高速铁路路基检验批质量验收表、评定表格、施工记录表方案

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地表处理检验批质量验收记录表

[原地面处理] 02010101□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK+000-DK+000段路基 原地面处理 地表处理 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX XX 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 主 控 项 目 1 2 地基地质条件 冲击碾压质量 第4.1.3条 地质核查记录表1份，符合设计要求。 第4.1.4条 检测报告1份，编号**，符合设计要求。 基底无草皮、树根等杂物，平整无积水；横坡符合设计要求。 符合要求 符合要求 3 处理后的外观质量 横原地面坡向宽度（cm） 高度(cm) 第4.1.5条 符合要求 * 设计要求 * 设计要求 不应小于2m 2.2 * * 2.1 * * 2.1 * * 2.3 * * 2.5 * 合格 * 合格 2.5 合格 一 般 项 目 1 度陡于1：台2 5时，开挖的台阶 3 阶 纵向台阶宽（m） 施工作业 人员质量 责任登记 勘察设计 单位现场 确认情况 设计人员规范填写 现场负责人： xx 年 月 日 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员：xx 年 月 日 分项工程技术负责人：xx 年 月 日 分项工程负责人：xx 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师 ：xx 年 月 日 按部位和工序分别签名。 1

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换填基坑检验批质量验收记录表

[换填] 02010201□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主控项目 3 基底压实质量 第4.2.6条 求。 2 换填范围内的开挖与整平 第4.2.5条 换填范围内的土层已挖除干净，坑底已按设计要求整平，符合要求。 动力触探试验报告*份，编号**，符合设计要符合要求 符合要求 DK+000-DK+000段路基 换填 换填基坑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 符合要求 1 换填深度 第4.2.4条 换填深度****，符合设计要求。 一 般 项 目 1 允 许 偏 换填基坑坡脚线位置 -50 mm -23 -27 -19 -31 -20 合格 2 差 -30- -32 -22 -20 -13 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定 结 果 分项工程负责人： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师 ： 年 月 日 2

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填筑检验批质量验收记录表

[换填] 02010202□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 换填所用填料 地基系数K30 (MPa/m) 换主 控 项 目 2 填地基的压实质量 变形模量Ev2(MPa) 第4.2.7条 Ev2/Ev1 一般项目 2 允1 许偏差 横 坡 ±0.5% +0.1 +0.2 +0.1 -0.1 -0.1 顶面高程 ±50㎜ +20 +0.1 +23 -0.2 +15 -0.1 +14 +0.3 +17 -0.2 合格 第4.2.7条 2.3 +12 2.4 +18 2.3 +21 2.4 -15 2.5 -11 合格 符合要求 动态变形模量Evd(MPa) 7d饱和无侧限抗压强度qu (kpa) 81 符合要求 第4.2.7条 符合要求 第4.2.7条 41 43 42 43 40 符合要求 压实系数K 第4.2.7条 第4.2.3条 质量合格 151 第4.2.7条 0．95 0．95 0．96 0.97 0.96 符合要求 151 152 152 153 符合要求 DK+000-DK+000段路基 换填 填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 监理单位 验收记录 符合要求 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 ***填料换填，填料试验报告1份，编号：**，施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师 ： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 3

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[砂垫层] 02010301□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 砂垫层 填筑砂垫层 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 填筑砂垫层检验批质量验收记录表

《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 试验报告1份，编号：**，质量合格 砂垫层的铺设位置符合设计要求 151 第4.3.10条 16 21 19 18 +8 +11 +10 +20 -11 -12 +0.1 -0.2 -0.1 24 24 21 +13 +10 +14 -8 +20 +32 -0.2 +0.2 +0.1 15 21 22 +10 +6 +10 -5 +10 +21 +0.3 +0.1 -0.1 20 19 20 +18 +9 +12 +9 +12 -10 -0.2 +0.3 +0.2 合格 合格 合格 合格 152 153 154 152 符合要求 符合要求 符合要求 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 3 质量 砂的品种、规格、质量 砂垫层的铺设位置 压实地基系数K30 (MPa/m) 第4.3.5条 第4.3.8条 主控项目 1 铺设范围 不小于设计值 14 16 +8 一 般 项 目 2 允 厚 度 不小于设计值 +10 +12 +23 许 偏 3 差顶面高程 +50,-20mm +36 +25 +0.2 4 横 坡（%） ±0.5% +0.2 +0.2 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 4

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填筑碎石垫层检验批质量验收记录表

[碎石垫层] 02010401□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 3 碎石的品种、规格、质量 碎石垫层的铺设位置 压实 质量 地基系数K30 (MPa/m) 第4.3.6条 第4.3.8条 第4.3.10条 16 1 铺设范围 不小于设计值 14 16 +8 一 般 项 目 3 2 21 19 18 +8 +11 +10 +20 -11 -12 +0.1 -0.2 -0.1 24 24 21 +13 +10 +14 -8 +20 +32 -0.2 +0.2 +0.1 15 21 22 +10 +6 +10 -5 +10 +21 +0.3 +0.1 -0.1 20 19 20 +18 +9 +12 +9 +12 -10 -0.2 +0.3 +0.2 合格 合格 合格 合格 DK+000-DK+000段路基 碎石垫层 填筑碎石垫层 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 试验报告1份，编号：**，质量合格。 碎石垫层的铺设位置，符合设计要求。 151 152 153 154 合格 符合要求 符合要求 监理单位 主控项目 允 厚 度 不小于设计值 +10 +12 +23 许 偏 差顶面高程 +50,-20mm +36 +25 +0.2 4 横 坡（%） ±0.5% +0.2 +0.2 施工作业 人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 分项工程负责人： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 5

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铺设土工合成材料检验批质量验收记录表

[土工合成材料加筋垫层] 02010501□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 土工合成材料加筋垫层 铺设土工合成材料 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 主控项目 2 一般项目 4 3 1 土工合成材料的品种、规格、质量 土工合成材料的铺设层数、方向和连接方式 土工合铺设范围 第4.3.7条 合格证1份，编号：**，试验报告1份，编号：**，质量合格 土工合成材料的铺设层数、方向和连接方式符合设计要求。 +9 +8 +8 +12 +23 +23 +23 +7 +8 +23 +34 +23 +23 +8 +8 +23 +23 +12 +12 +7 符合要求 第4.3.9条 符合要求 1 不小于设计值 +8 +6 +12 +50 +20 +23 -12 合格 2 成材料铺设允许搭接宽度 0mm 竖向间距 ±30mm -12 上下层接缝错开距离 ±50mm 或设计要求 -23 回折长度 ±50mm -23 +24 +34 +23 +23 +24 -23 +25 +30 * * * * * +23 +12 -12 合格 合格 合格 5 偏合格 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 6

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夯击检验批质量验收记录表

[强夯] 02010601□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 强夯 夯击 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 主 控 项 目 3 2 夯击点布置 第4.4.4条 ****布置，满足设计要求 符合要求 低能量满夯布置 第4.4.5条 符合设计要求。 搭接面积不小于加固面积的1/4，符合要求 总夯击量或最后两击夯击量 第4.4.6条 记录表1份，符合设计要求。 符合要求 480 一 般 项 目 2 地基处理范围 不小于设计 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 偏差 × 1 允许夯坑中心偏移 ≤500 mm × × × × × × × 合格 × 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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强夯后地基检验批质量验收记录表

[强夯] 02010602□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK+000-DK+000段路基 强夯 强夯后地基 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 监理单位 主 1 承载力 第4．4．7条 平板荷载试验报告1份，编号***，符合设计要求。 符合要求 控项2 有效加固深度 第4．4．7条 有效加固深度**，符合设计要求。 符合要求 目施工作业 人员质量 责任登记 勘察设计 单位现场 确认情况 设计人员规范填写 现场负责人： xx 年 月 日 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 8

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插打塑料排水板检验批质量验收记录表

[塑料排水板] 02010801□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 塑料排水板 插打塑料排水板 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 合格证1份，编号**，试验报告1 主 控 项 目 3 2 排水板品种、规格、质量 第4.6.5条 1份，编号：**，质量合格 符合要求 排水板的插设数量、形式 第4.6.6条 求。 排水板插设深度**，符合设计要数量****，形式**，符合设计要符合要求 排水板的插设深度 第4.6.7条 求。 23 22 +12 21 +14 22 +15 23 符合要求 一 般 项 目 1 允许偏差（mm） 板位 50mm +23 +25 合格 2 伸入砂垫层长度 +100,0mm 合格 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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真空加载检验批质量验收记录表

[真空预压] 02010901□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 真空预压 真空加载 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 合格证*份，性能报告单**，符合第4．7．4条 设计要求。 排水管的布设位置、形式、数量及第4．7．5条 管上滤水孔、滤水材料包裹形式及滤水管之间的连接，符合设计要求。 第4．7．6条 无损害，符合要求。 粘贴牢固，搭接长度不小于15mm，符合要求 符合要求 符合要求 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 密封膜、排水滤管的种类、规格、质量 1 排水管的布设位置、形式、数量及管上滤水孔、滤水材料包裹形式及滤水管之主 2 间的连接 密封膜搭接 控项3 密封膜铺设范围 第4．7．7条 铺设范围*****，符合设计要求。 符合要求 目4 密封膜铺设层数 第4．7．8条 铺设**层，符合设计要求。 符合要求 5 抽气阶段膜下真空度 第4．7．9条 真空度****，符合设计要求。 符合要求 6 地基沉降及土的侧向位移 第4．7．10条 记录表1份，符合设计要求。 符合要求 施工作业 人员质量 责任登记 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 分项工程负责人： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 10

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卸载检验批质量验收记录表

[真空预压] 02010902□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 真空预压 卸载 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 主 单位现场 确认情况 设计人员规范填写 现场负责人： xx 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 施工单位 检查评定 结 果 分项工程负责人： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 控项真空预压卸载时间 第4．7．11条 确定，符合设计要求。 卸载时间根据观测资料和工后沉降推算结果符合要求 目施工作业 人员质量 责任登记 勘察设计 11

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堆载加载检验批质量验收记录表

[堆载预压] 02011001□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 堆载预压 堆载加载 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 堆载预压填筑过程中同步进行了地基沉降观地基沉降观测 1 主 控 项 目 2 土的密度 土柱高度 土的侧向位移观测 第4.8.4条 测，记录表1份，符合设计要求。 堆载预压填筑过程中同步进行了土的侧向位符合要求 第4.8.4条 移观测，记录表1份，符合设计要求。 第4.8.5条 高度不小于*M，符合设计要求。 符合要求 符合要求 第4.8.5条 试验报告1份，编号**，符合设计要求。 符合要求 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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卸载检验批质量验收记录表

[堆载预压] 02011002□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 堆载预压 卸载 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 评估报告1份，编号：XX。堆载预压时间根主 1 堆载预压时间 第4．8．6条 据观测资料及工后沉降推算结果，符合设计要求。 符合要求 控项2 清理堆载地段表层情况 第4．8．7条 堆载地段表层清理干净，预压材料运至批准的施组指定地点，符合要求。 符合要求 目施工作业 人员质量 责任登记 勘察设计 单位现场 确认情况 现场负责人： xx 年 月 日 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 13

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制桩检验批质量验收记录表

[砂（碎石）桩] 020111（12）01□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 砂（碎石）桩 制桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX XX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主 1 砂、碎石的品种、规格、质量 第4.9.5条 试验报告1份，编号***，质量合格 符合要求 控 2 桩的数量、布桩形式 设备贯入地层反应、核查地质资料情况 第4.9.6条 数量*，*形式，符合设计要求 桩底置于设计桩底地层中，记录表1份，符合设计要求。 第4.9.8条 桩的长度**，符合设计要求 第4.9.9条 单桩灌（砂）量*，与设计量相比符合设计要求 20 30 10 30 10 0.3 0.3 0.65 0.64 0.70 0.66 30 20 30 20 0.4 0.4 10 20 10 20 0.3 0.3 10 20 10 10 0.4 0.3 0.60.60.60.6符合要求 3 4 5 第4.9.7条 符合要求 符合要求 符合要求 项 桩的长度 桩灌（砂）量 目一1 桩位（纵横）(mm) 50mm 10 20 合格 般2 允 10 桩身垂直度（%） 桩体1.5% 0.4 0.1 振动法 -20mm 0.60.6 0.7 锤击法 +100,-50mm 0.6 许 合格 项偏 差0.64 0.67 0.63 0.66 0.66 0.63 0.68 0.70 目3 直径 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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成桩检验批质量验收记录表

[砂（碎石）桩] 020111（12）02□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 DK+000-DK+000段路基 砂（碎石）桩 成桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责XX XX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 1 桩身密度 第4.9.10条 符合设计要求。 标准贯入或动力触探试验报告1份，编号****，符合要求 主 3 复合地基承载力 第4.9.12条 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 控项2 桩间土加固效果 第4.9.11条 编号**，符合设计要求。 标准贯入或静力触探、动力触探试验报告1份，符合要求 目平板载荷实验报告1份，编号**，符合设计要求。 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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[挤密桩] 02011401□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK+000-DK+000段路基 挤密桩 制桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX XX 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 合格证1份，编号*，试验报告1份，编号***，监理单位 1 石灰品种、规格、质量 第4.11.4条 质量合格。 合格证1份，试验报告1份，编号***，质量合符合要求 2 水泥品种、规格、质量 主控项目 4 土的质量 5 桩的数量、布桩形式 6 填料配合比、最优含水量 7 灰土或水泥拌合质量 8 桩孔的直径和深度 1 一般项目 3 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

桩体有效直径(m) 2 偏差 (%) 允许（mm） 桩身垂直度 桩位 3 砂石品种、规格、质量 第4.11.5条 格。 第4.11.6条 第4.11.7条 第4.11.8条 第4.11.9条 符合设计要求。 试验报告1份，编号***，质量合格。 试验报告1份，编号**，质量合格 桩的数量***，形式**，符合设计要求。 填料配合比***，含水率试验报告1份，编号*，符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 第4.11.10条 拌合均匀，色泽一致，无灰团、灰条和花面现象。 符合要求 第4.11.11条 桩径***，深度***。符合设计要求。 45 50 45 0.1 1.5 0.2 不小于 设计值 0.7 X 0.4 0.8 X 0.2 0.8 X 0.4 0.7 X 0.2 0.8 合格 X 45 0.5 35 0.3 15 0.4 23 0.9 合格 45 33 34 34 合格 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 16

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成桩检验批质量验收记录表

[挤密桩] 02011402□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK+000-DK+000段路基 挤密桩 成桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX XX 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 监理单位1 孔内填料压实系数 第4.11.12条 试验报告1份，编号**，符合设计要求。 符合要求 主控项目 2 桩间土处理效果 第4.11.13条 试验报告*份，编号**，符合设计要求。 符合要求 3 单桩或复合地基承载力 第4.11.14条 要求。 平板载荷验报告*份，报告编号****，符合设计符合要求 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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制桩检验批质量验收记录表

[粉体喷射搅拌桩] 02011501□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 主 2 控 项 目 4 5 单桩加固料用量 第4.12.9条 3 核查地资料情况 水泥的品种、规格、质量 桩的数量、布桩形式 设备贯入地层反应、第4.12.8条 计要求。 单桩加固料用量****，与设计量相比符合设计要求。 成桩长度和复搅长度 第4.12.10条 成桩长度**，复搅长度**，符合设计要求。 20 1 (mm) 桩位 50 20 10 30 10 0.3 0.3 0.3 0.4 0.65 0.64 0.70 0.66 30 20 0.4 0.4 0.5 0.3 0.64 0.63 0.66 0.68 10 20 0.3 0.3 0.2 0.7 0.67 0.66 0.63 0.70 10 10 0.4 0.3 合格 0.4 0.2 0.61 3 （m） 设计值 0.70 0.65 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 0.65 0.69 桩体有效直径 不小于 0.65 0.4 0.7 0.65 0.63 合格 10 30 10 30 20 10 20 10 20 合格 符合要求 符合要求 第4.12.4条 DK+000-DK+000段路基 粉体喷射搅拌桩 制桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX XX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 合格证1份，编号*，试验报告1份，编号**，符合设计要求。 第4.12.7条 数量**、形式**，符合设计要求 桩底置于设计桩底地层中，记录表1份，符合设符合要求 符合要求 监理单位 符合要求 一 般2 允 0.4 桩身垂直度 （%） 1% 0.1 许 项偏 差目18

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[粉体喷射搅拌桩] 02011502□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 DK+000-DK+000段路基 粉体喷射搅拌桩 成桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX XX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 监理单位 主 1 无侧限抗压强度 桩身完整性、均匀性、第4.12.11条 试验报告1份，编号**，符合设计要求 符合要求 控 项 单桩或复合地基承载2 力 第4.12.12条 求 平板载荷试验报告1份，编号**，符合设计要符合要求 目施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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[浆体喷射搅拌桩] 02011601□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK+000-DK+000段路基 浆体喷射搅拌桩 制桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX XX 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 加固剂和外加剂的品种、规格、质量 2 2 3 4 5 浆液配合比 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 合格证*份，编号*，试验报告*份，编号**，质量合格。 第4.12.6条 按配比拌制，浆液均匀不离稀，符合要求。 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 监理单位 验收记录 主 1 第4.12.5条 符合要求 控 桩的数量、布桩形式 第4.12.7条 数量**，形式**，符合设计要求。 设备贯入地层反应、核查地资料情况 单桩加固料用量 第4.12.8条 桩底置于设计桩底地层中，记录表1份， 符合设计要求。 项 第4.12.9条 单桩加固料用量**，符合设计要求。 目成桩长度和复搅长度 第4.12.10条 成桩长度**，复搅长度**，满足设计要求。 20 30 10 30 0.3 0.3 0.3 0.65 0.64 0.70 30 20 30 0.4 0.4 0.5 0.64 0.63 0.66 10 20 10 0.3 0.3 0.2 0.67 0.66 0.63 10 20 10 0.4 0.3 0.4 0.65 0.63 0.65 合格 合格 合格 桩位 一1 (mm) 50 10 20 般2 允 0.4 桩身垂直度 （%） 1% 0.1 0.4 0.61 桩体有效直径 不小于 设计值 0.70 许 项偏 差目3 0.65 （m） 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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[浆体喷射搅拌桩] 02011602□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK+000-DK+000段路基 浆体喷射搅拌桩 成桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX XX 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 1 桩身完整性、均匀性、无侧限抗压强度 第4.12.11条 检测报告1份，编号**，无侧限抗压强度报告1份，编号**，符合要求。 符合要求 控 项 目2 力 单桩或复合地基承载第4.12.12条 平板载荷试验报告1份，编号***，符合设计要符合要求 求 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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[旋喷桩] 02011701□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 旋喷桩 制桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX XX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 合格证*份，编号**，试验报告**份，编号第4.13.4条 ***，质量合格。 第4.13.5条 按设计配方和试验确定的配合比拌制，均匀，不离稀，符合设计要求。 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 合要求。 20 50 41 0.2 1% 0.4 不小于设计值 83 88 11 33 0.1 0.5 83 87 23 23 0.4 0.4 84 83 33 34 0.3 0.4 88 84 34 合格 23 0.2 合格 0.6 84 合格 83 符合要求 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 注浆用水泥和外加剂的1 主 2 3 4 5 6 品种、规格、质量 浆液质量 桩的数量、布桩形式 设备贯入地层反应、核查地资料情况 旋喷桩的长度 试桩工艺参数 桩位（纵横向） 1 (mm) 控 第4.13.6条 桩的数量***，布桩形式****，符合设计要第4.13.7条 桩底置于设计桩底地层中，记录表1份，符合设计要求。 项 第4.13.8条 记录表1份，符合设计要求 第4.13.9条 施工制桩工艺参数符合试桩工艺参数，符目一般2 允 许 桩身垂直度 （%） 桩体有效直径 （m） 偏 项目3 差施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日

