量墅里经 ！兰：！！ ｏｕｒ￣ｔａｌ ｏｆ Ｆｉｎａｎｃｅ ａｎｄ Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ 破解车险“理赔难’’工作机制研究 一余饶林，上官发清 民族保险业恢复３０余载的历程，车辆保险始终具有“长兄”地位，已经成为百姓生活、社会和谐的重要组成 部分；社会对车险理赔满意程度折射出保险业的生态环境．已成为社会媒体关注的热点，广大客户关切的焦点， 保险行业直面的难点。如何渡过车险理赔难“洼地”，对实现民族保险业的发展壮大．具有现实和长远意义。 『关键词１车险；理赔；路径 【中图分类号】Ｆ８４０．６４３ ［文献标识ｒａｑ－］Ａ ［文章编号］１００６—１６９Ｘ（２０１３）１１－００８０—０４ 余饶林，上官发清．中国人民财产保险公司江西省分公司。（江西南昌 ３３０００９） 一、车险理赔难之现状 般难”的理赔形象。 二、车险理赔难的导因 纵观所有服务企业．唯有保险业是以一次次支 随着我国汽车产业的爆发式增长，车险“理赔 难”频频见诸报端，引起社会各界热议。从被保险人 角度，车险“理赔难”客观存在，主要表现在四个方 面： 付赔款为要件过程，完成合同履约行为而获取客户 心理认同的特殊行业，赔付的多与少、快与慢、优与 （一）赔与不赔的问题。车辆保险条款缺陷，保险 劣成为评价理赔难易的重要指标。导致保险“理赔 难”的因素众多，主要包括消费者、保险公司和外部 环境三个方面。 人未完全履行“明确说明”义务．乃至“全保全赔”等 形式的误导消费问题。当保险人对条款规定的免责 免赔事项拒赔时，造成客户抱怨“理赔难。”２０１１年２ 月２０日，媒体以“无责不赔”推定车险“理赔难”。 （二）赔多与赔少的问题。理赔定价缺失行业标 准，保险公司盈利性价值取向，客观存在“应赔则少 （一）消费者因素 保险的最大原则是诚信原则，保险合同双方需 要共同履行各自的权利和义务，消费者往往过分强 调行使权利而忽视履行义务，是造成车险“理赔难” 的内因之一 赔，疑赔则拖赔”问题，导致客户的“惜赔”义愤。２０１１ 年３月２７日和７月２４日，媒体先后以“高保低赔”、 “十赔九不足”对车险理赔再次责难。 （三）赔快与赔慢的问题。基于车险合同规定的 单证义务及成本控制为导向的理赔流程，被保险人 难以提供多种索赔单证：案情的发展和理赔人员素 １．赔付范围和标准之“难”。当前，多数消费者 更加注重保险价格。主动放弃了对合同条款、赔付 范围与标准的知情权，甚至简单地认为“只要上了 保险，无论何种损失就得全额赔偿”，在事故处理 时，迫于第三者、事故处理部门等压力，放纵其突破 质缺陷，存在不能一次性告知索赔资料；理赔人员 响应速度较慢，等待理赔材料时间长，造成客户有 国家标准先行赔付，或者将保险的合同关系与事故 的侵权关系完全对等起来，将调解结果与法定赔付 标准完全等同起来，是造成车险“理赔难”最普遍的 “投保容易理赔难”的“拖赔”不满。 （四）赔好与赔坏的问题。保险公司理赔人员素 质参差不齐．有些理赔人员服务意识、服务态度、专 现象。媒体披露的“三个问题”均是条款约定的赔付 范围和标准之争．以此片面推定保险格式条款是“霸 王条款”，媒体人如此，消费者如是理解更为正常。 业素养和沟通技能差，未能按照通用服务礼仪提供 周到、便捷的服务，给客户造成“投保千般好理赔万 ２．索赔单证过于繁锁之“难”。可以肯定，客户 出险后，绝大多数理赔人员都会针对不同事故类型 告知应提供的索赔材料。这些材料有的来自侵权后 的契约行为，如各种赔付票据、合同；有的来自事故 处理的执法行为，如事故证明、责任认定书、调解书 等；有的来自受害者行为，如医疗费用及清单、 户籍证明、护理误工证明等．当索赔材料受制于他 人时，往往将此归责于“理赔难”。 ３．社会诚信缺失之“难”。理赔与事故处理信息 严重不对称．出险后第三者或关系人为获得更多赔 偿，违反事实伪造各种虚假单证欺诈被保险人，多数 被保险人迫于压力，轻信或放弃自身权益，将第三者 欺诈而保险公司不予赔付的怨气转向保险公司，造 成不知情的媒体以同情弱者的良好用心认定“理赔 难”。