车险业务核赔管理制度

第一章 总 则

为进一步完善业务管理体系，有效控制经营风险，确保车险理赔工作的质量和效率，维护公司信誉和利益，根据总分公司有关业务管理规定，制定本制度。

第二章 核赔工作基本原则

第一条 遵守《保险法》及其他相关法律规章；遵守保险等监管部门各项规定；遵守总公司有关业务管理规定。

第二条 主动、迅速、准确、合理； 第三条 遵循条款，诚实守信，实事求是；

第四条 程序严密，相互制约和监督，避免个人行为。

第三章 核赔程序及范围

第五条 案件受理

1、接报案实行集中统一管理，接报案由理赔内勤负责受理，各业务部门在承保前有义务要求客户出险后向报案专线按规定时限报案。 2、理赔内勤接到客户报案后，应及时做好报案登记，并打印保单抄件，向查勘人员下发查勘通知单。

3、各业务发展部或业务人员接到客户报案，应立即向报案专线接报案人员接转，以保证报案信息的完整准确。

4、客户如未在规定时限向专线报案，发生延误或漏报情况，各业务部负责人应根据出险情况，据实作出书面报告报业务管理部审定处理，并负责向客户做好解释工作。

- 1 -

5、如被保险标的异地出险，接报案人员根据理赔部门指令，向出险当地太保发出委托函，并将委托函交理赔部门存档。 6、 理赔部门立案。 第六条 查勘、核损

1、理赔部门接到报案后，应及时与客户联系，立即安排查勘人员进行现场查勘，如需要委托第三方的，如公估公司、检验人、代理检验人等，须立即以书面形式进行委托，如无法及时赶赴查勘地点的，应及时与客户取得联系，告知采取的步骤和注意事项以及应收集的相关资料。

2、查勘定损应按照双人查勘、双人定损制度，遵照“主动、迅速、准确、合理”的理赔原则，对保险事故进行现场查勘，现场查勘应按规范操作，拍摄损失现场相片，核定保险损失，做好损失记录，认真填写损失清单表格等。

3、查勘人员应告知事故现场相关人员写出事故经过，或就某些重要环节作询问笔录，并请对方签字确认。同时，查勘人员应通知出险客户的承保经办人员，承保经办人员作为查勘定损协办人员，接受调度协助进行保险事故的查勘定损工作，同时向客户提供理赔指南服务。

4、查勘人员必须在第一现场清点损失数量或比例，据以确定损失程度，对于一时难以鉴定损失的标的，经必要的程序后，聘请第三方。 5、对施救和减少损失的措施要及时作出决定。

6、对由于第三方造成的损失要注意收集证据，方便日后追偿。

- 2 -

7、一个工作日内写出查勘报告，对重大案件、涉及再保临分的案件要及时填报重大事故通知表，上报分公司领导和总公司。

第七条 确定保险责任和损失

1、根据事故查勘报告，确定是否属保险责任。对不属于保险责任的事故，应在收集好证据由业务管理部审定，分管领导签批后拒赔。 2、在查勘定损工作中，业务发展部因业务需要要求对重点客户、大项目客户通融的案件，应提出书面申请，经业务部负责人批准后报业务管理部审定。

3、合理确定保单承保的财产在保险责任下的损失范围和数量，并与市场价值、承保价值及其他表明财产价值的可靠数据对比，合理确定损失金额。

4、客户对查勘定损工作产生异议的，业务部有权向业务管理部提出书面质疑。

对有疑问的案件，及时进行复勘或重新进行调查。 第 理算核赔

1、接受被保险人提交的索赔单证，经审核认为齐全、合格后给被保险人开具索赔单证收据。若被保险人提交的索赔单证不全或不合格，应退回并做好解释工作，待单证齐全合格后才予以接受。向被保险人详细说明有关事故赔偿标准和依据，明确告知赔案处理时间及赔付方式。