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成桩检验批质量验收记录表

[旋喷桩] 02011702□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 DK+000-DK+000段路基 旋喷桩 成桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX XX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 桩身完整性、均匀主 1 性、无侧限抗压强度 第4.13.10条 试验报告1份，编号**，符合设计要求 符合要求 控 项 单桩或复合地基承2 载力 第4.13.11条 平板载荷试验报告1份，编号****，符合要求。 符合要求 目施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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[水泥粉煤灰碎石桩（CFG桩）] 02011801□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 水泥粉煤灰碎石桩（GFG桩） 制桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施工单位检查评定记录 水泥合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格。粗骨料试验报告1份，编号：**，质量合格。细骨料试验报告1份，编号：**，质量合格 测定*次，塌落度为：**m，**m，…，符合设计要求 强度试验报告**份，编号：**-**，符合设计要求。 桩的数量**，布桩形式***，符合设计要求。 记录表1份，桩底置入设计桩底地层，符合设计要求。 单桩投料量***m³,符合设计要求。 桩顶浮浆清楚干净，桩的有效长度*m,符合设计要求。 -1 +2 -1 20 0.4 0.6 -13 -1 -1 +2 30 0.2 0.65 -15 -33 +2 -2 -1 30 0.3 0.7 +8 -23 -2 -3 -1 10 0.4 0.65 +10 +34 -1 -1 -1 10 0.2 0.7 -7 合格 -41 -23 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 水泥、粉煤灰、粗细骨料的品种、1 验收记录 主 规格、质量 2 混合料的坍落度 3 混合料的强度 4 桩的数量、布桩形式 5 贯入地表的反应，核查地质资料 6 单桩投料量 7 清除浮浆后桩的有效长度 1 的掺和料（%） 水泥、粉煤灰等干燥状态±2% 粗、细骨料 ±3% ±2% 50 1 不小于设计值 ±50 第4.14.5条 第4.14.6条 第4.14.7条 第4.14.8条 第4.14.9条 第4.14.10条 第4.14.4条 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 合格 合格 合格 合格 合格 合格 控 项 目一2 3 4 5 6 7 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 般项允 水、外加剂 桩位（纵横向）(mm) 桩身垂直度(%) 桩体有效直径（m） 桩顶高程（mm） 许 偏 差目检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 24

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成桩检验批质量验收记录表

[水泥粉煤灰碎石桩（GFG桩）] 02011802□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 DK+000-DK+000段路基 水泥粉煤灰碎石桩（GFG桩） 成桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 1 桩身完整性 第4.14.11条 低应变检测报告1份，编号：**，符合设计要求。 符合要求 主 控 项 2 力 单桩或复合地基承载第4.14.12条 求。 平板载荷试验报告1份，编号：**，符合设计要符合要求 目施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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沉桩检验批质量验收记录表

[混凝土预制桩] 02011901□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 混凝土预制桩 沉桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 合格证1份，编号：**；检测报告1份，编号：**，质量合格。 桩的数量**，布桩形式***，符合设计要求。 桩底置入设计桩底地层，记录表1份，符合设计要求。 施工记录表1份，焊接质量符合规范要求。 连接牢固，防锈处理符合设计要求。 沉桩记录**份，编号：**，符合要求。 桩头处理符合设计要求。 10 15 15 0.2% 0.2% 2 2 15 15 10 10 0.3% 0.3% 1 1 10 10 15 15 0.3% 0.3% 1 4 15 15 12 15 0.2% 0.2% 1 1 12 15 合格 合格 合格 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 混凝土预制桩的质量 桩的数量、布桩形式 贯入地层设备反应，核查地质资料 接桩焊接质量 法兰盘接桩质量 桩的沉桩深度、最终贯入度、压桩力 桩头处理 桩位（mm） 2 第4.15.10条 第4.15.11条 第4.15.12条 1 2 合格 符合要求 符合要求 主控项目 3 4 5 6 7 1 第4.15.13条 第4.15.14条 第4.15.15条 第4.15.16条 50 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 一般项目20 0.3% 3 允许偏差 直桩垂直度（%） 1% 0.3% 1 斜桩倾斜度（%） (15%tanθ) 1 10 20 4 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 桩项高程（mm） ±50 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 26

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成桩检验批质量验收记录表

[混凝土预制桩] 02011902□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 混凝土预制桩 成桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 低应变检测报告1份，编号：**，符合1 桩的完整性 第4.15.17条 主控项 设计要求。 符合要求 平板载荷试验报告1份，编号：**，符2 单桩地基承载力 第4.15.18条 合设计要求。 符合要求 目施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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成孔检验批质量验收记录

[混凝土灌注桩] 02012001□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 混凝土灌注桩 成孔 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX XX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 地质条件与设计相符，钻孔记录表1份，1 地质条件 第4.16.4条 编号：**，符合设计要求 孔底平整、无松渣、淤泥沉淀，符合设计符合要求 主控项目 2 孔底 第4.16.4条 要求。 孔深31.5m,孔径1.2m，孔型***，符合设符合要求 3 孔径、孔深、孔形 第4.16.5条 计要求。 56 55 66 78 0.7 0.6 0.7 55 66 78 0.6 0.8 0.8 56 66 78 0.6 0.9 0.7 56 55 78 0.7 0.6 0.7 符合要求 一般项目 2 施工作业 人员质量 责任登记 勘察设计 单位现场 确认情况 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 1 允 孔位中心 (mm) 100mm 67 0.5 66 合格 许偏倾斜度 (%) 1 0.6 0.6 合格 差 设计人员规范填写 现场负责人： xx 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 28

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钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表

[混凝土灌注桩] 02012002□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK+000-DK+000段路基 混凝土灌注桩 钢筋 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX XX 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 合格证1份，编号：**，试验报告1份，编1 钢筋原材 180°弯钩 2 [A]第5.2.1条 监理单位 验收记录 号：**，质量合格。 弯曲直径**，钩端直线段长**，符合要求。 弯曲直径**，钩端直线段长**，符合要求。 [A]第5.3.1条 弯起位置**，弯曲半径**，符合要求。 箍筋末端**度弯钩，弯曲直径**，钩端直线箍筋弯钩 段长**，符合要求。 钢筋平直，无损伤，表面无裂纹，油污，颗1 钢筋外观 [A]第5.2.5条 粒状或片状老锈，符合要求。 尺量检查**根钢筋，受力钢筋全长偏差最大允 许 2 偏 差mm 尺量检查**处，箍筋内净尺寸偏差最大为箍筋内净尺寸 ±3 3mm，符合要求。 尺量检查**处，弯起筋弯折位置偏差最大为弯起筋弯折位置 20 18mm，符合要求。 合格 受力钢筋全长 ±10 为8mm，符合要求。 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 主控项目 钢筋弯钩、弯起 直角形弯钩 弯起钢筋 一般项目 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 29

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钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表

[混凝土灌注桩] 02012002□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK+000-DK+000段路基 混凝土灌注桩 钢筋 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 受力筋连接方式、接头位置 钢筋接头质量 钢筋品种、级别、规格、数量 4 钢筋保护层垫块位置和数量 [A]：第5.5.2条 [A]：第5.4.1条 [A]：第5.4.2条 施工单位检查评定记录 采用双面搭接焊，符合要求 搭接长度大于**m，钢筋焊接试验报告1份，编号：**。质量合格。 HRB335Φ**,**根，HRB335Φ**,**根，符合要求。 构件侧面和地面不少4个/m ,均匀布置，设置牢固。 2[A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 验收记录 符合要求 符合要求 主控项目 3 [A]：第5.5.1条 符合要求 符合要求 5 1 钢筋接头位置、数量 受力钢筋排距 钢筋安装及保护层厚度允许偏差保护 层厚 度C C<30 C≥30 同排中受力钢筋间距 分布钢筋间距 箍筋间距 弯起点位置 [A]：第5.4.4条 ±5mm ±20mm ±20mm ±10mm 30mm +10、0mm +5、0mm 接头布置在承受应力较小处，同一截面率接头数量50％，符合要求。 -5 -3 -4 -15 21 -5 -1 +4 -6 +6 +10 23 -5 +2 -3 -7 +6 +12 24 +10 +3 +5 -8 -8 -15 12 -1 -1 +2 -5 +1+117 -7 -2 符合要求 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 2 一般项目3 4 5 6 (mm) 施工作业 人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 30

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混凝土（原材料）检验批质量验收记录表

[混凝土灌注桩] 02012003□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 水泥质量 [A]第6.2.1条 编号：**，质量合格 粉煤灰质量 [A]第6.2.2条 编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1份，磨细矿渣粉质量 [A]第6.2.2条 编号：**，质量合格 硅灰质量 矿物掺合料质量 3 4 5 细骨料质量 粗骨料质量 外加剂质量 [A]第6.2.2条 编号：**，质量合格 [A]第6.2.2条 [A]第6.2.3条 [A]第6.2.4条 [A]第6.2.5条 [A]第6.2.6条 [A]第6.2.7条 质量证明文件*份，抽样试验检验合格。 符合要求 试验报告1份，编号：**，质量合格 试验报告1份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 饮用水，试验报告1份，编号：**，符合要求。 符合要求 符合要求 符合要求 合格证1份，编号：**；试验报告1份，符合要求 符合要求 合格证1份，编号：**；试验报告1份，符合要求 合格证1份，编号：**；试验报告1份，符合要求 监理单位 DK+000-DK+000段路基 混凝土灌注桩 混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 主 2 控 矿物掺合料 项 目6 施工作业 人员质量 责任登记 拌合用水质量 符合要求 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 31

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混凝土（施工）检验批质量验收记录表

[混凝土灌注桩] 02012003□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 混凝土灌注桩 混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX XXX [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) [B]：《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 [A]第6.3.1条 [A]第6.3.2条 1 混凝土配合比设计 [A]第6.3.3条 [A]第6.3.4条 [A]第6.3.5条 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 试验报告1份，编号**，符合设计要求 符合要求 经复称，水泥，粉煤灰，外加剂，2 原材料称重允许偏差 [A]第6.4.1条 拌合用水的称量*，粗细骨料的称重*，符合要求 开盘前进行了测试，并计算调整了3 砂、石含水率测定 [A]第6.4.2条 施工配合比，配料单编号：**，符合要求 4 5 6 坍落度 入模含气量 入模温度 [A]第6.4.3条 [A]第6.4.4条 [A]第6.4.5条 测定*次，塌落度为：**m,符合要求 测定*次，入模含气量为：**%,…符合要求 测温3次 ,入模温度为：**℃**℃**℃，符合要求 试*块，强度报告*份，符合要求。 桩顶浮浆清理干净，露出新鲜混凝8 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 桩身顶端处理 [B]第4.16.8条 土面，桩顶高程*，符合设计要求。 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 主控项目 7 混凝土强度等级 [A]第6.4.11条 符合要求 32

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成桩检验批质量验收记录表

[混凝土灌注桩] 02012004□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK+000-DK+000段路基 混凝土灌注桩 成桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 监理单位 主控项目 1 桩身混凝土质量 第4.16.9条 求 检测报告1份，编号：**，符合要符合要求 2 单桩承载力试验 第4.16.10条 符合设计要求 平板载荷试验报告1份，编号**，符合要求 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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模板及支架检验批质量验收记录表

[桩帽] 02012101□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 桩帽 模板 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 施工单位检查评定记录 模板质量及结构符合施工工艺要求。 模板安装稳固牢靠，接缝严密，不漏浆，监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 模板材料质量和结构 第4.2.1条 符合要求 主控项目 2 模板安装质量 第4.2.2条 模板与混凝土接触面干净并涂有脱模剂，模型内无积水及杂物，符合要求。 符合要求 允 轴线位置 表面平整度 高 程 15mm 5mm ±20mm -5,+10mm 2mm 7 1 -3 -4 1 8 3 +5 -6 1 7 4 -6 +3 2 8 5 -9 -1 1 7 4 +10 -2 2 合格 合格 合格 合格 合格 一般项目2 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 1 许 偏 差(mm) 两模板内侧宽度 相邻模板表面高低差 非承重模板拆模 第4.3.2条 拆模后，混凝土表面和棱角无损伤，符合设计要求。 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表

[桩帽] 02012102□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 桩帽 钢筋 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 施工单位检查评定记录 Φ**，合格证1份，编号**，试验报告1份，编号：**，质量合格。 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主 1 钢筋材质 180°弯钩 第5.2.1条 符合要求 控项弯曲直径**d，钩端直线段长**d，符合要求。 符合要求 弯曲半径**d，钩端直线段长**d，符合要求。 符合要求 第5.3.1条 弯曲半径**d，符合要求。 箍筋末端有不小于90°弯钩，弯曲直径**d，符合要求 符合要求 钩端直线段长**d，符合要求。 钢筋平直，无损伤，表面无裂痕，油污，颗粒2 目钢筋弯钩、弯起 直角形弯钩 弯起钢筋 箍筋弯钩 一般项目 2 允 许 偏 差 (mm) 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

1 钢筋外观 第5.2.5条 状或片状老锈，符合要求。 +4 +6 +6 * 受力钢筋全长 ±10mm 2 弯起筋弯折位置 20mm 箍筋内净尺寸 ±3mm * 1 9 * * * * * * * * 符合要求 合格 合格 合格 合格 合格 * * * * * -1 0 -2 * * * * * * 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 35

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钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表

[桩帽] 02012102□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 桩帽 钢筋 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 施工单位检查评定记录 双面搭接焊接，试验报告1份，同一第5.4.1条 截面接头率50%。 搭接长度不小于**m，钢筋焊接试验报告1份，编号：**，质量合格。 接头布置在承受应力较小处，同一截面率接头数量**％，符合设计要求。 HRB335Φ**,**根，HRB335Φ**,**根，质量合格。 垫块绑扎在主筋上,构件侧面和地面第5.5.2条 每平米4个/平方米，均匀分部，符合设计要求。 ±5mm ±20mm ±20mm ±10mm 30mm +10、0mm +5、0mm -5 -3 -4 -15 21 +5 +1 +4 -6 +6 +10 23 +5 +2 -3 -7 +6 +8 24 +10 +3 +5 -8 -8 -9 12 +1 +1 +2 -5 +10 +8 17 +7 合格 +2 符合要求 合格 合格 合格 合格 合格 符合要求 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 受力钢筋连接方式、接头1 位置 钢筋接头质量 主控项目 2 第5.4.2条 合格 3 钢筋接头位置、数量 钢筋品种、级别、规格、数量 第5.4.4条 符合要求 4 第5.5.1条 符合要求 5 量 1 2 钢筋受力钢筋排距 安装同排中受力钢筋间及保分布钢筋间距 护层箍筋间距 厚度弯起点位置 C≥30 C<30 允许保护 偏差 层厚 (mm) 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 度C 钢筋保护层垫块位置和数一般项目3 4 5 6 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 36

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混凝土（原材料）检验批质量验收记录表

[桩帽] 02012103□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 桩帽 混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：**，质量合格。 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：**，质量合格。 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：**，质量合格。 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：**，质量合格。 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：**，质量合格。 实验报告1份，编号：**，质量合格。 符合要求 实验报告1份，编号：**，质量合格。 符合要求 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：**，质量合格。 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：**，质量合格。 饮用水，检验报告1份，编号：**，质量合格。 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 水泥质量 第6.2.1条 符合要求 符合要求 粉煤灰质量 第6.2.2条 主 2 矿物掺合料 磨细矿渣粉质量 第6.2.2条 矿物掺合料 第6.2.2条 控 硅灰质量 3 4 5 细骨料质量 粗骨料质量 外加剂质量 第6.2.2条 第6.2.3条 第6.2.4条 第6.2.5条 项 目6 引气剂 第6.2.6条 7 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 拌合用水质量 第6.2.7条 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 37

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混凝土（施工）检验批质量验收记录表

[桩帽] 02012103□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 [A]：第6.3.1条 ～ [A]：第6.3.5条 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 1 混凝土配合比设计 试验报告1份，编号：XXX ；符合设计要求。 经复称，水泥、粉煤灰、外加剂、拌合用水的称量偏差小于（具体数据）%，粗、细骨料的称量偏差小于（具体数据）%，符合设计要求。 砂、石含水率为****，符合设计要求。 测定 X 次，坍落度为：XXX m，符合设计要求。 测试 X次，入模含气量为：XXX %，符合要求。 测试 X次，入模温度为：XXX ℃，符合要求。 试块×组，试验报告1份，编号：××混凝土强度XXX,符合设计要求。 基坑底平整、无积水、杂物。符合要求。 符合要求 DK+000-DK+000段路基 桩帽 混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 主 2 原材料称重允许偏差 [A]：第6.4.1条 符合要求 控 3 4 5 6 砂、石含水率测定 坍落度 入模含气量 入模温度 [A]：第6.4.2条 [A]：第6.4.3条 [A]：第6.4.4条 [A]：第6.4.5条 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 项 目7 标准养护试件混凝土 [A]：第6.4.11条 强度等级 基底处理 [B]：第4.17.8条 符合要求 8 符合要求 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表

[桩帽] 02012103□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 -21 +50 桩帽平面尺寸 桩 帽 施 -20mm -12 +23 -9 桩帽厚度 -20mm +12 -12 11 9 中心位置 15mm 12 12 9 -13 -3 12 8 10 10 9 +23 +12 12 6 9 8 7 +23 +13 11 12 12 9 6 +23 -17 15 10 34 12 7 合格 +30 +23 +23 +12 +9 +12 +24 -12 +12 +23 +23 -13 -13 +12 +23 -14 +23 -13 合格 +23 施工单位检查评定记录 验收记录 +23 +23 -12 -12 -13 +23 -15 -12 合格 监理单位 DK+000-DK+000段路基 桩帽 混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 一 2 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 1 工 允 许 偏 差(mm) 般项目混凝土表面密实平整，颜色均匀，无露筋，混凝土外观质量 [A]第6.4.18条 蜂窝，孔洞，疏松，麻面和缺棱掉角等缺陷符合设计要求。 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 39

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成孔检验批质量验收记录表

[桩板结构] 02012201□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 桩板结构 成孔 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 地质现场核对记录表1份，地质情况与监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主控项目 1 钻孔地质情况 第4.16.4条 勘察设计文件相符。 孔径为***m，孔深为***m，孔形为***，符合设计要求。 符合要求 2 混凝土灌注桩质量 第4.16.5条 符合要求 施工作业人员质量责任登记 勘察设计单位现场确认情况 设计人员规范填写 现场负责人： xx 年 月 日 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 40

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模板及支架检验批质量验收记录表

[桩板结构] 02012202□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 桩板结构 模板 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 材料质量和结构 第4.2.1条 模板质量及结构符合施工设计要求。 模板安装稳固牢靠，接缝严密，不漏浆，符合要求 主控项目 2 模板安装质量 第4.2.2条 模板与混凝土接触面干净并涂有隔离剂，模型内无积水及杂物，符合设计要求。 符合要求 允 轴线位置 表面平整度 高 程 两模板内侧宽度 相邻模板表面高低差 15mm 5mm ±20mm -5,+10mm 2mm 7 1 -3 -4 1 8 3 +5 -6 1 7 4 -6 +3 2 8 5 -9 -1 1 7 4 +10 -2 2 合格 合格 合格 合格 合格 一般项目2 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 1 许 偏 差(mm) 非承重模板拆模 第4.3.2条 拆模后，混凝土表面和棱角无损伤，符合设计要求。 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 41

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钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表

[桩板结构] 02012203□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 桩板结构 钢筋 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 施工单位检查评定记录 Φ**，合格证1份，编号**，试验报告1份，编号：**，质量合格。 弯曲直径**d，钩端直线段长**d，符合要求。 弯曲半径**d，钩端直线段长**d，符合要求。 第5.3.1条 弯曲半径**d，符合要求。 箍筋末端有不小于90°弯钩，弯曲直径**d，钩端直线段长**d，符合要求。 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主 1 钢筋材质 180°弯钩 第5.2.1条 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 控 项 2 钢筋弯钩、弯起 直角形弯钩 弯起钢筋 箍筋弯钩 目1 钢筋外观 一般项目 2 允 许 偏 差 (mm) 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 箍筋内净尺寸 置 弯起筋弯折位第5.2.5条 钢筋平直，无损伤，表面无裂痕，油污，颗粒状或片状老锈，符合要求。 -10 +9 11 -2 -8 9 +2 -7 9 -3 -6 合格 受力钢筋全长 ±10mm 12 20mm -1 ±3mm +2 10 合格 合格 合格 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表