笔者所在公司２０１２年已发现的欺诈案件金额 高达２５ｏ０万元．很多第三者的欺诈转化为被保险人 承担。 （二）保险公司因素 保险企业的价值取向、运营模式、流程设计是导 致车险“理赔难”的重要内因。 １．管理理念存在偏差。商业保险公司的经营指 导思想存在偏差．表现在经营模式上存在“三重三 轻”倾向：重规模轻风险，重发展轻理赔，重效益轻效 率．反映在过分追求高市场份额表现，风险治理缺乏 手段，服务成本投放不足．普遍存在“宽进严出”的现 象．更多要求通过理赔严控追求利润最大化。理赔管 理模式和流程设计多以风险管控为导向，在理赔信息 不完全对称的情况下，导致出现“惜赔、拖赔”现象。 ２．经营模式存在瑕疵。车险通过精细化风险管 理出效益被业界普遍认同。保险公司大多通过代理 人或兼业机构销售保单，销售人员为了高业绩、高回 报．客观上存在车险消费误导，简单的“全保全赔”不 理性宣传，诱导了客户不认真研读深奥的保险条款。 基于风险概率测算的费率基础一再松动，精算费率 严重缩水．要件核保的风险识别能力和核心技术比 较薄弱，片面向“理赔要效益”已成贯性思维，２０％的 高风险客户在很大程度上影响了８０％的客户服务， 这些都为车险理赔难埋下了“伏笔”。 ３．人员素质差强人意。保险公司理赔人员素质 良莠不齐．现有理赔人员学历低、技能差，服务意识 和沟通能力弱，工作压力大、薪酬低，理赔人员主动 服务意识难以提升。是造成理赔服务不到位的重要 原因 破解车险“理赔难”工作机制研究 （三）保险外部因素 当前。社会环境已经成为车险“理赔难”的重要因 素，迫切需要从宏观层面破解影响“理赔难”的桎梏。 １．行业标准严重缺失。我国车损定价缺失行业 标准，车辆配件的更换与价格、维修工时的费用均 无国家标准或行业规范。在区域和主体间均存在较 大差异。以奔驰车４Ｓ店单个漆面费用为例，省份之 间在１０００～４０００元不等。在修与换、总体还是部分 换等诸多方面的差异更大，行业内无统一定价标准 可循。 ２．法制建设不够给力。一是事故处理部门存在 行政不作为现象，“看菜吃饭式”的责任认定成为行 规。肇事者负同责以下但承担全部损失的赔付不 足，成为“以责论赔”方式的“理赔难”：调解部门依托 其强势地位，以同情弱者的心态，强加给肇事者不 合法赔付，当无法获到补偿时．往往归结为车险“理 赔难”：二是最高人民出台了“司法解释”对人 身损害的赔付标准不够明确，被保险人屈从于“和 谐调解”，使其承担了法律规定以外的额外赔偿；三 是保险理赔存在很大的人为“操作空间”，第三者为 获取更多利益，制造虚假索赔单证。甚至带出了新 型的中介代理骗赔行业：有的执法部门配合出具虚 明等材料，保险公司发现并扣减赔款后，又被 附加上理赔难的恶名。 ３．媒体宣导有失理性。近年来，主流媒体高度 关注车险理赔问题，但由于对保险原理、保险体系 不够了解。对保险条款、车险理赔进行非理性报道， 误导了公众对车险理赔的认识。 ４．服务监管不够到位。当前，保险公司对车险 理赔的标准不一、服务硬件差距较大．有的公司在 中心城市只有少量的查勘车．难以及时响应客户需 求。保险公司进入车险门槛后，监管部门更多侧重 于公司治理、偿付能力和市场销售行为的监管，对 人市后的理赔服务缺乏约束机制．个别公司服务问 题影响了行业整体形象。 三、破解车险理赔难的路径 车险“理赔难”从现象上看是客户不满意问题， 从实质上看是企业价值取向问题，从长远看是法 律、行业标准建设问题，笔者认为应从以下几方面 重点研究．加以推进。 （一）明确导向性基本原则，形成齐抓共管长效 机制 ８了 金融与经济２Ｄ７３．＂ 基于车险理赔难问题和形成原因的多样性、复 杂性，首先应确立治理车险理赔难的基本原则。 １．坚持保护投保人和被保险人利益的原则。按 照保险立法基本精神，引导保险企业树立正确的价 值观，引导其规范自身经营行为，通过提升风险管理 技术水平，建立集约式运营模式，服从于保险产品的 服务基本属性，自觉维护投保人和被保险人利益。 ２．坚持标本兼治、重在治本的原则。