2、理算核赔人员根据保险责任、损失情况、公估公司报告或检验人报告合理确定赔偿金额。根据保险条款及有关规定，核对保费到帐

- 3 -

情况，核定被保险人应承担的事故责任，按险别分别计算赔款金额，理算赔款计算书。

3、在确定定赔偿金额的基础上，通知被保险人签章确认。 对第三者造成的损失需办理被保险人签发权益转让书，并要求被保险人积极协助我公司追偿。

3、通融案件提交上级核赔部门审议。

4、对于资料齐全的案件应在一个工作日内缮制赔款计算书，并按照审批程序，逐级呈报上级核赔人、理赔负责人、部门负责人、分公司总经理室、总公司审批。

5、审批完成后，由理赔内勤交财务部门划付赔款，并通知被保险人和业务经办人员。

第九条 追偿和损余物资处理

1、对由于第三者造成的保险事故，在取得被保险人签发的权益转让书赔付结束，须立即向第三方进行追偿，并高度注意追偿时限，必要时聘请律师协助追偿。

2、涉及损余物资处理的，可视被保险人及我司愿意，由被保险人按合理价格回收，或采用公开拍卖等形式处理。 3、处理残值的收款及时交到财务，冲抵赔款。 第十条 案卷管理;

将已结案的赔案卷宗按要求装订后按赔案编号顺序归档，并定 期移交档案管理部门。

- 4 -

第四章 核赔过程的联系及反馈

第十一条 产险核赔划分为四个阶段，分别为立案查勘、损失确定、理算核赔、赔付及赔后处理。

1、立案查勘阶段要及时通知经办人员、联系被保险人。 2、损失确定、理算核赔阶段要及时通知理赔内勤，以便业务人员和客户查询。

3、对异地查勘、公估公司或代理人查勘的案件，不能控制时间的要积极督办，并及时反馈理赔内勤。

4、赔付完成后，须及时通知业务经办部门，并将回单交与经办人员，送达客户。

第五章 相关人员岗位职责及奖惩办法

第十二条 理赔内勤：填写接案通知书，在业务查询系统中查抄保单信息并通知查勘人员。根据查询保单情况在系统中立案，如果根据保单，明确不属于责任范围的，上报理赔负责人，是否销案。

第十三条 查勘人员要按要求及时赶赴现场，对受损标的进行检验，明确保险责任和事故损失，坚持双人查勘，做好损失状况记录，对于估损金额超权限或涉及临分业务的，完成上报工作，缮制查勘报告，或及时委托公估公司、代理检验人前往查勘，或及时指示被保险人采取相应措施。

第十四条 定损人员要根据保险合同、查勘报告确定赔偿责任。如属第三者责任时，做好先行赔付、被保险益转让手续；属于除外责任的，把握好充分证据，以书面形式向被保险人说明拒赔原因；

- 5 -

对无把握且有争议或涉及诉讼的拒赔疑难案件，报请上级部门审批。

第十五条 核损人员根据保单、被保险人提供单证，查勘定损情况，核定损失程度、损失金额。经核审，受损标的确系我司承保，责任、损失金额确定，单证齐全，按审批权限报批后，制作标准化的赔款计算书，并签字盖章，交与复核人员复核，上报审批。

第十六条 审批人员根据收到上报材料，认真审定。对于权限内的案件，确认后签字移交理赔内勤，交与财务划付赔款；对于有疑异的案件，可提出复审。

第十七条 在与被保险人充分协商基础上，作价折归被保险人充抵赔款；如不能取得一致意见，可将损余物质出售，并将出售款充抵赔款。对第三方造成的要积极追偿。

第十 奖惩办法 乙类差错：

1. 无论任何原因接线员与客户电话吵架经查属实；

2. 勘查员、定损员、核损员、审批员未按三四五六条履行职责； 3. 工作态度恶劣遭到客户投诉经查属实。

4. 赔案材料不全或超权限及未按规定办法处理而擅自核赔。 、甲类差错：

1. 出现严重违规理赔行为及重大理赔失误，经有关部门查处造成公司重大损失；

2. 其他严重违反本管理制度规定的行为。 处罚：

- 6 -

乙类差错：直接责任人每次罚款人民币300 元。

甲类差错：直接责任人每次罚款人民币1000 元，下岗学习一个月，考试合格后方能重新上岗，情节严重的，予以辞退。同时对相关责任人或直接主管罚款1000 元并通报批评。 对下列情况予以奖励：

工作中有突破、有创新，为公司带来显著经济效益； 发现骗保、骗赔重大案件，化解公司经营风险；

奖励办法：包括评先、提职、晋级，一次性奖励等，由人力资源管理部门参照相关标准确定。

- 7 -