[桩板结构] 02012203□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 受力受力钢筋连接方式、接头位置 2 钢筋接头质量 [A]第5.4.2条 施工单位检查评定记录 ***焊接，同一截面接头率50%，符合设计要求。 搭接长度不小于**m，钢筋焊接试验报告1份，编号：**，质量合格。 接头布置在承受应力较小处，同一截面率接头数量**％，符合设计要求。 HRB335Φ**,**根，HRB335Φ**,**根，质量合格。 垫块绑扎在主筋上,构件侧面和5 6 1 钢筋保护层垫块位置和数量 桩头与托梁、托梁与承载板 受力钢筋排距 钢筋安装及保护层厚度允许偏差 6 (mm) 同排中受力钢筋间距 分布钢筋间距 箍筋间距 弯起点位置 保护层厚度C C≥30 C<30 [A]第5.5.2条 [B]第4.18.13条 ±5mm ±20mm ±20mm ±10mm 30mm +10、0mm +5、0mm 地面每平米4个/平方米，均匀分部，符合要求。 ，套管长度**m，连接钢筋长度**m连接方式为***，符合设计要求。 -5 -3 -4 -15 21 5 1 +4 -6 +6 +123 5 2 -3 -7 +6 +8 24 10 3 +5 -8 -8 -9 12 1 1 +2 -5 +10 +8 17 7 合格 2 符合要求 符合要求 合格 合格 合格 合格 合格 监理单位 验收记录 1 [A]第5.4.1条 符合要求 DK +000-DK +000段路基 桩板结构 钢筋 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 符合要求 主控项目 4 钢筋品种、级别、规格、数量 [A]第5.5.1条 3 钢筋接头位置、数量 [A]第5.4.4条 符合要求 符合要求 一般项目2 3 4 5 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 43

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混凝土（原材料）检验批质量验收记录表

[桩板结构] 02012204□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 桩板结构 混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 监理单位 施工单位检查评定记录 验收记录 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：**，质量合格。 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 水泥质量 第6.2.1条 符合要求 粉煤灰质量 第6.2.2条 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：符合要求 **，质量合格。 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：符合要求 **，质量合格。 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：符合要求 **，质量合格。 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：符合要求 **，质量合格。 实验报告1份，编号：**，质量合格。 实验报告1份，编号：**，质量合格。 符合要求 符合要求 主 2 矿物掺合料 磨细矿渣粉质量 第6.2.2条 矿物掺合料 第6.2.2条 控 硅灰质量 3 4 5 细骨料质量 粗骨料质量 外加剂质量 第6.2.2条 第6.2.3条 第6.2.4条 第6.2.5条 项 目合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：符合要求 **，质量合格。 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：**，质量合格。 符合要求 6 7 施工作业 人员质量 责任登记 引气剂 拌合用水质量 第6.2.6条 第6.2.7条 饮用水，检验报告1份，编号：**，符合要求。 符合要求 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 44

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混凝土（施工）检验批质量验收记录表

[桩板结构] 02012204□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 桩板结构 混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 混凝土配合比设计 2 3 原材料称重允许偏差 砂、石含水率测定 坍落度 入模含气量 入模温度 与邻接介质温差 施工缝留设位置和连接形式 施工缝处理 养护 混凝土芯与表面、表面与环境第6.3.1 试验报告1份，编号：XXX ；符合设计要求。 ～6.3.5条 经复称，水泥、粉煤灰、外加剂、拌合用水的称量偏差小于（具体数据）%，粗、第6.4.1条 细骨料的称量偏差小于（具体数据）%，符合设计要求。 第6.4.2条 第6.4.3条 第6.4.4条 第6.4.5条 第6.4.6条 第6.4.7条 第6.4.8条 第6.4.9条 第6.4.10条 砂、石含水率为****，符合设计要求。 测定 X 次，坍落度为：XXX m，符合设计要求。 测试 X次，入模含气量为：XXX %，符合要求。 测试 X次，入模温度为：XXX ℃，符合要求。 / 施工缝留设位置**，连接形式**，符合设计要求。 人工凿毛，凿毛时混凝土强度**，无积水，凿毛后露出新鲜混凝土面积不低于总面积75%。 符合施工工艺要求。 / 试验报告×份，编号：××混凝土强度第6.4.11条 XXX,符合设计要求。 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 / 符合要求 符合要求 符合要求 / 主 4 5 6 7 8 9 10 11 控 项 目间温差 12 等级 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 标准养护试件混凝土强度 符合要求

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混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表

[桩板结构] 02012204□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 主控项目 2 非受力裂缝 [B]第6.4.16条 浮浆已清理干净，露出新鲜混凝土面，桩顶高程为***，符合设计要求。 监理单位 DK+000-DK+000段路基 桩板结构 混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 1 桩身顶端质量 [B]第4.16.8条 符合要求 混凝土结构表面的非受力裂缝宽为***mm，符合设计要求。 混凝土表面密实平整，颜色均匀，无露筋，符合要求 1 混凝土外观质量 [A]第6.4.18条 蜂窝，孔洞，疏松，麻面和缺棱掉角等缺陷符合设计要求。 合格 一般项目 2 许偏差 倾斜度 承载板顶面高程 托梁、3 板允 许偏差 梁、板厚度 中心位置 +15mm，-10mm 15mm +3 5 +3 5 +3 5 +3 5 +3 5 合格 合格 承 载平面尺寸 ±15mm 承载板顶面平整度 1% ±10mm 3mm/1m 1 +1 * +3 1 +1 * -1 1 +1 * +3 1 +1 * -1 1 +1 * +3 合格 合格 合格 合格 桩孔允 孔位中心 100mm 20 30 13 50 10 合格 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定 结 果 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 46

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成桩检验批质量验收记录表

[桩板结构] 02012205□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 桩板结构 成桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 主控项目 1 桩身质量 符合要求 第4.18.10条 桩身混凝土均质、完整，符合设计要求。2 单桩承载力 编号：**，符合设计要求。 符合要求 第4.18.11条 试验报告1份，施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 分项工程负责人： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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垫层检验批质量验收记录表

[筏板] 02012301□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 筏板 垫层 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 采用天然级配的**砂，含泥量为**%，质量监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 砂质量 第4.3.5条 合格。 最大粒径小于**mm，含泥量为***%，质量合格。 符合要求 主控项目 一般项目 2 碎石质量 第4.3.6条 符合要求 3 铺设位置 第4.3.8条 砂垫层/碎石垫层铺设位置符合设计要求。 符合要求 4 压实质量 第4.3.10条 试验报告1份，编号：XXXX，压实质量符合格。 +12 +9 +12 +11 +11 符合要求 1 筏板基底高程、2 横坡允许偏差 基底高程 +30，0 mm 合格 横坡 ±0.5% +0.1 +0.2 +0.1 -0.2 -0.1 合格 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 48

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模板及支架检验批质量验收记录表

[筏板] 02012302□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 筏板 模板 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 施工单位检查评定记录 第4.2.1条 模板质量及结构符合施工工艺要求。 模板安装稳固牢靠，接缝严密，不漏浆，监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 材料质量和结构 符合要求 主控项目 2 模板安装质量 第4.2.2条 模板与混凝土接触面干净并涂有隔离剂，模型内无积水及杂物，符合要求。 符合要求 允 轴线位置 表面平整度 高 程 两模板内侧宽度 相邻模板表面高低差 15mm 5mm ±20mm -5,+10mm 2mm 第4.3.2条 7 1 -3 -4 1 8 3 +5 -6 1 7 4 -6 +3 2 8 5 -9 -1 1 7 4 +10 -2 2 合格 合格 合格 合格 合格 符合要求 一般项目 1 许 偏 差(mm) 2 非承重模板拆模 拆模后，混凝土表面和棱角无损伤，符合设计要求。 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 49

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钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表

[筏板] 02012303□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 筏板 钢筋 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 施工单位检查评定记录 Φ**，合格证1份，编号**，试验报告1份，编号：**，质量合格。 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主 1 钢筋材质 180°弯钩 第5.2.1条 合格 控 弯曲直径**d，钩端直线段长**d，符合要求。 符合要求 弯曲半径**d，钩端直线段长**d，符合要求。 符合要求 第5.3.1条 弯起位置***，弯曲半径**d，符合要求。 箍筋末端有不小于90°弯钩，弯曲直径**d，符合要求 符合要求 钩端直线段长**d，符合要求。 钢筋平直，无损伤，表面无裂痕，油污，颗项 2 钢筋弯钩、弯起 直角形弯钩 弯起钢筋 箍筋弯钩 目1 一般项目 2 钢筋外观 第5.2.5条 粒状或片状老锈，符合要求。 +4 +6 +6 -1 -1 +1 -1 1 1 0 0 9 9 2 2 1 1 9 9 2 2 -2 -2 -1 1 1 +2 合格 合格 合格 合格 合格 合格 -1 -2 +2 -1 0 +2 允 许 偏 差 (mm) 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 受力钢筋全长 ±10mm 2 弯起筋弯折位置 20mm 2 -1 -2 +2 -1 0 箍筋内净尺寸 ±3mm 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表

[筏板] 02012303□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 筏板 钢筋 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 施工单位检查评定记录 双面搭接焊，同一截面接头率50%，第5.4.1条 符合要求。 第5.4.2条 搭接长度不小于**m，钢筋焊接试验报告1份，编号：**。质量合格 接头布置在承受应力较小处，同一符合要求 符合要求 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 受力钢筋连接方式、接头位1 置 2 钢筋接头质量 主控 3 钢筋接头位置、数量 项目4 钢筋品种、级别、规格、数量 符合设计要第5.4.4条 截面率接头数量**％，求。 第5.5.1条 HRB335Φ**,**根，HRB335Φ**,**根，符合要求。 符合要求 符合要求 5 1 钢筋保护层垫块位置和数量 第5.5.2条 位置**、数量***符合要求。 钢筋受力钢筋排距 ±5mm ±20mm ±20mm ±10mm 30mm +10、0mm +5、0mm -5 -3 -4 +4 -6 +6 -3 -7 +6 +8 24 10 3 +5 -8 -8 -9 12 1 1 +2 -5 +10 +8 17 7 2 符合要求 一般项目2 3 4 5 6 安装同排中受力钢筋间距 及保分布钢筋间距 护层箍筋间距 厚度弯起点位置 允许保护 C≥30 偏差 层厚 C<30 度C (mm) -15 +10 21 5 1 23 5 2 合格 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 51

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混凝土（原材料）检验批质量验收记录表

[筏板] 02012304□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 筏板 混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：**，质量合格 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 水泥质量 第6.2.1条 符合要求 粉煤灰质量 第6.2.2条 符合要求 主 2 矿物掺合料 磨细矿渣粉质量 第6.2.2条 符合要求 硅灰质量 第6.2.2条 符合要求 控 矿物掺和料质量 3 4 5 细骨料质量 粗骨料质量 外加剂质量 第6.2.2条 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 项 第6.2.3条 实验报告1份，编号：**，质量合格 第6.2.4条 实验报告1份，编号：**，质量合格 第6.2.5条 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；实验报告1份，编号：**，质量合格 饮用水，检验报告1份，编号：**，符合设计要求 目6 引气剂 第6.2.6条 符合要求 7 施工作业 人员质量 责任登记 拌合用水质量 第6.2.7条 符合要求 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 52

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混凝土（施工）检验批质量验收记录表

[筏板] 02012304□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 筏板 混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 监理单位 施工单位检查评定记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 混凝土配合比设计 验收记录 符合要求 第6.3.1条 试验报告1份，编号：XXX ；符合要求。 经复称，水泥、粉煤灰、外加剂、拌合2 原材料称重允许偏差 第6.4.1条 用水的称量偏差小于（具体数据）%，粗、细骨料的称量偏差小于（具体数据）%，符合要求 3 砂、石含水率测定 第6.4.2条 砂、石含水率为****，符合要求。 测定 X 次，坍落度为：XXX m，符合要求。 测试 X次，入模含气量为：XXX %，符合要求 主 4 坍落度 第6.4.3条 符合要求 5 入模含气量 第6.4.4条 控 6 7 8 9 入模温度 与邻接介质温差 施工缝留设位置和连接形施工缝处理 第6.4.5条 第6.4.6条 第6.4.7条 第6.4.8条 符合要求。 测试 X次，入模温度为：XXX ℃，符合要求。 / 施工缝留设位置**，连接形式**，符合人工凿毛，凿毛时混凝土强度**，无积水，凿毛后露出新鲜混凝土面积不低于总面积75%。 养护方法**，养护期***，符合施工工艺要求。 / 符合要求 符合要求 / 项 目符合要求 符合要求 10 11 12 养护 混凝土芯与表面、表面与环标准养护试件混凝土强度 第6.4.9条 第6.4.10条 第6.4.11条 符合要求 / 试验报告×份，编号：××混凝土强度XXX,符合设计要求。符合要求 等级 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 53

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混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表

[筏板] 02012304□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主控项目 混凝土表面密实平整，颜色均匀，无露筋，1 一般项目 2 许偏差 边缘距设计中心线尺寸 施工作业人员质量责任登记 +50mm，-20mm ±50mm +32 +23 -10 +12 +11 -13 +13 +13 +13 +13 筏板允 横向宽度 ±30mm，0 -13 -14 +13 +10 +10 合格 纵向长度 厚度 ±30mm ±30mm，0 混凝土外观质量 [A]第6.4.18条 蜂窝，孔洞，疏松，麻面和缺棱掉角等缺陷符合设计要求。 +12 -14 -10 -15 -13 +14 -14 +15 -16 +12 符合要求 1 非受力裂缝 [A]第6.4.16条 混凝土结构表面无大于0.2mm非受力裂缝，符合设计要求。 符合要求 施工单位检查评定记录 验收记录 监理单位 DK+000-DK+000段路基 筏板 混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 施工单位 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定 结 果 分项工程负责人： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 54

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沉降缝（伸缩缝）检验批质量验收记录表(Ⅳ)

[筏板] 02012305□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 筏板 沉降缝（伸缩缝） XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 主控项目 1 原材料质量 第4.19.9条 合格证1份，编号：***，质量合格。 符合要求 沉降缝（伸缩缝）位置、2 尺寸、构造形式、填缝料塞缝 缝内清理干净，保持干燥，无杂物和积水，第4.19.10条 位置、尺寸、构造形式、填缝料塞封符合设计要求。 符合要求 一般项目 1 施工前处理 第4.19.16条 符合设计要求。 缝宽均匀、缝身竖直 ，环向贯通，外表符合要求 2 沉降缝（伸缩缝）质量 第4.19.17条 光洁，断面与筏板纵轴线垂直，符合设计要求。 符合要求 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日

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填充检验批质量验收记录表

[岩溶、洞穴处理] 02012401□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 岩溶、洞穴处理 填充 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责XXX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 材料合格证1份，编号：***，质量合格。 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 洞穴处理材料 填充物清理深度 灌砂处理 回填处理 砌体封闭洞穴处理 洞穴内修筑支顶构筑物 堑内干小溶洞处理 第4.20.8条 符合要求 符合要求 / / / / / 第4.20.9条 清理深度符合设计要求。 第4.20.12条 第4.20.13条 第4.20.14条 第4.20.15条 第4.20.16条 / / / / / 主控项目 3 4 5 6 7 施工作业 人员质量 责任登记 勘察设计 单位现场 确认情况 施工单位 检查评定 结 果 分项工程负责人： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 现场负责人： xx 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 56

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注浆检验批质量验收记录表

[岩溶、洞穴处理] 02012402□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 岩溶、洞穴处理 注浆 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 洞穴处理材料 第4.20.8条 材料合格证1份，编号：***，质量合格。 符合要求 2 钻孔注浆质量 第4.20.10条 施工质量符合设计要求 布设形式为**，范围**，孔径为**，深度为**，符合要求 主控项目3 果 岩溶 注浆处理效第4.20.11条 施工作业 人员质量 责任登记 勘察设计 单位现场 确认情况 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 人为坑洞 检测报告1份，编号：XX，注浆处理效果符合设计要求。 符合要求 检测报告1份，编号：XX，注浆处理效果符合设计要求。 符合要求 现场负责人： xx 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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普通填料制备检验批质量验收记录表

[填料制备] 02012501□□□□ 单位工程名称 DK +000-DK +000段路基工程 分部工程名称 填料制备 DK+000-DK0分项工程名称 普通填料 验收部位 00段路基第X层 施 工 单 位 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 XX 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 填料质量 第5.2.1条 试验报告1份，报告编号：**，质量合格。 符合要求 主控项目 3 （%） 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 2 出场前最大干密度 第5.2.2条 试验报告1份，报告编号：**，质量合格。 符合要求 填料出场时含水率第5.2.3条 1 2 1 1 3 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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化学改良土填料制备检验批质量验收记录表

[填料制备] 02012502□□□□ 单位工程名称 DK +000-DK +000段路基工程 分部工程名称 填料制备 DK+000-DK0分项工程名称 化学改良土填料 验收部位 00段路基第X层 施 工 单 位 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 XX 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 原土料质量 第5.3.1条 试验报告1份，报告编号：**，质量合格。 符合要求 2 外掺料质量 配合比和无侧限抗第5.3.2条 材料合格证1份，编号：**，质量合格。 符合要求 主控项目 3 4 5 6 压强度（kPa） 含水率（%） 外掺料剂量允许 偏差（-0.5%~+1.0%） 混合料质量 第5.3.3条 第5.3.5条 255 * 260 * +0.5 255 * -0.3 260 * +0.5 255 * -0.3 合格 合格 合格 符合要求 第5.3.6条 -0.3 第5.3.7条 混合料中无未消解石灰颗粒、素土团或素土层. 7 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 出厂前最大干密度 第5.3.8条 试验报告1份，报告编号：****，符合要求。 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 59

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物理改良土填料制备检验批质量验收记录表

[填料制备] 02012503□□□□ 单位工程名称 DK +000-DK +000段路基工程 分部工程名称 填料制备 DK+000-DK0分项工程名称 物理改良土填料 验收部位 00段路基第X层 施 工 单 位 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 XX 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 主控项目 3 2 填料配合比试验 第5.3.4条 试验报告1份，报告编号：***，符合设计要求。 符合要求 含水率（%） 第5.3.5条 * * * * * 符合要求 出厂前最大干密度 第5.3.8条 试验报告1份，报告编号：****，质量合格。 符合要求 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 分项工程负责人： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 60

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基床表层级配碎石填料制备检验批质量验收记录表

[填料制备] 02012504□□□□ 单位工程名称 DK +000-DK +000段路基工程 分部工程名称 填料制备 DK+000-DK000分项工程名称 基床表层级配碎石填料 验收部位 段路基第X层 施 工 单 位 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 XX 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 级配碎石原材质量 第5.4.1条 材料试验报告1份，编号：***，质量合格。 符合要求 主 控 项 目 2 级配碎石质量 第5.4.2条 材料试验报告1份，编号：***，质量合格。 符合要求 3 含水率（%） 第5.4.4条 2 3 2 3 2 符合要求 4 出场前最大干密度 第5.4.5条 试验报告1份，报告编号：****，符合要求。 符合要求 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 分项工程负责人： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 61