应理性研 判车险理赔难的成因，着力从顶层设计上架构综合 治理车险理赔难的措施，以法治建设、公司治理、条 款改造和行业监管为切人点。既要推动车险理赔难 的社会、法治环境改善，还要引导、约束保险公司规 范经营行为。 ３．坚持多管齐下，综合治理的原则。应进一步 转变对保险业的监管思路，提升以服务为核心价值 观的监控水平。通过保险监管、社会监督、行业自律、 环境优化等多种方式，治理车险“理赔难”顽疾。 ４．坚持公开透明，社会参与的原则。要加强保 险宣导，整合社会资源，发挥车险理赔相关行业的联 动作用。制定行业规范的车险理赔定价标准与服务 标准，建立内外结合、社会参与、公正透明的车险理 赔新秩序。 ５．坚持改进服务和风险防范并重的原则。应规 范理赔人员准入资格，根据业务规模统一查勘服务 用车配置数量，出台行业性统一索赔单证标准：要加 强理赔服务的常态化监督，对服务态度差的理赔人 员形成强制退｝｛Ｊ机制。 （二）完善制度化约束机制．推动车险理赔有法 可依 车险理赔难问题，在很大程度上是法制不够完 善，滞留出车险理赔的“中间地带”，应着力在制度层 面上重点突破 １．重新架构车险条款刻不容缓。车险理赔难与 相对落后的条款安排息息相关，有些条款内容与相 关法规衔接松散，如免责条款与国家立法精神不够 统一．商业车险条款明显存有保险业恢复时的“影 子”，带有计划经济下的烙印。针对我国现行车 损险条款第１０条保险金额的“三种”确定方式，参照 国外保险企业条款，比较可行的是在调整精算费率 后，按投保时的实际价值确定保额。诸如交强险中 的“被保险人”、商业三者险条款中的“使用”等许多 要件内容会产生重大歧议。应结合我国相关法规与 ８２ 通行规则，提高条款的严谨性和通俗度。 ２．规范理赔服务行为迫在眉睫。近年来，保监 会高度重视车险理赔服务工作，出台 Ｔ《关于加强 和改进财产保险理赔服务质量的意见》等，并将“抓 服务”作为首要监管目标，对推动保险企业运营模 式转型，提升客户服务水平发挥了重要作用。当前， 监管部门应研究将财产保险公司理赔服务基础建 设和及时有效满足客户服务诉求等情况，作为分支 机构准人及交强险、商业车险等险种经营许可的重 点考量因素．实施服务兴业的“倒逼机制”，引导保险 公司自觉回归到“以客户为中心”的经营策略上来。 ３．推动相关法规出台势在必行。一要推动国家 关于人身伤害赔付标准司法解释的完善，进一步明 晰保险公司的人伤赔付标准；二要推动包括被保险 人、第三者及其关系人欺诈“未遂”和“已遂”法律制 度完善，提高保险欺诈违法成本；三要推动交通事 故司法行政制度出台，实施事故责任认定与交通肇 事罪附加民事经济赔偿“两权”分离．如设立的 交通事故法庭，专门行使交通事故的刑事、民事责 任处理，交警事故处理部门只对事故责任认定负 责，提高事故处置的公信力与合法性。 （三）建立标准化服务体系，实行车险理赔标本 兼治 财产保险主体众多，应当建立行业标准服务体 系，规范服务硬件要求，注重服务软件建设，促使保 险业通过苦练内功。提升盈利能力和市场竞争力。 １．规范理赔基础服务标准。结合车险理赔的特 点，提高解决车险理赔难工作的针对性和有效性。 首先应制定《车险理赔服务流程时限标准》，严格按 照《保险法》要求，落实车险赔付时效，严肃惩处“惜 赔、拖赔”行为；其次要加强车险积压未决赔案监管， 开发积压未决赔案“客户意向管理”系统，针对不同 案件类型。分清保险人应履约、守法之责：最后是规 范保险公司服务行为。推行行业服务话语与礼仪标 准，提升客户理赔体验。 ２．统一车险索赔单证标准。针对不同的事故类 型，行业协会应规范索赔材料内容，减少个别公司 因自身管控需求追加冗余索赔单证；保险行业协会 要统一理赔单证样式，通过行业统一冠名、统一印 制理赔单证，提高保险业的社会公信力；要建立同 一单证行业互换机制，各保险主体要认同相互间的 理赔单证，防止客户多次重复提交材料之烦恼。 ３．制定行业车险赔付标准。保险行业协会应发 挥更大的潜能，组织制定行业理赔赔付标准，加强与 汽车修理行业协会的沟通。