与投诉人联系，2个工作日完成，时效内无法完成扣5分；评价人：综合室三、考核方式

考核方式分为月度考核和年度考核，年度考核参照月度考核结果进行。机构理赔负责人考核得分=机构理赔考核得分*70%+个人兼职岗位考核得分*30%（或下属员工平均考核得分*30%）。

对于一人多岗的员工，综合各岗位考核得分依据工作量比例设置不同权重，计算得出个人综合得分。

四、月度考核结果、激励措施

各岗位月度考核得分=月度指标考核得分-投诉扣分

投诉扣分：投诉案件无效的每件扣1分；有效投诉一件扣5分，上不封顶。按照考核得分情况排名，全辖通报考核成绩

（一）根据岗位考核排名在80%（含）以后，部门负责人进行约谈，必须认真进行总结反省；

（二）连续两个月考核排名在80%以后且考核得分低于平均分10分的人员，考核结果公布后3日内上报书面学习改善措施，报部门负责人及分管领导；

（三）连续三个月考核排名在90%以后且考核得分低于平均分15分的人员，待岗学习一个月只发放基本生活补助，学习合格后再重新上岗；

（四）待岗学习重新上岗后当月考核排名没有提升的，报行政人事部予以转岗，无合适岗位的予以劝退。

五、年度考核结果、激励措施

（一）以月度考核的结果作为年终考核的重要依据，年度得分=月度考核分值相加/考核月数+加分-扣分。

1、加分项

总、红头文表扬，每一件加5分。

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经总、批复的服务创新应用项目或者合理化建议，每一件加3分。总、公告通知通报表扬每一件加3分。

本项加分以10分为上限，加分报备的截止时间为2015年1月5日，逾期报备一概不予以统计。

2、扣分项（扣分项以10分为上限）

监管部门处罚、批评等负面评价：每发生一件扣5分；总、红头文件批评：每发生一件扣5分；总、公告通知通报批评：每发生一件扣3分；

媒体负面报道：省级以上媒体负面报道，每发生一件扣5分；

风险警示函：因工作不利或有重大人为过失，被总、下发风险警示函，每发生一件扣5分。

3、考核成绩等级划分排名在前10%的，为优秀；排名在10%（含）-80%的，为合格；排名在80%（含）-90%的，为需整改；排名在90%（含）以后的，为不合格；

4、当年考核结果为不合格的，且月度考核中有5次以上为不合格的，可对其进行劝退。

5、当年考核结果为需整改的，可根据实际情况予以调岗、降职或减薪。 6、当年考核结果为优秀的，可以有资格参加评优、职级晋升或加薪等奖励。 7、当年考核结果作为公司奖金发放及其它公司奖励活动的重要依据。当个人具有下列行为之一时，给予机构通报批评，并视具体情节轻重分别给予责任人不同程度的处罚，包括通报批评、扣减绩效工资、调岗、降级、降职、撤职或解除劳动合同、追究刑事责任等。

（1）为达成考核指标在数据方面弄虚作假，人为调整数据。（2）超越公司授权进行和操作的行为。

（3）服务意识淡薄、服务态度恶劣、影响公司形象的情况和事件。（4）其他违法、违规行为。

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第三章附则

六、车险理赔部、计划财务部、行政人事部共同负责本办法的组织实施。七、车险理赔部负责对数据来源为BI系统和来源于车险理赔部的指标解释，计划财务部负责对提供的财务数据指标进行解释。

八、本办法自二〇一四年三月一日起实施。

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