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过渡段级配碎石填料制备检验批质量验收记录表

[填料制备] 02012505□□□□ 单位工程名称 DK +000-DK +000段路基工程 分部工程名称 填料制备 DK+000-DK000分项工程名称 过渡段级配碎石填料 验收部位 段路基第X层 施 工 单 位 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 XX 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 级配碎石原材质量 基床表层级配碎石第5.4.1条 材料试验报告1份，编号：***，质量合格。 符合要求 2 质量 3 量 4 项 目 5 最大干密度 水泥品种、规格及质6 量 7 （0~+1.0%） 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 掺加水泥量偏差含水率（%） 过渡段级配碎石质主 控 第5.4.2条 材料试验报告1份，编号：***，质量合格。 符合要求 第5.4.3条 材料试验报告1份，编号：***，质量合格。 符合要求 第5.4.4条 2 2 3 2 3 符合要求 符合要求 第5.4.5条 材料实验报告1份，编号：***，符合设计要求。 第5.4.6条 材料合格证1份编号：***，质量合格。 符合要求 第5.4.7条 0.5 0.3 0.5 0.5 0.3 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 62

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隔水层铺设检验批质量验收记录表

[路基隔水层] 02012601□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 路基隔水层 隔水层铺设 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 隔水层所用土工合成材料的1 品种、规格及质量 隔水层所用的土工合成材料第12.1.8条 编号**，质量合格。 隔水层所用的土工合成材料的设置位置、铺设第12.1.9条 层数、方向和连接方法符合设计要求。 无老化、无污染，铺设紧绷、抻平，第12.1.10条 符合设计要求。 第12.1.11条 试验报告1份，编号：**，质量合格。 反滤层铺设范围*，厚度*，设置方式*，第12.1.12条 符合设计要求。 154 +20 -20 +20 -10 146 +10 +13 -13 +13 160 +20 -20 +20 +14 176 +10 +13 -13 +22 174 +20 -20 +20 -13 合格 合格 合格 合格 合格 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 施工单位检查评定记录 合格证1份，编号：**，试验报告**，符合要求 监理单位 验收记录 主控项目 一般项目 2 的设置位置、铺设层数、方向和连接方法 隔水层所用的土工合成材料3 的外观质量 浸水路堤、盐渍土基底铺设反4 滤层材料的品种、规格及质量 软土路基、浸水路堤、盐渍地5 基底铺设反滤层的范围、厚度及连接方式 1 2 3 4 5 铺设的允许范围 铺设范围 搭接宽度 竖向间距 上下层接缝错开距离 回折长度 不小于设计值 +50,0mm ±30mm 设计要求 ±50mm 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 63

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普通填料及物理改良土填筑检验批质量验收记录表（Ⅰ）

[基床以下路堤] 02012701□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 基床以下路堤 普通填料及物理改良土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 1 填料的种类、质量 地基系数K30砂类土及细砾土 碎石类及粗砾土 砂类土及细砾土 压实系数K 碎石类及粗砾土 ≥0.92 0.96 81 变形模量Ev2（MPa） ≥45 2.1 Ev2 /Ev1 ≤2.6 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日检查评定 结 果 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 2.2 2.3 2.0 2.3 符合要求 0.97 84 0.97 84 0.96 83 0.96 84 符合要求 第6.2.1条 试验报告1份，编号：**，质量合格。 ≥110 ≥130 ≥0.92 154 158 0.96 146 178 0.97 160 182 0.96 176 182 0.96 174 符合要求 （MPa/m） 180 0.96 符合要求 符合要求 主 控 项 目 基床已下路堤2 填筑层压实质量 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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普通填料及物理改良土填筑检验批质量验收记录表（Ⅱ）

单位工程名称 分部工程名称 DK +000-DK +000段路基 基床以下路堤 DK+000-D分项工程名称 普通填料及物理改良土填筑 验收部位 K000段路基第X层 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 [基床以下路堤] 02012701□□□□ 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 32 32 32 32 32 32 32 32 符合要求 32 32 符合要求 合要求。 静压1遍，弱振碾压1遍，强振碾压3遍，监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 每层摊铺厚度 第6.2.2条 基 2 床 每一层填料要求 第6.2.2条 每一水平层的全宽用同一种填料填筑，符主控项目 4 5 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 3 以 下路堤填筑要求每层碾压遍数 第6.2.2条 弱振碾压1遍，静压1遍，符合要求。 符合要求 上下相接的填筑层使用不同填料时 D15＜4d85 同种填料（不同种填料需要附试验报告），符合设计要求。 纵向搭接长度为2.0m,纵向行与行之间的符合要求 重叠压实要求 第6.2.2条 轮迹重叠为40m，上下两层填筑接头错开为3.0m，符合设计要求。 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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普通填料及物理改良土填筑检验批质量验收记录表（Ⅲ）

[基床以下路堤] 02012701□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 DK +000-DK +000段路基 基床以下路堤 DK+000-DK0分项工程名称 普通填料及物理改良土填筑 验收部位 00段路基第X层 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 XX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 23.5 23.4 23.4 23.4 -0.2 -0.2 -0.2 +34 +34 -32 -32 2.1m 2.1m -3 -3 23.6 23.6 23.6 +0.1 +0.1 +0.1 +34 +34 -21 -21 2.2m 2.2m +4 +4 23.5 23.5 23.5 -0.2 -0.2 -0.2 +56 +56 -50 -50 2.1m 2.1m -3 -3 23.4 23.4 23.4 +0.1 +0.1 +0.1 +34 合格 +56 -48 -50mm -48 -30 2.1m 合格 设计宽度 2.1m +2 ±0.3 +2 2.1m -3 合格 -3 2.1m +34 -30 合格 合格 合格 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 基 床 以 下 1 施 工 允 许 路 堤 顶面压实宽 度（m） 不小于 设计宽度 23.5 +0.1 23.5 顶面横坡(%) +0.1 +56 +100，0mm ±0.3 +0.1 一般项目 2 3 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 偏 差 路基浸水与不浸水分界高程允许偏差 顶面高程 反压护道允许偏差 顶面横坡(%) 顶面宽度 不小于 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 66

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化学改良土填筑检验批质量验收记录表（Ⅰ）

[基床以下路堤] 02012702□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基工程 基床以下路堤 化学改良土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 改良土原材料、外掺料1 和混合料质量 2 量允许偏差(%) +1.0% 第6.3.4条 化学改良土外掺料剂-0.5%～-0.1 第6.3.1条 施工单位检查评定记录 验收记录 试验报告1份，编号：**，质量合格 符合要求 +0.3 +0.4 +0.2 +0.3 合格 主 3 混合料拌合质量 混合料中不含素土团和素土层，符合要求。 0.96 0.97 * * 0.96 * * 0.96 * * 0.96 * 合格 合格 合格 控 项 目4 填筑压实质量 5 压实系数K 第6.3.5条 7d饱和无侧限抗压强度qu(kPa） 第6.3.5条 * * 合格 * 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论

同意验收 监理工程师： 年 月 日 67

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化学改良土填筑检验批质量验收记录表（Ⅱ）

[基床以下路堤] 02012702□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基工程 基床以下路堤 化学改良土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 32 32 1 施工单位检查评定记录 验收记录 33 33 33 33 32 32 32 32 33 33 33 33 32 32 合格 32 32 32 32 基 每层摊铺厚度 第6.3.2条 床 主控项目

3 4 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 监理单位 验收结论 2 以 下路堤填筑要求每层碾压遍数 第6.3.2条 静压1遍，弱振碾压1遍，强振碾压3遍，弱振碾压1遍，静压1遍，符合要求。 填料最大粒径 ≤15mm 最大粒径小于15mm,符合要求。 纵向搭接长度≥2.0m,纵向行与行之间的 重叠压实要求 第6.3.2条 轮迹重叠≥40m，上下两层填筑接头错开≥3.0m，符合要求。 符合要求 符合要求 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 结 果 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 68

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化学改良土填筑检验批质量验收记录表（Ⅲ）

[基床以下路堤] 02012702□□□□ 单位工程名称 DK +000-DK +000段路基工程 分部工程名称 基床以下路堤 分项工程名称 化学改良土填筑 验收部位 施 工 单 位 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 浸水路基与1 防护高程的允许偏差 顶面路基压不小于设计值 ±3% -1 * 实宽度（m） 顶面横坡 * 程 不浸水分界分界防护高+100，0mm +22 施工单位检查评定记录 验收记录 +23 +42 +23 +22 合格 一般项目 3 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 2 顶面宽度、横坡允许偏差 * * * 合格 合格 +2 -1 +2 -1 顶面高程 混反压护道允许偏差 顶面宽度（m） 顶面横坡 -50mm 不小于设计宽度 ±3% -22 -10 -22 -10 -22 合格 * * * * * 合格 合格 +0.1 +0.2 +0.1 +0.2 +0.1 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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加筋土填筑检验批质量验收记录表（Ⅰ）

[基床以下路堤] 02012703□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 基床以下路堤 加筋土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 * 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 合格证1份，编号：XX，试验报告1份，编号XX 质第6.4.1条 量合格。无老化，外观五破损，无污染。 第6.4.2条 加筋材料的铺设位置、层数、方向及连接方法符合设计要求。 第6.4.3条 第6.2.3条 XX土，试验报告1份，编号XX，质量合格。 151 155 45 第6.2.3条 2.3 第6.2.3条 0.96 251 0.96 253 0.96 252 符合要求 252 252 符合要求 250 第6.3.5条 0.96 0.97 0.96 152 155 46 2.4 155 156 47 2.3 156 157 46 2.1 157 154 47 2.3 154 符合要求 155 46 符合要求 2.3 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 加筋材料的种类、规格1 及质量 2 层数、方向及连接方法 3 填料种类、质量 地基系数K30普通填料压实标准 EV2/EV1 4 化学改良土压实标准 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 7天饱和无侧限抗压装度qu(kPa) 压实系数K 第6.3.5条 （MPa/m） 变形模量Ev2（MPa） 加筋材料的铺设位置、主控项目 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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加筋土填筑检验批质量验收记录表（Ⅱ）

[基床以下路堤] 02012703□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 基床以下路堤 DK+000-DK000段路加筋土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 基第X层 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 符合要求 符合要求 求。 33 34 34 34 34 32 34 34 符合要求 35 34 符合要求 求。 符合要求 符合要求 符合要求。 不得大于最大粒径小于7.5cm,符合要求。 15cm 纵向搭接长度为2.0m,纵向行与行之间的符合要求 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 化学改良土外掺料 混合料质量 第6.3.3条 化学改良土外掺料剂量为**，符合要求。 第6.3.4条 混合料中不含素土层或素土团，符合要每层摊铺厚度 第6.4.4条 主 3 基 控项床 每一层填料要求 每层碾压遍数 上下相接的填筑层使用不同填料时 填料最大粒径 第6.4.4条 第6.4.4条 碾压遍数*，符合施工工艺要求。 D15﹤4d85 同种填料（不同种填料需要附试验报告），每一水平层的全宽用一种填料，符合要以 下路堤填筑要求目 各区段交接处互相重叠压实要求 开为3.0m，符合要求。 施工作业人员质量责任登记 施工单位检查评定结 果 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 分项工程技术负责人： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 第6.4.4条 轮迹重叠为40cm，上下两层填筑接头错符合要求 同意验收 监理工程师： 年 月 日 71

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加筋土填筑基检验批质量验收记录表（Ⅲ）

[基床以下路堤] 02012703□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 基床以下路堤 加筋土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 段路基第X层 项目负责人 DK+000-DK000施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 +8 +11 +11 +9 +12 +12 +23 +23 +12 +8 +9 +13 +23 +12 +23 +7 +11 +16 +12 +23 +23 +8 合格 计值 +12 +23 合格 +23 +23 +13 +12 合格 +23 +24 合格 +34 +34 +34 23.2 -0.1 -34 +34 23.4 +0.4 +23 +34 23.2 +0.5 +23 合格 +23 +23 23.3 合格 +0.4 合格 23.5 +0.2 搭接缝错开距离均不小于3m，符合要求。 设计要求 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 不小于设铺设范围 加筋材料1 铺设允许偏差 搭接宽度 +50，0mm 层间距 搭接缝错开距离 回折长度 ±30mm 一般项目 2 施工作业人员质量责任登 记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 ±50mm 基床以下路堤施工允许偏差 顶面压实宽度(m) 不小于设计宽度(m) 顶面横坡(%) ±0.3% 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 72

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加筋土填筑检验批质量验收记录表（Ⅳ）

[基床以下路堤] 02012703□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 DK +000-DK +000段路基 基床以下路堤 DK+000-DK000段分项工程名称 加筋土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 路基第X层 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 界高程允许偏差 路堤浸水与不浸水分+100，0mm +56 -23 +34 -13 92 +0.2 +0.2 +44 -13 91 +0.2 +0.2 +34 +13 92 +0.2 +0.2 +34 合格 13 合格 91 合格 +0.2 合格 +0.2 一 般 项 目 2 顶面高程 -50mm 反压护道允许偏差 顶面宽度(cm) 设计宽度 +0.2 顶面横坡 ±0.3% +0.2 不小于 91 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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普通填料及物理改良土填筑检验批质量验收记录表（Ⅰ）

[路堤基床底层] 02012801□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 路堤基床底层 普通填料及物理改良土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 ****组填料，试验报告N份，编号：**，最大监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 填料种类、质量及最大粒径 第9.1.5条 粒径XX，小于60mm，质量合格 151 155 44 155 43 156 44 157 43 158 符合要求 地基系数K30（MPa/m） 第9.1.9条 44 合格 合格 主控项目 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 2 43 基 动态变形模量Evd（MPa） 第9.1.9条 45 床 底 0.97 0.96 0.97 0.96 0.97 0.96 压实系数K 第9.1.9条 7d饱和无侧限抗压强度qu（kPa） 351 第9.1.9条 82 变形模量Ev2（MPa） 第9.1.9条 2.6 Ev2/Ev1 第9.1.9条 2.5 2.7 81 352 合格 层 压 合格 实 质 量 合格 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 74

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普通填料及物理改良土填筑检验批质量验收记录表（Ⅱ）

[路堤基床底层] 02012801□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 路堤基床底层 普通填料及物理改良土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 本填筑层全宽均采用XX填料填筑，符合规范要求。 符合要求 33 34 35 1 每一水平层全宽填料种类 第9.1.6条 主控项目 2 3 4 基床底层填料分层填筑要求 33 34 合格 符合要求 每层摊铺厚度 第9.1.6条 静压1遍，弱振碾压1遍，强震碾压3遍，第9.1.6条 弱振碾压1遍，静压1遍，符合要求 同种填料（不同种填料需要附试验报告），符合要求。 每层压实遍数 上下相接的填筑层用不同填料的要求 D15＜4d85 5 各区段交接处得搭接要求 纵向搭接长度为2.0m,纵向行与行之间的第9.1.6条 轮迹重叠为40m,上下两层填筑接头错开为3.0m，符合要求 符合要求 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 分项工程负责人： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 75

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普通填料及物理改良土填筑检验批质量验收记录表（Ⅲ）

[路堤基床底层] 02012801□□□□ 单位工程名称 DK +000-DK +000段路基 路堤基床底层 分部工程名称 分项工程名称 普通填料及物理改良土填筑 验收部位 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 20.4 0.3 20.6 0.4 -24 20.4 0.5 +25 20.4 0.4 +26 20.6 合格 0.1 合格 -23 +26 合格 监理单位 1 顶面宽度不小于 设计值 一般项目3 2 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 基 (m) 床 底 层允许偏差顶面横坡(%) ±0.3 厚 度(mm) ±30 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 76

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化学改良土填筑检验批质量验收记录表（Ⅰ）

[路堤基床底层] 02012802□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 路堤基床底层 化学改良土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 **组填料，试验报告*份，编号：**，最大粒1 填料种类、质量及最大粒径 第9.1.5条 径XX，小于60mm，质量合格 本填筑层全宽均采用XX填料填筑，符合规范第9.1.6条 要求。 符合要求 2 每一水平层全宽填料种类 符合要求 主控项目 4 7d饱和无侧限抗压强度qu（kPa） 第9.1.9条 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 3 上下相接的填筑层用不同填料的要求 D15＜4d85 同种填料（不同种填料需要附试验报告），符合要求。 符合要求 0.97 0.96 0.97 0.96 0.97 0.96 压实系数K ≥0.95 352 352 352 352 352 352 352 352 352 352 352 符合要求 352 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 77

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化学改良土填料检验批质量验收记录表（Ⅱ）

[路堤基床底层] 02012802□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基工程 路堤基床底层 化学改良土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 33 1 每层摊铺厚度 第6.3.2条 施工单位检查评定记录 验收记录 33 33 33 33 符合要求 符合要求 基 2 床 每层碾压遍数 第6.3.2条 弱振碾压1遍，静压1遍，符合要求。 静压1遍，弱振碾压1遍，强振碾压3遍，符合要求 主控项目 4 5 6 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 3 以 下路堤填筑要求填料最大粒径 ≤15mm 最大粒径小于15mm,符合要求。 纵向搭接长度≥2.0m,纵向行与行之间的符合要求 重叠压实要求 化学改良土外掺料剂量允许偏差(%) 混合料质量 第6.3.2条 轮迹重叠≥40m，上下两层填筑接头错开≥3.0m，符合要求。 符合要求 -0.5%～+1.0% -0.1 第6.3.4条 -0.2 -0.2 -0.2 -0.3 符合要求 混合料中没有素土团或素土层，符合要求。 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 78

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化学改良土填筑检验批质量验收记录表（Ⅲ）

[路堤基床底层] 02012802□□□□ 单位工程名称 DK +000-DK +000段路基 路堤基床底层 分部工程名称 分项工程名称 化学改良土填筑 验收部位 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 20.4 20.4 0.3 20.6 20.4 0.4 -24 20.4 20.4 0.5 +25 20.4 20.4 0.4 +26 20.4 合格 20.4 0.1 +26 合格 合格 合格 监理单位 1 顶面宽度不小于 设计值 一般项目3 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 2 基 (m) 床 底 层允许偏差顶面横坡(%) ±0.3 -23 厚 度(mm) ±30 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 79

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加筋土填筑检验批质量验收记录表（Ⅰ）

[路堤基床底层] 02012803□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 路堤基床底层 加筋土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 ****组填料，试验报告1份，编号：**，质量监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 填料的种类、质量 改良土原材料、外掺料、混合料的质量 第6.2.1条 合格 符合要求 2 第6.3.1条 试验报告1份，编号：**，质量合格 质量合格证，编号：*，试验报告，编号**，符合要求 3 加筋材料种类、规格及质量 加筋材料的铺设位置、层数、第6.4.1条 质量合格 加筋材料的铺设位置、层数、方向及连接方法第6.4.2条 符合设计要求。 151 43 155 44 155 43 156 44 157 43 158 44 符合要求 主控项目 4 方向及连接方法 符合要求 地基系数K30（MPa/m） 第9.1.9条 合格 合格 基 床 动态变形模量E（ 第9.1.9条 vdMPa）底 层 5 压实系数K 7d饱和无侧限抗压强度qu（kPa） 动态变形模量Ev2(MPa) Ev2 /Ev1 第9.1.9条 0.97 0.96 0.97 0.96 0.97 0.96 0.96 253 253 253 83 2.4 253 253 81 2.2 253 253 82 2.3 253 253 83 2.3 253 合格 压 实 第9.1.9条 253 第9.1.9条 第9.1.9条 82 2.3 合格 253 82 2.2 合格 合格 质 量 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 80

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加筋土填筑检验批质量验收记录表（Ⅱ）

[路堤基床底层] 02012803□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 路堤基床底层 加筋土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 料质量 改良土原材料、外掺料和混合第6.3.1条 试验报告*份，编号：**，质量合格 符合要求 34 每层摊铺厚度 主 控 项 目 2 第9.1.6条 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 34 合格 合格 合格 基床底层填料分层填筑要求 静压1遍，弱振碾压1遍，强震碾压3每层碾压遍数 第9.1.6条 遍，弱振碾压1遍，静压1遍，符合要求 同种填料（不同种填料需要附试验报告），符合要求。 纵向搭接长度为2.0m,纵向行与行之间的轮迹重叠为40m,上下两层填筑接头错开为3.0m，符合要求 符合要求 符合要求 上下两层填料粒径 D15＜4d85 搭接、重叠压实要求 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 第9.1.6条 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 81