推动全国统一的配件价 格认证标准，建立“两个行业”共享的配件价格平台： 要采取差别费率，将汽车维修标准的“恢复原状”改 为“恢复原有功能”，推行零配件原厂件（ＯＥＭ）和副 厂件（ＡＭ）并行使用，解决ＡＭ合格件“犹抱琵琶半遮 面”的不透明使用问题：应加强与物价管理部门的联 系，制定汽车维修规范和工时费用标准，形成全国差 异化、省内统一性的维修价格体系；要借鉴国际先进 经验，开发车辆智能定损系统，减少车损险零配件修 与换的争议。 ４．建立职业资格认证标准。行业协会要从紧密 接触客户界面的查勘定损人员认证人手．实施统一 的理赔人员资格认证考试，储备全国大集中的理赔 人员登记制度。将客户有效投诉、行业服务暗访与 资格认证有机结合起来，形成理赔人员准人“黑名 单”，建立理赔人员资格准人与强制退出的动态管理 机制。 ５．规范服务设施硬件标准。保险企业的硬件建 设是解决车险理赔难的基础．要以车险业务为重点， 从分支机构数量、业务规模、报案数量等维度，动态 测算应配备的理赔人员、查勘用车数量以及规范的 服务职场等．推动服务型公司转型升级。 行业协会还要总结客户诉求，在业内倡导“多 （沟通）、快（速度）、好（态度）、省（单证）”基础服务模 式，同时，鼓励创新理赔服务措施，形成一司一品、丰 富多样的特色服务品牌．打造具有中国特色的理赔 文化。 （四）提高信息化控制手段。实现车险理赔过程 管理 具备现代化管理水平特质的保险公司，都是紧 紧依托信息化管理手段。实现以服务为核心竞争力 的战略意图。 １．构建卓越的理赔模型，创造客户价值。在进 一步完善运营流程的基础上，要加大信息技术研发 的投入，将信息应用平台的“控制性操作”优化为“服 务性监控”．将风险的智能识别系统与赔付速度及标 准有机结合起来，建立“风险管控”向“客户价值创 造”过渡的理赔模型。应筹建客户关系管理系统，将 其与理赔应用系统无缝对接，自动回访客户事中、事 后满意程度．及时响应客户需求；开发积压未决赔案 破解车险“理赔难”工作机制研究 管理系统．对超过一定时限的滞留赔案．自动向客 户触发信息，提示客户提交索赔材料和理赔注意事 项。 ２．加强信息化控制手段，实施过程监管。监管 部门应组织开发《车险信息平台一理赔全流程监控 系统》，对保险公司的赔付行为进行提示、预警，纠 正不合规理赔行为，防止偏离保险服务性经营方 向。接入保险业积压未决赔案。对未决赔案进行系 统分析和动态监控，引入未决指数管理。最大程度 减少不合理未决赔案的积压。应开发客户投诉管理 系统，将客户投诉自动筛选分类，及时提示保险公 司协商解决理赔争议。对突出且普遍性问题委托第 三方调查，通报处罚经营机构和相关人员。监管部 门应从市场行为监管向理赔行为监管并重过渡．实 行处罚性监管向服务性监管的职能转变。 （五）实施透明化监督评价．提升车险理赔的公 信力 理赔行为监管既是形势所迫，更是探索治理车 险理赔难的现实需要，可以达到短期有效、长期有 利之功效。 １．定期做好车险理赔分析，在顶层设计上强化 推力。监管部门一方面应研究车险理赔服务指标和 排名规则，对保险业的服务性指标进行网上公示， 接受社会监督：另一方面应向保险公司董事会和监 事会通报服务质量、效率等情况，从保险公司顶层 重视公司在行业的服务现状、服务能力，提出限期 整改意见。 ２．探索建立理赔披露制度，在社会舆情上形成 压力。监管部门应主动对接国内网络，对保险条款、 赔付标准等做好宣传：要加强与主流媒体沟通，提 高新闻媒体对保险的理性认识，促成客观公正做好 正面宣传，引导保险合同各方遵纪守法；同时，要加 强车险理赔服务典型案例和查处情况的通报，形成 强大的社会舆情压力，推动保险业持续健康发展。 ３．优化车险理赔司法环境，在公共平台上构筑 合力。在推动国家出台相关司法解释、规范交通事 故人伤司法鉴定标准等基础上，应借助交通事故快 处平台，实施简易赔案的快处快赔，前置化解车险 理赔矛盾；在行业内建立人民调解委员会制度，形 成专业性强、客观公正的赔付交易平台：要主动对 接“司法解释”相关标准，推动交通法庭建设，构建重 大疑难案件的快速、公正调解和判处机制。 厕８３