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加筋土填筑检验批质量验收记录表（Ⅲ）

[路堤基床底层] 02012803□□□□ 单位工程名称 DK +000-DK +000段路基 路堤基床底层 分部工程名称 分项工程名称 加筋土填筑 验收部位 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 20.4 0.3 20.6 0.4 -24 20.4 0.5 +25 20.4 0.4 +26 20.4 合格 0.1 合格 -23 +26 合格 监理单位 1 一般项目3 2 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 基 顶面宽度 设计值m 不小于 床 底 层允许偏差顶面横坡 ±0.3% 厚 度 ±30mm 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 82

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加筋土填筑基检验批质量验收记录表（Ⅳ）

[路堤基床底层] 02012803□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 路堤基床底层 加筋土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 段路基第X层 项目负责人 DK+000-DK000施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施工单位检查评定记录 验收记录 +8 +11 +11 +9 +12 +12 +23 +23 +12 +8 +9 +13 +23 +12 +23 +7 +11 +16 +12 +23 +23 +8 合格 计值 +12 +23 合格 +23 +13 +12 合格 +23 +24 合格 设计要求 +24 +23 +34 +34 -34 +34 +23 +34 +23 +23 合格 搭接缝错开距离均不小于3m，符合要求。 +23 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 不小于设1 铺设范围 2 搭接宽度 +50，0mm 一般项目 4 5 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 3 筋材料铺设允许偏差 层间距 ±30mm 搭接缝错开距离 ±30mm或回折长度 ±50mm 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 83

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级配碎石填筑检验批质量验收记录表

[路堤基床表层] 02012901口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 路堤基床表层 级配碎石填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 段路基第X层 项目负责人 DK+000-DK000《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 J1147-2011) 施工单位检查评定记录 验收记录 试验报告1份，编号…质量合格 含水率、摊铺厚度碾压遍数符合要求 0.97 191 56 123 2.4 -21 -8 +11 +11 +0.3 12 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 * * * 第9.2.10条 * * * * * * * * * * * * 符合要求 符合要求 合格 合格 合格 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 主控项 目 3 标准 （MPa） 变形模量Ev2（MPa） Ev2/Ev1 级配碎石厚度 砂垫层厚度 一般项目 1 偏差 中线至路肩边缘距离 宽度 横坡 平整度 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 +20，0mm 不小于设计值 ±0.5% 不大于15mm 允许中线高程 路肩高程 第9.2.10条 第9.2.10条 -20mm 不小于设计值 ±10mm ±10mm 压实级配碎石质量 级配碎石填筑质量 压实系数K 地基系数K30（MPa/m） 动态变形模量Evd第9.2.7条 第9.2.8条 第9.2.10条 第9.2.10条 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 84

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路堤边坡检验批质量验收记录表

[路堤边坡] 02013001口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 路堤边坡 路堤边坡 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 xx 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 J1147-2011) 监理单位 施工单位检查评定记录 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主控项 目 1 计路基宽度、边坡坡率刷坡 路堤边坡超填部分按照设第6.5.4条 坡率符合设计要求，坡面无松土，符合要求。 符合要求 变坡点位置 一般项目 1 台的允许偏差 平台宽度 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 变坡点位置、平平台位置 ±200mm +100 * * * * * 合格 ±100mm +90 * * * * * 合格 ±50mm -43 * * * * * 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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路堑边坡质量验收记录表

[路堑开挖] 02013101口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 路堑开挖 路堑边坡 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 采用机械开挖或光面、预裂爆破，边坡坡面平整且稳定无隐患，局部凹凸差不大于15cm，符合要求。 按批准的爆破方案施工，炸药用量符合批准的爆破设计用量，符合要求。 -1 -2 -2 -2 -1 -2 -1 -2 -1 -1 -1 -2 -1 符合要求 符合要求 符合要求 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 边坡坡面质量 第8.0.8条 符合要求 主控项目 3 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 3 边坡坡率(%) 不陡于设计值 4 5 边坡变坡里程 基床地质情况 变坡点 1 第8.0.11条 第8.0.12条 2 爆破用药量控制 第8.0.9条 符合要求 -2 -2 边坡变坡里程符合设计要求。 承载力报告1份，现场地质情况与设计相符 +50 +55 -77 -30 +34 -23 +34 -65 +88 +33 +34 -23 +34 +56 +67 -34 +43 +24 +34 -66 -78 -23 +44 +23 +25 一般2 项目路堑边坡变坡允许偏差 位置 +20 平台位置 ±100mm +23 -10 平台宽度 ±50mm +23 ±100mm +66 合格 合格 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 86

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隔水层铺设检验批质量验收记录表

[路堑开挖] 02013201口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 路堑开挖 隔水层铺设 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 防（隔）水层土工合成材料的1 品种规格、及质量 2 方向及连接方法 3 隔水层铺设 侵水路堤、盐渍土基底反滤层4 材料品种规格、及质量 5 铺设范围、厚度及设置方式 1 一般项目 5 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 2 3 4 侵水路堤、盐渍土基底反滤层第12.1.12条 求。 不小于设计值 +50,0mm ±30mm ±50mm 上下层接缝错开距离 或设计要求 回折长度 ±50mm -10 合格 +20 合格 * +20 -20 合格 合格 合格 反滤层铺设范围、厚度及设置方式符合设计要符合要求 第12.1.11条 材料合格证1份，编号:**,质量合格。 符合要求 第12.1.10条 要求。 防（隔）水层铺设位置、层数、第12.1.9条 法符合设计要求。 无老化、无污染，铺设绷紧、抻平，符合设计符合要求 防（隔）水层铺设位置、层数、方向及连接方符合要求 第12.1.8条 材料合格证1份，编号:**,质量合格。 符合要求 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主控项目 铺设允许偏差 铺设范围 搭接宽度 竖向间距 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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普通填料及物理改良土填筑检验批质量验收记录表（Ⅰ）

[换填路堑基床底层] 02013301口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 换填路堑基床底层 普通填料及物理改良土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 ***料，试验报告1份，编号：**，质量合格。 符合要求 35mm, 35mm, 35mm, 35mm, 35mm 静压1遍，弱振碾压1遍，强震碾压3遍，弱符合要求 符合要求 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 填料种类、质量 每层摊铺厚度 基床底层2 分层填筑上下两层填料粒径 填料每层碾压遍数 第9.1.6条 第9.1.5条 第9.1.6条 振碾压1遍，静压1遍，符合要求 D15＜4d85 同种填料（不同种填料需要附试验报告），符合要求。 静压1遍，弱振碾压1遍，强震碾压3遍，弱符合要求 主控项目 3 4 5 6 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 2 监理单位 验收结论 要求 搭接、重叠压实要求 第9.1.6条 振碾压1遍，静压1遍，符合要求 151 158 43 45 155 44 155 43 156 44 157 43 158 44 合格 合格 合格 符合要求 基 地基系数K30（MPa/m） 动态变形模量Evd（MPa） 压实系数K 第9.1.9条 床 底 第9.1.9条 层 压 第9.1.9条 0.97 0.96 0.97 0.96 0.97 0.96 0.96 80 2.4 82 2.3 83 2.2 80 2.4 82 2.3 83 2.2 实 变形模量Ev2（MPa） 第9.1.9条 合格 质 量 Ev2/ Ev1 第9.1.9条 第9.1.10条 第9.1.11条 合格 地基处理及加固措施质量 换填深度、宽度 地基处理及加固措施质量符合设计要求 换填深度*，宽度*，符合设计要求 符合要求 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 88

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普通填料及物理改良土填筑检验批质量验收记录表（Ⅱ）

[换填路堑基床底层] 02013301口口口口 单位工程名称 DK +000-DK +000段路基 换填路堑基床底层 分部工程名称 分项工程名称 普通填料及物理改良土填筑 验收部位 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 监理单位 1 顶面宽度 不小于 20.4 0.3 20.6 0.4 -24 20.4 0.5 +25 20.4 0.4 +26 20.2 合格 0.1 合格 +26 合格 一般项目 3 2 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 基 设计值m 床 底 层允许偏差顶面横坡 ±0.3% -23 厚 度 ±30 mm 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 89

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化学改良土填筑检验批质量验收记录表（Ⅰ）

[换填路堑基床底层] 02013302口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 换填路堑基床底层 化学改良土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 试验报告1份，编号：**，质量合格 35mm,33mm,36mm 静压1遍，弱振碾压1遍，强震碾压3遍，弱振碾压1遍，静压1遍，符合要求 同种填料（不同种填料需要附试验报告），符合要求。 静压1遍，弱振碾压1遍，强震碾压3遍，弱振碾压1遍，静压1遍，符合要求 摊铺厚度及碾压遍数符合试验段工艺参数要求 混合料中无大于15mm的土块和未消解的石灰颗第6.3.2条 粒 纵向搭接大于2米，纵向行与行之间的轮迹大于40cm。 -0.5%～+1.0% 第6.3.4条 第9.1.9条 化学改良土外掺料剂量允许偏差符合要求。 混合料中不含素土层或素土层 0.97 255 0.96 255 0.97 0.96 0.97 255 255 255 0.96 255 监理单位 验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 基床底层填料的种类、质量 基床底层2 填料分层填筑要求 搭接、重叠压实要求 第9.1.6条 上下两层填料粒径 每层摊铺厚度 每层碾压遍数 第9.1.5条 第9.1.6条 第9.1.6条 D15＜4d85 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 主控项目 4 5 6 7 8 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 3 化学改良土混合料施工 摊铺厚度、碾压遍数 混合料质量 碾压交接处重叠压实 符合要求 化学改良土外掺料剂量允许偏差(%) 路拌法混合料质量 基 床 底 层 压 实 质 量 压实系数K 7d无侧限抗压强度 符合要求 符合要求 合格 第9.1.9条 第9.1.10条 第9.1.11条 合格 符合要求 符合要求 地基处理及加固措施质量 换填深度、宽度 地基处理及加固措施质量,符合设计要求 换填深度*,宽度*,符合设计要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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化学改良土填筑检验批质量验收记录表（Ⅱ）

[换填路堑基床底层] 02013302口口口口 单位工程名称 DK +000-DK +000段路基 分部工程名称 换填路堑基床底层 分项工程名称 化学改良土填筑 验收部位 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 20.4 0.3 20.6 0.4 -24 20.4 0.5 +25 0.4 +26 合格 0.1 合格 -23 +26 合格 监理单位 1 顶面宽度不小于 设计值 一般项目3 2 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 基 (m) 床 底 层允许偏差顶面横坡(%) ±0.3 厚 度(mm) ±30 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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加筋土填筑检验批质量验收记录表（Ⅰ）

[换填路堑基床底层] 02013303口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 换填路堑基床底层 加筋土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施工单位检查评定记录 验收记录 试验报告1份，编号：**，质量合格 按设计要求进行翻挖回填，分层碾压质量符合第9.1.10条 要求。 符合要求 符合要求 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 填料的种类、质量 翻挖回填、加强碾压夯实、2 换填、地基改良或加固措施时，分层碾压质量或加固 3 换填的深度和宽度 地基系数K30（MPa） 动态变形模量Evd（MPa） 压实系数K 第9.1.5条 第9.1.11条 换填深度**，宽度***，符合设计要求。 151 155 44 155 43 156 44 157 43 158 44 第9.1.9条 158 43 第9.1.9条 45 第9.1.9条 0.96 252 252 82 2.3 83 2.2 80 2.4 82 2.3 83 2.2 0.97 0.96 0.97 0.96 0.97 0.96 符合要求 合格 主控项目 4 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 基 合格 床 底 合格 层 压 实 7d无侧限抗压强度 第9.1.9条 80 合格 质 量 变形模量Ev2（MPa） 第9.1.9条 2.4 合格 Ev2/ Ev1 第9.1.9条 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 92

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加筋土填筑检验批质量验收记录表（Ⅱ）

[换填路堑基床底层] 02013303口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 换填路堑基床底层 加筋土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 *****，试验报告1份，编号：**，质量1 加筋材料的种类、规格及质量 铺设位置、层数、方向及连接方第6.4.1条 合格 铺设位置*、层数*、方向及连接方法，符合要求 2 法 第6.4.2条 符合设计要求 33 33 33 33 33 33 符合要求 主控填料 3 分层填筑要求 基床底层填料每层摊铺厚度 第9.1.6条 合格 静压1遍，弱振碾压1遍，强震碾压3每层碾压遍数 第9.1.6条 遍，弱振碾压1遍，静压1遍，符合要求 上下两层填料粒径 搭接、重叠压实要求 符合要求 D15＜4d85 第9.1.6条 同种填料（不同种填料需要附试验报告），符合要求。 纵向搭接长度为2.0m,纵向行与行之间的轮迹重叠为40m,上下两层填筑接头错开为3.0m，符合要求 符合要求 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日

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加筋土填筑检验批质量验收记录表（Ⅲ）

[换填路堑基床底层] 02013303口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 换填路堑基床底层 加筋土填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 不小于 顶面宽度(m) 基 床 1 允 许 偏 差 底 层 顶面横坡(%) ±0.3 -23 厚 度(mm) ±30 铺设范围 计值 加筋材2 允许偏差 搭接缝错开距离 回折长度 施工作业人员质量设计要求 ±50mm 层间距 ±30mm 料铺设+23 搭接宽度 +50，0mm +11 不小于设+8 设计值 0.3 20.4 施工单位检查评定记录 验收记录 20.6 0.4 -24 +8 +11 +23 20.4 0.5 +25 +8 +11 +23 0.4 +26 +8 +11 +23 合格 0.1 +26 +8 +11 +23 合格 合格 合格 搭接缝错开距离均小于3m,符合要求。 +34 34 34 34 34 合格 合格 合格 合格 一般项目 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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级配碎石填筑检验批质量验收记录表

[换填路堑基床表层] 02013401口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 换填路堑基床表层 级配碎石填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 xx 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 试验报告1份，编号…质量合格 3 0.98 192 第9.2.10条 56 123 2.3 第9.2.12条 -20mm 不小于设计值 ±10mm ±10mm +20，0mm 不小于设计值 ±0.5% 不大于15mm 0.5 -10 +5 +5 +5 10 * 符合要求 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 主控项 目 3 标准 4 1 2 一般项目 5 6 7 8 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 3 4 允许偏差 中线至路肩边缘距离 宽度 横坡 平整度 压实级配碎石质量 级配碎石含水量（%） 压实系数K 地基系数K30（MPa/m） 动态变形模量E（ vdMPa）变形模量Ev2（MPa/m） Ev2/Ev1 换填深度及宽度（m） 级配碎石厚度 砂垫层厚度 中线高程 路肩高程 第9.2.7条 第9.2.8条 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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路堤与桥台过渡段检验批质量验收记录表

[基床表层以下过渡段] 02013501口口口口

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 DK +000-DK +000段路基 基床表层以下过渡段 路堤与桥台过渡段 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 xxxx xxx 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 监理单位 1 2 3 4 主 控 项 目 5 基坑回填质量 过渡段级配碎石质量 级配碎石中掺入的水泥品种、规格及质量 桥台、横向结构物 填筑级配碎石工艺 过渡段两侧及锥体填料 第7.2.3条 第7.2.4条 试验报告1份，编号： xx，符合设计要求。第7.3.4条 试验报告1份，编号： xx，符合设计要求。 第7.3.5条 试验报告1份，编号： xx，符合设计要求。第7.3.6条 结构物稳定、无损伤 第7.3.7条 摊铺厚度*m，碾压遍数*，符合要求。 第7.4.3条 试验报告1份，编号： xx，符合设计要求。 路堤高度≤3m: ≥40MPa 路堤高度﹥3m: ≥30MPa 0，+1.0% ≥150 ≥50 ≥0.95 42 31 152 53 43 33 152 55 44 34 153 51 43 33 155 53 43 32 155 54 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 5 动态变形模量Evd 6 级配碎石中水泥掺加量 地基系数K30(MPa/m) 7 动态变形模量EVD(MPa) 压实系数K 1 2 一 般 项 目 4 3 灰土质量 基坑回填允许偏差 级配碎石填层允许偏差 过渡段两侧、相邻路基及锥体填土与级配碎石 0.96 0.97 0.97 0.97 0.97 灰土搅拌均匀，色泽一致，无灰团、灰条和花第7.2.5条 面，质量合格。 ±50mm 第7.3.10条 D15﹤4d85 0,+100mm 不小于设计值 3%设计值 -10 * * +11 * * +23 * * +23 * * +11 * * +13 * * +20 * * +23 * * +11 * * +11 * * 5 浸水路堤防护高程允许偏差 顶面路基宽度 6 边坡坡率 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 同意验收 监理工程师 年 月 日 96

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路堤与横向结构物过渡段检验批质量验收记录表

[基床表层以下过渡段] 02013502口口口口

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 DK +000-DK +000段路基 基床表层以下过渡段 路堤与横向结构物过渡段 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 xxxx xxx 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 监理单位 1 2 3 4 主 控 项 目 6 5 基坑回填质量 过渡段级配碎石质量 级配碎石中掺入的水泥品种、规格及质量 桥台、横向结构物 过渡段两侧及锥体填料 第7.2.3条 试验报告1份，编号： xx，符合设计要求。 第7.2.4条 第7.3.4条 试验报告1份，编号： xx，符合设计要求。 第7.3.5条 试验报告1份，编号： xx，符合设计要求。 第7.3.6条 结构物稳定、无损伤 第7.4.3条 试验报告1份，编号： xx，符合设计要求。 路堤高度≤3m: ≥40MPa 路堤高度﹥3m: ≥30MPa 0，+1.0% ≥150 ≥50 ≥0.95 42 31 152 53 43 33 152 55 44 34 153 51 43 33 155 53 43 32 155 54 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 5 动态变形模量Evd 级配碎石中水泥掺加量 地基系数K30(MPa/m) 7 动态变形模量EVD(MPa) 压实系数K 1 2 一 般 项 目 4 3 灰土质量 基坑回填允许偏差 级配碎石填层允许偏差 过渡段两侧、相邻路基及锥体填土与级配碎石 0.96 0.97 0.97 0.97 0.97 灰土搅拌均匀，色泽一致，无灰团、灰条和花第7.2.5条 面，质量合格。 ±50mm 第7.3.10条 D15﹤4d85 0,+100mm 不小于设计值 3%设计值 -10 * +23 * +11 * +20 * +11 * * +11 * * * +23 * * * +13 * * * +23 * * * +11 * * 合格 5 浸水路堤防护高程允许偏差 顶面路基宽度 6 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 边坡坡率 检查评定合格 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 同意验收 监理工程师 年 月 日 97

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路堤与硬质岩石路堑过渡段检验批质量验收记录表

[基床表层以下过渡段] 02013503口口口口

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 基床表层以下过渡段 路堤与硬质岩石路堑过渡段 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 xxxxx xxx 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 路堤高度≤3m: ≥40MPa 1 动态变形模量Evd 路堤高度﹥3m: ≥30MPa 2 度和台阶开挖高度 3 主控项目 4 摊铺厚度、碾压遍数 第7.3.7条 填料的种类、质量 开挖坡面的纵向坡31 42 施工单位检查评定记录 验收记录 43 44 43 43 合格 33 34 33 32 合格 第7.1.5条 台阶开挖高度xx、xx、xx，符合设计要求 第7.5.6条 试验报告1份，编号：xxxx，符合要求 符合要求 符合要求 合格 合格 按试验工艺参数施工，厚度xx xx xx,碾压遍数xx,符合要求 xx 5 水泥的掺加量 0，+1.0% K30(MPa/m) 6 压实质量 动态变形模量EVD(MPa) 压实系数K 1 一般项目 2 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 纵向填筑坡度 纵向填筑长度 地基系数≧150 151 152 153 153 154 153 152 ≧50 51 52 52 54 54 55 53 合格 ≧0.95 0.95 0.96 0.95 0.97 0.96 0.97 0.96 不小于设计值 不小于设计值 * * * * * * * * * * * * * * 合格 检查评定合格 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 同意验收 监理工程师 年 月 日 98

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路堤与软质岩石或土质路堑过渡段检验批质量验收记录表

[基床表层以下过渡段] 02013504口口口口

单位工程名称 DK +000-DK +000段路基 分部工程名称 基床表层以下过渡段 分项工程名称 路堤与软质或土质路堑过渡段 xxxxx 验收部位 施 工 单 位 XXX施工指挥部第×项目部 xxx 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 路堤高度≤3m: ≥40MPa 1 动态变形模量Evd 路堤高度﹥3m: ≥30MPa 开挖坡面的纵向坡2 主控项目 3 度和台阶开挖高度 填料的种类、质量 基床以下路堤填筑4 及压实质量 5 及压实质量 1 一般项目 2 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 基床底层路堤填筑 基床以下路堤填筑 基床底层路堤填筑第7.5.8条 第7.5.7条 第7.5.5条 第7.1.5条 施工单位检查评定记录 验收记录 42 43 44 43 43 合格 31 33 34 33 32 合格 台阶开挖高度xx、xx、xx，符合设计要求 符合要求 试验报告1份，编号：xxxx，符合要求 按相应位置控制指标填写具体检验数据 符合要求 符合要求 按相应位置控制指标填写具体检验数据 符合要求 第7.5.10条 按相应位置控制指标填写具体检验数据 第7.5.11条 按相应位置控制指标填写具体检验数据 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 同意验收 监理工程师 年 月 日 99

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路堑与隧道级配碎石过渡段检验批质量验收记录表

[基床表层以下过渡段] 02013505口口口口

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 基床表层以下过渡段 路堑与隧道级配碎石过渡段 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 xxxxx xxx 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 路堤高度≤3m: ≥40MPa 1 动态变形模量Evd 路堤高度﹥3m: ≥30MPa 2 填料的种类、质量 第7.5.6条 施工单位检查评定记录 验收记录 42 43 44 43 43 合格 31 33 34 33 32 合格 符合要求 试验报告1份，编号：xxxx，符合要求 按试验工艺参数施工，厚度xx xx xx,碾压遍数xx,符合要求 151 51 152 52 153 52 153 54 154 54 主控项目 3 摊铺厚度、碾压遍数 第7.3.7条 合格 水泥的掺加量 K30(MPa/m) 0，+1.0% ≥150 ≥50 ≥0.95 合格 合格 合格 合格 地基系数4 填筑及动态变形模压实质量EVD(MPa) 量 压实系数K 0.95 0.96 0.95 0.97 0.96 * * * * * * * * * * 1 一般项目 2 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 纵向填筑长度 纵向填筑坡度 不小于设计值 不小于设计值 合格 检查评定合格 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 同意验收 监理工程师 年 月 日 100

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路堑与隧道混凝土过渡段检验批质量验收记录表(Ⅰ)

[基床表层以下过渡段] 02013506口口口口

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 基床表层以下过渡段 路堑与隧道混凝土过渡段 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 xxxxx xxx 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 基底处理质量 第7.6.3条 基底平整、密实、无积水，处理后的基底压实质量符合设计要求 42 43 44 43 43 符合要求 主控项目 2 动态变形模量Evd 路堤高度≦3m: ≧40MPa 路堤高度﹥3m: ≧30MPa 中线高程 中线位置 混 凝 土 填 层 的 允 许 偏 差 ±10mm 20mm 合格 31 +9 11 +1 -0.3 11 33 +9 12 -9 -0.1 9 34 +5 12 +1 -0.2 9 33 -8 11 -9 +0.3 8 32 -5 14 +1 +0.4 8 合格 纵向长度 不小于设计值 横向宽度 不小于设计值 厚度 横坡 平整度 ±10mm ±0.5% 不大于12mm 一般项目 1 合格 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 同意验收 监理工程师 年 月 日 101

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过渡段混凝土填层检验批质量验收记录表(Ⅱ)

[过渡段混凝土填层 ] 02013506口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 基床表层以下过渡段 路堑与隧道混凝土过渡段 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) [B]：《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格。 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 水泥质量 [A]第6.2.1条 符合要求 粉煤灰质量 [A]第6.2.2条 符合要求 2 主控项目 3 4 5 矿物掺合料 磨细矿渣粉质量 [A]第6.2.2条 符合要求 矿物掺合料 [A]第6.2.2条 符合要求 硅灰质量 细骨料质量 粗骨料质量 外加剂质量 [A]第6.2.2条 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 [A]第6.2.3条 试验报告1份，编号：**，质量合格 [A]第6.2.4条 试验报告1份，编号：**，质量合格 [A]第6.2.5条 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 饮用水，检验报告1份，编号：**，符合验标要求 6 引气剂 [A]第6.2.6条 符合要求 7 拌合用水质量 [A]第6.2.7条 符合要求 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师 ： 年 月 日 102

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过渡段混凝土填层检验批质量验收记录表(Ⅲ)

[过渡段混凝土填层 ] 02013506口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 基床表层以下过渡段 路堑与隧道混凝土过渡段 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) [B]：《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 模板质量及结构符合设计要求。 模板安装符合设计要求。 监理单位 验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 3 4 5 6 主 控 项 目 7 8 9 10 11 12 13 间温差 14 度等级 15 混凝土表面质量 [B]第7.6.7条 标准养护试件混凝土 强[A]第6.4.11条 模板质量 模板安装质量 混凝土配合比设计 原材料称重允许偏差 砂、石含水率测定 坍落度 入模含气量 入模温度 与邻接介质温差 施工缝留设位置和连接形式 施工缝处理 养护 混凝土芯与表面、表面与环境[A]第6.4.10条 [A]第4.2.1条 [A]第4.2.2条 [A]第6.3.1条 试验报告1份，编号：XXX ；符合要求。 经复称，水泥、粉煤灰、外加剂、拌合用水的称量偏差小于（具体数据）%，粗、[A]第6.4.1条 细骨料的称量偏差小于（具体数据）%，符合要求。 [A]第6.4.2条 [A]第6.4.3条 [A]第6.4.4条 [A]第6.4.5条 [A]第6.4.6条 [A]第6.4.7条 [A]第6.4.8条 [A]第6.4.9条 砂、石含水率为****，符合要求。 测定 X 次，坍落度为：XXX m，符合要求。 测试 X次，入模含气量为：XXX %，符合要求。 测试 X次，入模温度为：XXX ℃，符合要求。 / 施工缝留设位置*，连接形式*，符合要求。 人工凿毛，凿毛时混凝土强度**，无积水，凿毛后露出新鲜混凝土面积不低于总面积75%。 覆盖洒水养护，养护期**天，符合要求。 / 试验报告×份，编号：××混凝土强度XXX,符合要求。 表面平整、密实，无孔洞、疏松等缺陷，符合设计要求。 符合要求 符合要求 施工作业 人员质量 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师 ： 年 月 日 103

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级配碎石填筑检验批质量验收记录表

[过渡段基床表层] 02013601口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 过渡段基床表层 级配碎石填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 xx 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 J1147-2011) 施工单位检查评定记录 验收记录 试验报告1份，编号…，符合要求。 试验报告1份，编号…，符合要求。 +0.0～+1.0% 2 * * 第9.2.10条 * * * -20mm 不小于设计值 ±10mm ±10mm +20，0mm 不小于设计值 ±0.5% 1 不大于15mm 11 * * * * -20 * +8 +10 +11 * +0.* * * * * * +8 * * * * * * * * * * + * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 * * * * * 合格 符合要求 符合要求 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 主控项 目 4 标准 1 2 3 一般项目 5 6 7 8 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 4 允许偏差 中线至路肩边缘距离 宽度 横坡 平整度 压实3 量允许偏差(%) 地基系数K30（MPa/m） 动态变形模量E（ vdMPa）压实系数K 变形模量Ev2（MPa） Ev2/Ev1 级配碎石厚度 砂垫层厚度 中线高程 路肩高程 级配碎石质量 级配碎石含水量 级配碎石填层中水泥掺加剂第9.2.7条 第9.2.8条 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 104

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明挖基坑检验批质量验收记录表

[重力式挡土墙] 02013701口口口口 单位工程名称 DK +000-DK +000段路基 分部工程名称 重力式挡土墙 分项工程名称 明挖基坑 验收部位 施 工 单 位 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 动力触探试验报告1份，编号：****，符合要主控项目 一 般 项 目 1 基底地基承载力 第10.1.13条 求。 坑底完整，无伤损、无浮渣，台阶的平、立面符合要求 2 基坑外观质量 明挖基坑第10.1.12条 平顺，斜面地基平整、无贴补，符合要求。 符合要求 1 台阶尺寸 ±100mm -44 -45 +66 +66 +77 合格 2 各部尺寸斜面基底坡率 ±1% -0.1 -0.3 +0.9 0.5 +0.6 合格 3 允许偏差 基底高程 -50,0mm -33 -34 -45 -33 -32 合格 施工作业 人员质量 责任登记 勘察设计 单位现场 确认情况 施工单位 检查评定 结 果 设计人员规范填 现场负责人： xx 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 105

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明挖基础检验批质量验收记录表

[重力式挡土墙] 02013702口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 重力式挡土墙 挡土墙基础 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主控项目 一 般项目 1 原材料的品种、规格、质量 第10.1.10条 合格证**份，编号;**,质量合格 试件**组，试验报告**份，编号：第10.1.17条 **，符合要求。 试验报告1份，编号：**，符合要第10.1.41条 求。 ±20mm +11 -5 -43 -5 -11 +35 -5 +45 -34 +12 符合要求 2 混凝土强度等级 符合要求 1 墙前基坑回填 符合要求 基 础 允 2 偏 差(mm) 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 许 顶面高程 合格 合格 合格 合格 合格 前边缘距线路中线距离 ±50,0mm +33 基础宽度 ±50mm +10 基础襟边高(宽)度 ±20mm +10 起讫里程(长度) ±100mm +30 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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桩基础基础检验批质量验收记录表

[重力式挡土墙] 02013702口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 重力式挡土墙 挡土墙基础 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 原材料的品种、规格、质量 桩底持力层的岩土性质 桩孔尺寸 桩身钢筋规格、数量、连接方式及骨架形式 桩身混凝土强度等级及试件取样与留置 桩身连续性、完整性 桩孔垂直度允许偏差（0.5%） 主控项目 3 4 5 6 1 第10.1.10条 合格证**份，编号;**,质量合格 地质核查记录表1份，桩底地质条件与设第10.1.19条 计相符，符合要求。 钻（挖）孔桩，桩径**m，孔深***m，符合第10.1.18条 要求 第10.1.20条 试验报告1份，编号：***,质量合格。 符合要求 留置试件*组，试验报告*份，编号：**-**，第10.1.21条 符合要求。 符合要求 第10.1.22条 *****检测报告1份，编号：**,符合要求 符合要求 第10.1.42条 ±100mm ±20mm ±0.5d ±20mm ±20mm 骨架长度1% +10,0mm ±50mm ±100mm 0.1 +77 +11 +5 -10 -11 0.1 4 -11 -12 +77 X +2 -12 X 0.2 6 +22 -23 X X +1 X X 0.1 3 +22 +23 X X -1 X X 0.2 6 -11 +23 X X X x x 0.2 9 -12 +23 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 一般项目 2 挖钻孔桩的钢筋骨架允许偏差桩允许偏差承台底以下长度 骨架直径 主钢筋间距 加强筋间距 箍筋、螺旋筋间距 骨架垂直度% 钢筋保护层厚度 桩的平面位置 桩底高程 () 3 施工作业 人员质量 责任登记 勘察设计 单位现场 确认情况 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 设计人员规范填 现场负责人： xx 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 107

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桩基础承台检验批质量验收记录表

[重力式挡土墙] 02013702口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 重力式挡土墙 挡土墙基础 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 合格证**份，编号;**,质量合格 合格 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 3 1 原材料的品种、规格、质量 钢筋规格、数量、连接方式 混凝土强度等级及试件取样、留置 顶面高程 第10.1.10条 第10.1.23条 第10.1.24条 ±20mm 主控项目 试验报告1份，编号：***,质量合格。 合格 留置试件1组，试验报告1份，编号：符合要求 **，符合要求。 +10 +23 -5 +24 -13 +23 34 -12 -1 -9 +34 +23 -11 35 +23 +3 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 2 基 础 允 许 4 偏 差5 (mm) 6 前边缘距线路中线距离 +50,0mm -11 一般项目 3 基础宽度 ±50mm -11 基础襟边高(宽)度 ±20mm 55 起讫里程(长度) ±100mm +33 沉降缝(伸缩逢)位置 ±50mm +2 7 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 沉降缝(伸缩逢)宽度 ±4mm +1 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 108

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换填基础检验批质量验收记录表

[重力式挡土墙] 02013702口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 重力式挡土墙 挡土墙基础 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 试验报告1份，编号：**，质量合格 合格 符合要求 符合要求 求。 +10 -5 +25 +5 +30 +5 -33 +5 +30 合格 +10 合格 +10 合格 +30 合格 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 3 换填材料品种、规格、质量 基底高程 换填填料的压实质量 第10.1.14条 第10.1.15条 第10.1.16条 主控项目 一 般项目 试验报告**份，编号：**-**，符合要1 换 填 高程 ±20mm 2 基 础 换填深度 ±50mm 3 允 许 偏 边缘距路基中线距离 0,+50mm 4 差 （mm） 起讫里程 ±100mm 施工作业 人员质量 责任登记 勘察设计 单位现场 现场负责人： xx 年 月 日 确认情况 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 109

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沉井基础检验批质量验收记录表

[重力式挡土墙] 02013702口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 重力式挡土墙 挡土墙基础 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 试验报告1份，编号：**，质量合格 符合要求 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 混凝土强度等级要求 第10.1.25条 主控项目 2 钢筋规格、数量、连接方式 第10.1.26条 试验报告1份，编号：***,质量合格。 符合要求 长、宽 于120mm 平面 曲线半径 尺寸 沉井制1 一 般项目 沉井下沉到设2 计高程后允许偏差 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 倾斜度 平面扭角（矩形、园端形） 1° 1/50 * * * * * * * * * * 作允许偏差 混凝土、片井壁 石混凝土 厚度 钢筋混凝土 井壁表面平整度 底面、顶面中心位置 对角线 180mm ±40mm ±15mm 5mm h/50mm * +30 +12 4 * * * * * * * * * ±1%，且不大于* * * * * ±0.5%，且不大于120mm * * * * * * * * * * ±0.5%，且不大+0.3 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 110

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模板及支架检验批质量验收记录表

[重力式挡土墙] 02013703口口口口

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 重力式挡土墙 墙身模板 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 材料质量和结构 第4.2.1条 钢模板，结构尺寸正确，符合要求 符合要求 主控项目 模板安装稳固牢靠，接缝严密，不漏浆，2 模板安装质量 第4.2.2条 模板涂有隔离剂，模型内无积水，无杂物，符合要求 强度试验报告1份，编号：**，符合要3 承重模板拆除 第4.3.1条 求。 符合要求 符合要求 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表

[重力式挡土墙] 02013704口口口口

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 重力式挡土墙 钢筋 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 施工单位检查评定记录 Φ**，合格证1份，编号**，试验报告1份，编号：**，符合要求。 监理单位 验收记录 符合要求 符合要求 第5.2.3条 合格证1份，质量合格。 符合要求 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 钢筋材质 垫块材质、规格、质量、位置和数量 机械连接用材料 钢筋镦粗和滚扎直螺纹机械连接丝头加工的外观质量和尺寸 180°弯钩 第5.2.1条 2 主 3 第5.2.4条 合格证1份，质量合格。 钢筋镦粗和滚扎直螺纹机械连接丝头加工的外观质量和尺寸符合要求。 弯曲直径不小于**m，钩端直线段长不小于**m，符合要求 弯曲半径不小于**m，钩端直线段长不小于**m，符合要求 第5.3.1条 弯曲半径不小于**m，符合要求 箍筋末端有不小于90°弯钩，弯曲直径大于**m，钩端直线段长不小于**m，符合要求 第5.2.5条 ±10mm 20mm ±3mm 钢筋平直，无损伤，表面无裂痕，油污，颗粒状或片状老锈，符合要求 +9 23 -2 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 控 4 第5.3.2条 符合要求 项 5 1 一般项目 2 3 4 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 目钢筋弯钩弯起 直角形弯钩 弯起钢筋 箍筋弯钩 钢筋外观 受力钢筋全长 允许 偏差 弯起筋弯折位置 (mm) 箍筋内净尺寸 符合要求 合格 合格 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 112

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钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表

[重力式挡土墙] 02013704口口口口

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 重力式挡土墙 钢筋 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 施工单位检查评定记录 受力钢筋连接方式***，位置**，符第5.4.1条 合要求。 第5.4.2条 搭接长度不小于**m，钢筋焊接试验报告1份，编号：**，质量合格。 符合要求 符合要求 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 受力钢筋连接方式、接头位1 置 2 钢筋接头质量 钢筋镦粗和滚扎直螺纹机械3 连接接头 4 钢筋接头位置、数量 钢筋品种、级别、规格、数量 第5.4.4条 主控项目 第5.4.3条 力矩符合要求。 接头布置在承受应力较小处，同一截面率接头数量**％，符合设计要求。 符合要求 符合要求 5 HRB335Φ**,**根，HRB335Φ**,**第5.5.1条 根，质量合格。 垫块绑扎在主筋上,构件侧面和地面符合要求 6 钢筋保护层垫块位置和数量 第5.5.2条 每平米4个/平方米，均匀分部，符合设计要求。 ±5mm ±20mm ±20mm ±10mm 30mm +10、0mm +5、0mm -5 -3 -4 -15 21 5 1 +4 -6 +6 +10 23 5 2 -3 -7 +6 +8 24 10 3 +5 -8 -8 -9 12 1 1 +2 -5 +10 +8 17 7 符合要求 1 2 钢筋安装及保护层厚度允许受力钢筋排距 同排中受力钢筋间分布钢筋间距 箍筋间距 弯起点位置 保护 C≥30 C<30 合格 合格 合格 合格 合格 一般项目3 4 5 6 偏差 层厚 (mm) 度C 2 合格 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 113

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混凝土（原材料）检验批质量验收记录表

[重力式挡土墙] 02013705口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 重力式挡土墙 墙身混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 监理单位 施工单位检查评定记录 验收记录 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 符合要求 符合要求 符合要求 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 水泥质量 第6.2.1条 符合要求 粉煤灰质量 第6.2.2条 第6.2.2条 第6.2.2条 第6.2.3条 第6.2.4条 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 主 2 矿物掺合料 磨细矿渣粉质量 硅灰质量 控 3 4 项 细骨料质量 粗骨料质量 试验报告1份，编号：**，质量合格 试验报告*份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 饮用水，检验报告1份，编号：**，符合验标要求 目第9.6.3条 5 外加剂质量 第6.2.6条 6 拌合用水质量 第6.2.7条 第6.2.5条 符合要求 符合要求 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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混凝土（施工）检验批质量验收记录表

[重力式挡土墙] 02013705口口口口

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 [A]：第6.3.1～ 1 混凝土配合比设计 [A]：6.3.5条 [A]：第9.6.4条 2 3 原材料称重允许偏差 砂、石含水率测定 坍落度 入模含气量 入模温度 与邻接介质温差 施工缝的留设位置和8 连接形式 9 10 11 12 施工缝处理 混凝土养护 拆模温差 混凝土强度等级 [A]：第9.6.5条 13 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 无砂混凝土透水性能 [A]：第9.6.6条 求。 试验报告1份，编号**，符合设计要求。 符合要求 [A]：第6.4.8条 [A]：第6.4.9条 人工凿毛，凿毛时混凝土强度**，无积水，凿毛后露出新鲜混凝土面积不低于总面积75%。 试验报告×份，编号，混凝土强度XX,符合要求。 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 [A]：第6.4.1条 [A]：第6.4.2条 [A]：第6.4.3条 [A]：第6.4.4条 [A]：第6.4.5条 [A]：第6.4.6条 [A]：第6.4.7条 施工缝留设位置*，连接形式*，符合要求。 符合要求 经复称，水泥、粉煤灰、外加剂、拌合用水的称量偏差小于***%，粗、细骨料的称量偏差小于***%，符合要求。 填写配料单（具体数据），符合要求。 符合要求 符合要求 试验报告1份，编号：XXX ；符合要求。 符合要求 施工单位检查评定记录 验收记录 DK+000-DK+000段路基 重力式挡土墙 墙身混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 主 4 5 6 7 测定 X 次，坍落度为：XXX m，符合要求。 符合要求 测试 X次，入模含气量为：XXX %，符合要测试 X次，入模温度为：XXX ℃，符合要/ 符合要求 符合要求 / 控 项 目[A]：第6.4.10条 符合要求 [A]：第6.4.11条试验报告×份，编号：，混凝土强度X,符合要115

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混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表

[重力式挡土墙] 02013705口口口口

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 监理单位 DK+000-DK+000段路基 重力式挡土墙 墙身混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 主控项目 1 表面裂缝 第6.4.16条 无裂缝，符合要求 符合要求 2 挡土墙墙施工质量 第10.1.31条 面与基础连接处密贴封严。 挡土墙墙面应平顺整齐。墙顶、两端符合要求 墙身各距线路中线距离 墙身厚度（前缘至后缘） 顶面高程 泄水孔间距 起讫里程 H≤6m 垂直度 H＞6m 斜度 平整度 +20，0mm +20,0mm ±20mm ±20mm ±100mm 10mm 15mm ±3%设计斜度 20mm +10 +15 -12 -13 -87 6 5 3 4 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 一 1 部分尺寸允许 偏差(mm) 般项墙面 2 允许 差(mm) 目施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定 结 果 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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墙背填筑及反滤层检验批质量验收记录表

[重力式挡土墙] 02013706口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 重力式挡土墙 墙背填筑及反滤层 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 原材料品种*，规格*，质量*，试验报监理单位 验收记录 符合要求 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 土工合成材料的品种、规格、质量 第10.1.11条 告1份，质量合格。 2 反滤层、黏土隔水层的质量 第10.1.34条 试验报告1份，编号…，质量合格 隔水层设置位置*，尺寸*，厚度*，符符合要求 主控项目 3 隔水层设置位置、构造及厚度 第10.1.35条 合要求。 泄水孔按3M间距设置，排水坡度不小符合要求 4 墙背回填料的性质 第10.1.36条 于2%，符合要求 符合要求 5 墙背填筑压实质量 第10.1.37条 分层压实，符合要求。 符合要求 一般项目 试验报告*份，编号：**-**,实质量符1 墙后反滤层透水土工布搭接方式 第10.1.51条 合要求 符合要求 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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沉降缝（伸缩缝）、泄水孔检验批质量验收记录表

[重力式挡土墙] 02013707口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 重力式挡土墙 沉降缝（伸缩缝）、泄水孔 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 沉降缝（伸缩缝）预留与塞主控项目 2 封 第10.1.32条 接缝平直、塞封严实、缝贯通，符合设计要求。 符合要求 泄水孔孔径 第10.1.33条 上下左右间隔2～3m交错，符合设计要求。 符合要求 1 沉降缝（伸缩缝）位置 ±50mm -20 +22 -23 +25 +23 合格 一般项目 2 沉降缝（伸缩缝）位置 ±4mm +2 -4 -1 +3 +2 合格 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 118

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明挖基坑检验批质量验收记录表

[悬臂式和扶壁式挡土墙] 02013901口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 悬臂式和扶壁式挡土墙 明挖基坑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 动力触探试验报告1份，编号：****，符合要主控项目 一 般 项 目 1 基底地基承载力 第10.1.13条 求。 坑底完整，无伤损、无浮渣，台阶的平、立面符合要求 2 基坑外观质量 第10.1.12条 平顺，斜面地基平整、无贴补，符合要求。 符合要求 1 基坑回填 明挖基坑台阶尺寸 斜面基底坡率 第10.1.41条 ±100mm ±1% 试验报告1份，编号***,符合设计要求。 -44 -0.1 -45 -0.3 +66 +0.9 +66 0.5 +77 +0.6 符合要求 合格 合格 2 尺寸允许偏差 基底高程 -50,0mm -33 -34 -45 -33 -32 合格 各部施工作业人员质量责任登记 勘察设计单位现场确认情况 设计人员规范填写 现场负责人： xx 年 月 日 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 119

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模板及支架检验批质量验收记录表

[悬臂式和扶壁式挡土墙] 02013902口口口口

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 悬臂式和扶壁式挡土墙 模板 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 材料质量和结构 第4.2.1条 钢模板，结构尺寸正确，符合要求 符合要求 主控项目 模板安装稳固牢靠，接缝严密，不漏浆，2 模板安装质量 第4.2.2条 模板涂有隔离剂，模型内无积水，无杂物，符合要求 强度试验报告1份，编号：**，符合要3 承重模板拆除 第4.3.1条 求。 符合要求 符合要求 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表

[悬臂式和扶壁式挡土墙] 02013903口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 悬臂式和扶壁式挡土墙 钢筋 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 1 钢筋材质 第5.2.1条 Φ**，合格证1份，编号**，试验报告1份，编号：**，符合要求。 符合要求 2 机械连接用材料 钢筋镦粗和滚扎直螺纹机械连接丝头加工的外观质量和尺寸 180°弯钩 第5.2.4条 合格证1份，符合要求。 符合要求 主 3 第5.3.2条 钢筋镦粗和滚扎直螺纹机械连接丝头加工的外观质量和尺寸符合要求。 弯曲直径不小于**m，钩端直线段长不小于**m，符合要求 弯曲半径不小于**m，钩端直线段长不小于**m，符合要求 第5.3.1条 弯曲半径不小于**m，符合要求 箍筋末端有不小于90°弯钩，弯曲直径大于**m，钩端直线段长不小于**m，符合要求 钢筋平直，无损伤，表面无裂痕，油污，颗粒状或片状老锈，符合要求 +9 18 -1 符合要求 控 符合要求 符合要求 符合要求 项 目4 钢筋弯钩弯起 直角形弯钩 弯起钢筋 箍筋弯钩 符合要求 1 一般项目 2 3 5 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 钢筋外观 受力钢筋全长 允许 弯起筋弯折位置 偏差 (mm) 箍筋内净尺寸 第5.2.5条 ±10mm 20mm ±3mm 符合要求 合格 合格 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 121

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钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表

[悬臂式和扶壁式挡土墙] 02013903口口口口 单位工程名称 DK+000-DK+000段路基 分部工程名称 悬臂式和扶壁式挡土墙 分项工程名称 钢筋 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 施工单位检查评定记录 受力钢筋连接方式*、接头位置*符合要求。 搭接长度不小于**m，钢筋焊接试验报告1份，编号：**，质量合格。 镦粗或机械连接接头拧紧力矩符合要求。 接头布置在承受应力较小处，同一截面率接头数量**％，符合设计要求。 HRB335Φ**,**根，HRB335Φ**,**根，监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 受力钢筋连接方式、接头位置 第5.4.1条 符合要求 主控项目 2 3 4 钢筋接头质量 镦粗或机械连接接头拧紧 钢筋接头位置、数量 第5.4.2条 第5.4.3条 第5.4.4条 符合要求 符合要求 符合要求 5 1 2 钢筋品种、级别、规格、数量 第5.5.1条 质量合格。 受力钢筋排距 钢筋安装及保护层厚度允许偏差 保护 层厚 度C C<30 +5、0mm 1 2 3 1 2 C≥30 +10、0mm 5 5 10 1 4 同排中受力钢筋间分布钢筋间距 箍筋间距 弯起点位置 ±5mm ±20mm ±20mm ±10mm 30mm -5 -3 -4 -15 21 +4 -6 +6 +10 23 -3 -7 +6 +8 24 +5 -8 -8 -9 12 +2 -5 +10 +8 17 符合要求 合格 合格 合格 合格 合格 一般项目3 4 5 6 (mm) 合格 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 122

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混凝土（原材料）检验批质量验收记录表

[悬臂式和扶壁式挡土墙] 02013904口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK+000-DK+000段路基 悬臂式和扶壁式挡土墙 混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 施工质量验收标准名称及编号 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 合格证1份，编号：**；试验报告11 水泥质量 第6.2.1条 份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1符合要求 粉煤灰质量 第6.2.2条 份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1符合要求 主 2 矿物掺合料 磨细矿渣粉质量 第6.2.2条 份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1符合要求 控 硅灰质量 第6.2.2条 份，编号：**，质量合格 符合要求 项 3 4 细骨料质量 粗骨料质量 第6.2.3条 第6.2.4条 第6.2.5条 试验报告1份，编号：**，质量合格 试验报告*份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 饮用水，检验报告1份，编号：**，符合要求 符合要求 目5 外加剂质量 第6.2.6条 符合要求 6 拌合用水质量 第6.2.7条 质量合格 符合要求 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 123

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混凝土（施工）检验批质量验收记录表

[悬臂式和扶壁式挡土墙] 02013904口口口口

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 [A]：第6.3.1条 1 混凝土配合比设计 ～ 第6.3.5条 原材料称重允许偏2 差 [A]：第6.4.1条 经复称，水泥、粉煤灰、外加剂、拌合用水的称量偏差小于***%，粗、细骨料的称量偏差小于***%，符合要求。 [A]：第6.4.2条 [A]：第6.4.3条 [A]：第6.4.4条 [A]：第6.4.5条 [A]：第6.4.6条 [A]：第6.4.7条 施工缝留设位置**，连接形式**，符合设计要求。 符合要求 连接形式 9 10 11 12 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 施工缝处理 混凝土养护 拆模温差 混凝土强度等级 [A]：第6.4.8条 [A]：第6.4.9条 [A]：第6.4.10条 *度，符合要求 [A]：第6.4.11条 试验报告×份，编号：，混凝土强度X,符合要求。 符合要求 人工凿毛，凿毛时混凝土强度**，无积水，凿毛后露出新鲜混凝土面积不低于总面积75%。 符合要求 填写配料单（具体数据），符合要求。 测定 X 次，坍落度为：XXX m，符合要求。 符合要求 符合要求 符合要求 试验报告1份，编号：XXX ；符合要求。 符合要求 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 DK+000-DK+000段路基 悬臂式和扶壁式挡土墙 混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 主 3 4 5 6 7 8 砂、石含水率测定 坍落度 入模含气量 入模温度 与邻接介质温差 施工缝留设位置和控 测试 X次，入模含气量为：XXX %，符合要求。 符合要求 测试 X次，入模温度为：XXX ℃，符合要求。 符合要求 / / 项 目试验报告×份，编号，混凝土强度XX,符合要求。 符合要求 混凝土芯部与表面温差**,表面与环境之间温差符合要求

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混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表

[悬臂式和扶壁式挡土墙] 02013904口口口口

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK+000-DK+000段路基 悬臂式和扶壁式挡土墙 混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 主控项目 1 表面裂缝 基础顶面高程 前边缘距路基中线距离 基础宽度 基础襟边宽度（高度） 起迄里程（长度） 墙面 垂直度 斜度 平整度 距线路中线距离 墙身厚度（前缘至后缘） H≤6m H＞6m [A]第6.4.16条 ±20mm +50,0mm ±50mm ±20mm ±100mm 10mm 15mm ±3%设计斜度 20mm +20，0mm +20,0mm ±20mm ±20mm ±100mm +17 -23 -12 +23 -30 3 8 -2 3 +7 -2 -3 -15 -56 无裂缝，符合要求 符合要求 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 基础 1 偏差允许 一 3 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 (mm) 般2 允许 偏差(mm) 墙身各部分尺项目寸允许 顶面高程 偏差(mm) 泄水孔间距 起讫里程 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 125

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墙背填筑及反滤层检验批质量验收记录表

[悬臂式和扶壁式挡土墙] 02013905口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 悬臂式和扶壁式挡土墙 墙背填筑及反滤层 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 合格证1份，试验报告1份，编号…质监理单位 验收记录 符合要求 量合格 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 土工合成材料的品种、规格、质量 第10.3.7条 2 泄水孔设置 第10.1.33条 孔径*、设置位置*，符合设计要求。 符合要求 主控项目 3 反滤层、黏土隔水层的质量 第10.1.34条 ***，符合要求 设置位置*，构造尺寸*及厚度*，符合符合要求 4 隔水层设置位置 第10.1.35条 设计要求 符合要求 5 墙背回填料的性质 第10.1.36条 墙背回填料的性质符合设计要求 轻型动力触探**点，试验报告*份，编符合要求 6 墙背填筑压实质量 第10.1.37条 号：**-**。压实质量符合要求 符合要求 一般项目 1 墙后反滤层透水土工布搭接方式 第10.1.51条 每条搭接缝抽样检验3处,符合要求。 符合要求 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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沉降缝（伸缩缝）、泄水孔检验批质量验收记录表

[悬臂式和扶壁式挡土墙] 02013906口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 悬臂式和扶壁式挡土墙 沉降缝（伸缩缝）、泄水孔 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 符合要求 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 预留与塞封 接缝平直、塞封严实、缝贯通，符合设计要第10.1.32条 求。 主控项目 2 泄水孔孔径 第10.1.33条 上下左右间隔2～3m交错，符合设计要求。 符合要求 3 反滤层、黏土隔水层材料质量 第10.1.34条 试验报告1份，编号，质量合格。 符合要求 4 设置位置、尺寸、构造尺寸 第10.1.35条 设置位置、尺寸、构造尺寸符合设计要求。 符合要求 一1 沉降缝(伸缩逢)位置 ±50mm +20 +20 -12 +12 -23 符合要求 般项2 沉降缝(伸缩逢)宽度 ±4mm -2 -2 -2 +4 +3 符合要求 目 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 127

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明挖基坑检验批质量验收记录表

[锚杆挡土墙] 02014001口口口口 单位工程名称 分部工程名称 DK +000-DK +000段路基 锚杆挡土墙 分项工程名称 明挖基坑 验收部位 施 工 单 位 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ) 监理单位 验收记录 坑底完整，无伤损、无浮渣，台阶的平、立面施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 主控项目 1 基坑外观质量 第10.1.12条 平顺，斜面地基平整、无贴补，符合设计要求 符合要求 2 基底地基承载力 第10.1.13条 计要求 动力触探试验报告1份，编号：****，符合设符合要求 1 一 般 项 目 3 2 明挖基坑各部尺寸允许偏差 台阶尺寸 ±100mm -44 -45 +66 +66 +66 斜面基底坡率% ±1% -0.1 -0.3 +0.9 0.5 0.5 合格 基底高程 -50,0mm -33 -34 -45 -33 -32 施工作业 人员质量 责任登记 勘察设计 单位现场 确认情况 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 现场负责人： xx 年 月 日 施工单位 检查评定 结 果 128

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挡土墙基础检验批质量验收记录表

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK+000-DK+000段路基 锚杆挡土墙 挡土墙基础 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [锚杆挡土墙] 02014002口口口口 施工质量验收标准名称及编号 [B]《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ） 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 [A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 主控项目 2 混凝土强度等级 条 合设计要求。 +11 +33 +10 +10 +30 -5 -5 合格 基础顶面高程 明挖基础各部1 尺寸允许偏差 (mm) 起讫里程(长度) ±100mm +35 -23 前边缘距路基中线距离 基础宽度 基础襟边宽 (高)度 ±50,0mm ±50mm ±20mm -43 +45 -5 -34 2 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位检查评定 结 果 监理单位验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 墙前基坑回填 1 原材料的品种、规格、质量 条 X份，编号：**，符合设计要求 [B]第10.4.6合格证X份，编号：**；试验报告符合要求 [B] 第10.4.9试验报告1份，编号：XXX ；符符合要求 一般项目±20mm -11 +12 第10.1.41条 设计要求。 压实报告1份，编号：***，符合合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 129

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锚杆检验批质量验收记录表

[锚杆挡土墙] 02014003口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK+000-DK+000段路基 锚杆挡土墙 锚杆 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 施工质量验收标准名称及编号 [B]《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ） 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 原材料品种、规格、质量 [B]第10.4.6条 编号：**，符合设计要求 2 注浆体强度等级 [B]第10.4.10条 求 3 锚杆的布置形式及长度 [B]第10.4.11条 求。 4 5 1 一 般 项 目 4 5 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 3 2 锚头及锚杆防锈处理 锚杆抗拔力 位置 [B]第10.4.12条 锚头及锚杆防锈处理符合设计要求。 [B]第10.4.13条 锚杆抗拔力符合设计要求。 ±50mm -5 , +10mm ±3% ±50mm ±50mm -23 +10 -1 +23 -23 符合要求 符合要求 锚杆的布置形式*，长度*，符合设计要符合要求 试验报告1份，编号：**，符合设计要符合要求 合格证X份，编号：**；试验报告X份，符合要求 监理单位 [A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 主 控 项 目 合格 允许偏差（mm 锚 孔 直径 倾角 深度 ）锚杆长度 130

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肋柱、墙面板检验批质量验收记录表

[锚杆挡土墙] 02014004口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 [B]《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ） 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 合格证X份，编号：**；试验报告X份，编号：**，符合设计要求 试验报告1份，编号：**，符合设计要求 +2 +3 -3 -2 3 2 1 -10 -23 -9 合格 允许偏差,符合验标要求。 合格 监理单位 DK+000-DK+000段路基 锚杆挡土墙 肋柱、墙面板 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 主控项目 一 般 项 目 1 原材料品种、规格、质量 [B]第10.4.6条 符合要求 2 混凝土强度 [B]第10.4.14条 +5 -10 +10 -5 ±5 ±5 L/750 10 5 3 +20 -10 ±50 +50 -10 [B]第10.4.27条 符合要求 1 肋柱、墙面板构件允许偏差（mm 柱长度 板、块件长度 板、柱体宽度 板宽、高度 柱弯曲 板对角线 外面平整度 预埋件中心 肋柱高度 肋柱间距 ）肋柱允2 许偏差（mm） 与线路中心线距离 3 层的允许偏差 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 钢筋原材、加工、安装及保护钢筋原材、加工、安装及保护层的检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 131

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墙背反滤层检验批质量验收记录表

[锚杆挡土墙] 02014005口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000～DK +000段路基 锚杆挡土墙 墙背反滤层 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 合格证X份，编号：**；试验报告X1 土工合成材料的品种、规格、质量 第10.4.7条 份，编号：**，符合设计要求 符合要求 主控项目 3 隔水层设置位置、尺寸、厚度 第10.4.15条 **,符合设计要求 一般项目 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 1 墙后反滤层透水土工布搭接方式 第10.4.26条 宽度，符合设计要求。 墙后反滤层透水土工布搭接方式**,符合要求 2 反滤层、黏土隔水层材料 第10.4.15条 求 试验报告1份，编号***，符合设计要符合要求 隔水层设置位置**,、尺寸**,、厚度符合要求 132

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沉降缝（伸缩缝）检验批质量验收记录表

[锚杆挡土墙] 02014006口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 锚杆挡土墙 沉降缝（伸缩缝） XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主控项目 1 沉降缝各部分允许偏2 差（mm） 沉降缝宽度 ±4mm +30 沉降缝位置 ±50mm -1 -2 -2 +3 合格 项目 -2 -32 +30 -32 +30 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 一般 1 沉降缝（伸缩缝）的预留与塞封 第10.4.16条 接缝平直、塞缝严密，全断面贯通。符合设计要求。 符合要求 133

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分级平台检验批质量验收记录表

[锚杆挡土墙] 02014007口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 锚杆挡土墙 分级平台 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ) 施工单位检查评定记录 30.1 30.1 30.1 30.1 30.1 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 分级平台高程(m) 第10.4.17条 2.2 2.0 2.2 2.0 合格 主控项目 2 分级平台 封闭质量 一般项目 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 1 分级平台排水坡 第10.4.25条 排水坡符合设计要求，外观平顺、纵、横排水通畅 符合要求 分级平台宽度(m) 第10.4.18条 分级平台封闭质量**,符合设计要求 符合要求 2.0 合格 134

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明挖基坑检验批质量验收记录表

[加筋土挡土墙] 02014201口口口口 单位工程名称 分部工程名称 DK +000-DK +000段路基 加筋土挡土墙 分项工程名称 明挖基坑 验收部位 施 工 单 位 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ) 监理单位 验收记录 坑底完整，无伤损、无浮渣，台阶的平、立面施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 主控项目 1 基坑外观质量 第10.1.12条 平顺，斜面地基平整、无贴补，符合设计要求 符合要求 2 基底地基承载力 第10.1.13条 计要求 动力触探试验报告1份，编号：****，符合设符合要求 1 一 般 项 目 3 2 明挖基坑各部尺寸允许偏差 台阶尺寸 斜面基底坡率% 基底高程 ±100mm -44 -45 +66 +66 +77 ±1% -0.1 -0.3 +0.9 0.5 +0.6 合格 -50,0mm -33 -34 -45 -33 -32 施工作业人员质量责任登记 勘察设计单位现场确认情况 施工单位 检查评定 结 果 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 分项工程技术负责人： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 现场负责人： xx 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 135

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挡土墙基础检验批质量验收记录表

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 [B]《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 DK+000-DK+000段路基 加筋土挡土墙 挡土墙基础 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [加筋土挡土墙] 02014202口口口口 [A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 主控项目 1 原材料的品种、规格、质量 [B]第10.6.8条 合格证X份，编号：**；试验报告X份，编号：**，符合设计要求 符合要求 2 混凝土强度等级 [B] 第10.6.12条 ±20mm ±50,0mm ±50mm ±20mm ±100mm 试验报告1份，编号：XXX ；符合设计要求。 +11 +33 +10 +10 +30 -5 -43 -5 -11 +35 -5 +45 -34 +12 +30 -5 -43 -5 -11 +35 -5 +45 -34 +12 +30 合格 符合要求 基础顶面高程 一般项目明挖基础各部1 尺寸允许偏差 (mm) 前边缘距路基中线距离 基础宽度 基础襟边宽 (高)度 起讫里程(长度) 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 136

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墙面板预制检验批质量验收记录表（Ⅰ）

[加筋土挡土墙] 02014203口口口口

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 [B]《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ） 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 合格证X份，编号：**；试验报1 原材料品种、规格、质量 [B]第10.6.8条 告X份，编号：**，符合设计要求 墙面板钢筋的规格、数量及钢2 筋加工、连接、安装 保护层垫块的材质、规格、位[B]第10.6.13条 墙面板钢筋的规格*、数量*,钢筋加工、连接、安装*,符合设计要求 [B]第10.6.14条 置和数量 保护层垫块的材质*,规格*、位置*,数量*,符合设计要求 支架稳固，接缝严密，具有足够4 模板安装和拆除 [B]第10.6.15条 的强度和刚度，安装和拆除符合规定 5 混凝土强度等级 预埋连接件的材质、规格、位6 置、尺寸 7 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 外露金属件防腐处理 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 [B]第10.6.18条 计要求 [B]第10.6.17条 [B]第10.6.16条 试验报告1份，编号：**，符合设计要求 预埋连接件的材质*、规格*、位置*、尺寸*,符合设计要求 外露金属件已防腐处理，符合设符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 监理单位 DK+000-DK+000段路基 加筋土挡土墙 墙面板预制 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 主控项目 3 符合要求 同意验收 监理工程师： 年 月 日 ××××铁路

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墙面板预制检验批质量验收记录表（Ⅱ）

[加筋土挡土墙 02014203口口口口

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 [B]《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ） 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 钢筋外观质量 受力钢筋全长 允许偏差 弯起筋弯折位置 (mm) 箍筋内净尺寸 钢筋安装及保护层厚度允许偏差 (mm) 受力钢筋排距 同排受力钢筋间距 分部钢筋间距 箍筋间距 弯起点位置 钢筋保护层厚度C 柱长度 板、块件长度 墙面板构件允许偏差（mm） 板、柱体宽度 板宽、高度 柱弯曲 板对角线 外面平整度 预埋件中心 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 C≥30 C<30 第5.2.5条 ±10mm 20mm ±3mm ±5mm ±20mm ±20mm ±10mm 30mm +10、0mm +5、0mm +5 -10 +10 -5 ±5 ±5 L/750 10 5 3 施工单位检查评定记录 验收记录 符合要求 -4 12 -1 +4 -6 +6 +10 23 +2 -2 +2 -2 +2 -2 2 2 1 +4 12 -1 -3 -7 +6 +8 24 -1 -1 -1 -1 -1 -1 1 1 3 -4 12 -1 +5 -8 -8 -9 12 +2 -2 +2 -2 +2 -2 2 2 1 -4 12 -1 +2 -5 +10 +8 17 -1 -1 -1 -1 -1 -1 2 2 1 -4 12 -1 -8 -8 +8 17 +2 -2 +2 -2 +2 -2 1 1 3 合格 合格 合格 符合要求 监理单位 DK+000-DK+000段路基 加筋土挡土墙 墙面板预制 XXX施工指挥部第×项目部 [A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 验收部位 项目负责人 XXX 2 一 般 项 目 3 4 ××××铁路

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拉筋、墙面板安装检验批质量验收记录表

[加筋土挡土墙] 02014204口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 [B]《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ） 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 材料的品种、规格、质量 [B]第10.6.10条 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，符合设计要求 拉筋与墙面板的连接方式*，符合设计要求 拉筋的铺设长度*，位置*，、方向*，符合设计要求 尾部无重叠，错开距离、回折宽度符合设计要求 预埋拉杆位置*，长度*，符合设计符合要求 监理单位 DK+000-DK+000段路基 加筋土挡土墙 拉筋、墙面板安装 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 主 2 拉筋与墙面板的连接方式 [B]第10.6.19条 符合要求 控 3 拉筋的铺设长度、位置、方向 [B]第10.6.20条 符合要求 项 4 对拉式加筋土挡墙条带式拉筋 [B]第10.6.21条 符合要求 目5 预埋拉杆位置、长度 泄水管孔径、埋设位置、管身小[B]第10.6.22条 6 孔型式 h≤6m 一 般 项 目 2 3 1 允许偏差（mm） 垂直度 h>6m 斜度 平整度 要求 孔径、位置符合设计要求，排水坡不小于4%，进水口以透水土工布[B}第10.6.23条 包裹，并与泄水孔连通，排水畅通，符合设计要求。 10mm 15mm ±3% 20mm 2 11 1 11 4 13 1 12 5 11 2 11 6 12 1 15 3 11 符合要求 符合要求 合格 1 12 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 ××××铁路

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墙背填筑及反滤层检验批质量验收记录表

[加筋土挡土墙] 02014205口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 加筋土挡土墙 墙背填筑及反滤层 XXX施工指挥部第×项目部 人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ) 施工单位检查评定记录 合格证X份，编号：XXX；试验报告X份，编号：XXX，符合设计要求 监理单位 验收记录 符合要求 验收部位 项目负责 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 土工合成材料的品种、规格、质量 第10.6.9条 2 墙后反滤层、包裹压载体材料的品种、规格、质量 合格证X份，编号：XXX；试验报第10.6.24条 告X份，编号：XXX，符合设计要求 反滤层、包裹压载体、透水土工布第10.6.25条 的设置位置*，构造尺寸*，符合设计要求 2.0 2.2 2.0 2.2 2.0 符合要求 主控项目 一般项目 施工作业人员质量责任登记 3 4 5 1 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 反滤层、包裹压载体、透水土工布的设置位置及构造尺寸 符合要求 分级平台宽度(m) 分级平台 封闭质量 墙后路基及墙顶封闭层的填料、填筑 第10.6.31条 第10.6.30条 分级平台封闭质量**,符合设计要墙后路基及墙顶封闭层的填料、填筑符合设计要求 搭接方式、搭接宽度符合设计要墙后反滤层透水土工布搭接方式 第10.6.38条 求。 合格 符合要求 符合要求 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 ××××铁路

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沉降缝（伸缩缝）检验批质量验收记录表

[加筋土挡土墙] 02014206口口口口 单位工程名称 DK +000-DK +000段路基 分部工程名称 加筋土挡土墙 分项工程名称 沉降缝（伸缩缝） 验收部位 施 工 单 位 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 主控项目一般项目 2 沉降缝各部分允许偏差（mm） 沉降缝宽度 ±4mm -1 +30 沉降缝位置 ±50mm -1 -2 -2 +3 -2 合格 -32 -23 -11 +11 合格 1 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 1 沉降缝（伸缩缝）的预留与塞封 第10.6.26条 接缝平直、塞缝严密，全断面贯通。符合设计要求。 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 141

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帽石检验批质量验收记录表

[加筋土挡土墙] 02014207口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 加筋土挡土墙 帽石 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 X号桩 XXX 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《高速铁路桥涵工程施工质量验收标准》(TB10751—2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 原材料的品种、规格、1 主 2 控 项 3 目 4 格、位置、尺寸 1 帽石与墙面板嵌接 [B]第10.6.36条 质量 模板安装 混凝土强度等级 预埋螺栓的材质、规[B]第10.6.29条 计要求 帽石与墙面板嵌接牢固，墙面板应嵌入帽石内构成整体 +11 +9 +12 +11 +30 +12 +7 +17 -12 +23 +15 +5 +15 +13 +23 +14 +6 -14 +15 -14 -15 +7 +13 +18 +23 合格 符合要求 [B]第10.6.27条 [B]第10.6.8条 施工单位检查评定记录 验收记录 合格证X份，编号：**；试验报告X份，编号：**，符合设计要求 模板支架稳固，接缝严密，具有足够的强度和刚度，安装符合规定 符合要求 监理单位 [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424—2010) 符合要求 符合要求 符合要求 [B]第10.6.28条 试验报告1份，编号*，符合设计要求 预埋螺栓的材质*，规格*，位置*，尺寸符合设2 一般项目 4 5 6 3 距路基中线距离 帽石厚度 帽石宽度 顶面高程 起讫里程 +20mm +10mm ±20mm ±20mm ±100mm 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 专职质量检查员： 年 月 日 142

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成孔检验批质量验收记录表

[抗滑桩] 02014401口口口口

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 抗滑桩 成孔 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 桩孔断面尺寸大于桩身设计断面尺寸加壁厚，护监理单位 1 主 控 2 项 目 3 4 一 般 项 2 目 3 1 桩孔断面尺寸 桩孔孔型及断面尺寸 桩孔护臂钢筋骨架质量 孔底持力层性质 第10.8.11条 壁混凝土紧贴围岩灌注。 第10.8.12条 第10.8.13条 形式及钢筋的加工安装符合要求。 第10.8.14条 纵 向 100mm -12 横 向 100mm +22 +12 0.3 -23 0.3 +34 0.2 -22 +34 +33 +44 +34 孔底持力层性质符合设计要求 +33 +44 +34 +22 -34 桩孔孔型*，断面尺寸*，符合设计要求 试验报告2份，编号xxx，钢筋骨架的规格、数量、符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 合格 桩孔允许偏差 中心位置 孔底高程 合格 ±50 mm 0.2 0.2 合格 桩孔垂直度 1% 合格 施工作业 人员质量 责任登记 勘察设计 单位现场 确认情况 施工单位 检查评定 结 果 现场负责人： xx 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 143

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钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表

[抗滑桩] 02014402口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 抗滑桩 钢筋 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) [B]《高速铁路桥涵工程施工质量验收标准》(TB10751—2010) 施工单位检查评定记录 Φ**，合格证1份，编号**，试验报告1份，编号：**，符合要求。 合格证1份，编号**，试验报告1份，编号**，质量合格。 合格证1份，编号**，试验报告1份，编号**，质量合格。 钢筋镦粗和滚扎直螺纹机械连接丝头加工的外观质量和尺寸符合要求 弯曲直径不小于**m，钩端直线段长不小于**m，符合要求 第5.3.1条 弯曲半径不小于**m，钩端直线段长不小于**m，符合要求 弯曲半径不小于**m，符合要求 箍筋末端有不小于90°弯钩，弯曲直径大于**m，钩端直线段长不小于**m，符合要求 第5.2.5条 钢筋平直，无损伤，表面无裂痕，油污，颗粒状或片状老锈，符合要求 +40 +2 -1 -10 1% 0.1 监理单位 验收记录 符合要求 合格 合格 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 钢筋材质 垫块材质、规格、质量、位置和数量 机械连接用材料 钢筋镦粗和滚扎直螺纹机械连接丝头加工的外观质量和尺寸 180°弯钩 第5.2.1条 第5.2.3条 第5.2.4条 主 3 控 4 第5.3.2条 符合要求 项 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 目5 钢筋弯钩弯起 直角形弯钩 弯起钢筋 箍筋弯钩 1 一般项目 钢筋外观 钢筋骨架长度 ±100mm ±5mm ±20mm ±20mm 2% 0.10m 2 3 4 5 主筋间距 允许 钢筋骨架直径 偏差 箍筋间距 (mm) 钢筋骨架垂直度 钢筋保护层厚度 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日

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钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表 [抗滑桩] 02014402口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 抗滑桩 钢筋 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) [B]《高速铁路桥涵工程施工质量验收标准》(TB10751—2010) 施工单位检查评定记录 双面搭接焊，试验报告1份，编号xxxxx,符合要求。 搭接长度不小于**m，钢筋焊接试验报告1份，编号：**，质量合格。 接头布置在承受应力较小处，同一截面率接头数量**％，符合设计要求。 HRB335Φ**,**根，HRB335Φ**,**根，符合设计要求。 垫块绑扎在主筋上,构件侧面和地面每平米4个/平方米，均匀分部，符合设计要求。 接头避开土石分界和滑动面处，符合要求。 +2 18 -1 监理单位 验收记录 符合要求 符合要求 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 受力钢筋连接方式、接头位置 1 [A]第5.4.1条 [A]第5.4.2条 2 钢筋接头质量 主控项目 3 钢筋接头位置、数量 钢筋品种、级别、规格、数量 [A]第5.4.4条 符合要求 4 [A]第5.5.1条 符合要求 5 钢筋保护层垫块位置和数量 [A]第5.5.2条 [B]第10.8.17条 ±10 20 ±3 符合要求 6 接头位置 符合要求 合格 合格 合格 一般项目1 钢筋加工允许偏差（mm） 受力钢筋全长 弯起钢筋的弯折位置 箍筋内净尺寸 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日

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混凝土（原材料）检验批质量验收记录表

[抗滑桩] 02014403口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 抗滑桩 混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 试验报告1份，编号：**，质量合格 1 水泥质量 第6.2.1条 合格 粉煤灰质量 第6.2.2条 合格 主 2 矿物掺合料 磨细矿渣粉质量 第6.2.2条 合格 控 硅灰质量 第6.2.2条 合格 项 3 细骨料质量 第6.2.3条 合格 目4 粗骨料质量 第6.2.4条 第6.2.5条 试验报告1份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 饮用水，检验报告1份，编号：**，符合验标要求 合格 5 外加剂质量 第6.2.6条 合格 6 拌合用水质量 第6.2.7条 符合要求 施工作业人员质量责任登记 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 146

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混凝土（施工）检验批质量验收记录表

[抗滑桩] 02014403口口口口

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 抗滑桩 混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) [B]：《高速铁路桥涵工程施工质量验收标准》(TB10751—2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 [A]：第6.3.1条 ～ [A]：第6.3.5条 试验报告1份，编号：XXX ；符合要求。 经复称，水泥、粉煤灰、外加剂、拌合用水的称量偏差小于***%，粗、细骨料的称量偏差小于***%，符合要求。 填写配料单（具体数据），符合要求。 测定 X 次，坍落度为：XXX m，符合要求。 测试 X次，入模含气量为：XXX %，符合要求。 测试 X次，入模温度为：XXX ℃，符合要求。 试验报告×份，编号：×× 7 8 9 度等级 混凝土养护 拆模温差 标准养护试件混凝土强[A]：《第6.4.11条 度XXX,符合要求。 [A]：第6.4.9条 混凝土强度XXX,符合要求。 [A]：《第6.4.10条 拆模温差**，符合要求 试验报告×份，编号：××，混凝土强符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 合格 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 混凝土配合比设计 2 原材料称重允许偏差 砂、石含水率测定 坍落度 入模含气量 入模温度 [A]：第6.4.1条 [A]：第6.4.2条 [A]：第6.4.3条 [A]：第6.4.4条 [A]：第6.4.5条 主 3 4 5 6 控 项 目一般项目施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 1 允许偏差（mm） 程 条 抗滑桩顶面高[[B]：第10.8.22+2 +2 +3 +2 +1 +1 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 147

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成桩检验批质量验收记录表

[抗滑桩] 02014404口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 抗滑桩 成桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路桥涵工程施工质量验收标准》(TB10751—2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 监理单位 主 控 1 项 目 桩身混凝土质量 [B]第10.8.19条 整，符合设计要求。 试验报告X份，编号： XXX ，桩身混凝土连续、完符合要求 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 148

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成孔检验批质量验收记录表

[桩板式挡墙] 02014501口口口口

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 桩板式挡墙 成孔 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施工单位检查评定记录 验收记录 桩孔断面尺寸大于桩身设计断面尺寸加1 主 控 项 2 桩孔断面尺寸 第10.8.11条 壁厚，护壁混凝土紧贴围岩灌注，符合设计要求。 符合要求 桩孔孔型及断面尺寸 钢筋骨架规格、数量、形式及钢筋的加工、连接、安装 孔底持力层性质 第10.8.12条 第10.8.13条 桩孔孔型*，断面尺寸*，符合设计要求。 钢筋骨架规格*、数量*、形式*及钢筋的加工、连接、安装符合设计要求。 符合要求 符合要求 目 3 4 一 般 项 2 目 3 1 第10.8.14条 纵 向 100mm 孔底持力层性质*，符合设计要求。 33 44 34 +12 0.3 34 33 -23 0.3 22 44 +34 0.2 34 符合要求 合格 桩孔允许偏差 中心位置 孔底高程 12 横 向 100mm +22 ±50 mm 0.2 34 合格 -22 合格 0.2 合格 桩孔垂直度 1% 施工作业 人员质量 责任登记 勘察设计 单位现场 确认情况 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 签字（工班长） 现场负责人： xx 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日

同意验收 监理工程师： 年 月 日

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钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表

[桩板式挡墙] 02014502口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 抗滑桩 钢筋 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 钢筋材质 垫块材质 机械连接用材料品种、规格 钢筋镦粗和滚扎直螺纹机械连接丝头加工的外观质量和尺寸 Φ**，合格证1份，编号*，检测报告1份，第5.2.1条 编号：**，符合要求。 混凝土垫块，合格证1份，编号*，检测报第5.2.3条 告1份，编号*，质量合格。 第5.2.4条 合格证1份，编号**，质量合格。 钢筋镦粗和滚扎直螺纹机械连接丝头加工第5.3.2条 的外观质量和尺寸符合要求 弯曲直径不小于**m，钩端直线段长不小于弯曲半径不小于**m，钩端直线段长不小于第5.3.1条 弯曲半径不小于**m，符合要求 箍筋末端有不小于90°弯钩，弯曲直径大第5.2.5条 受力钢筋全长 ±10mm 20mm ±3mm 钢筋平直，无损伤，表面无裂痕，油污，颗粒状或片状老锈，符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 合格 合格 合格 主 2 3 4 控 项 目5 钢筋弯钩弯起 180°弯钩 直角形弯钩 弯起钢筋 箍筋弯钩 一般项目 1 2 3 4 钢筋外观 允许 -9 12 -2 偏差 弯起筋弯折位置 (mm) 箍筋内净尺寸 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表 [桩板式挡墙] 02014502口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 抗滑桩 钢筋 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 施工单位检查评定记录 双面搭接焊，接头位置符合要求。 搭接长度不小于**m，钢筋焊接试验报告1份，编号：**，质量合格。 钢筋镦粗和滚扎直螺纹机械连接接头拧紧力矩符合要求。 接头布置在承受应力较小处，同一截面率接头数量**％，符合设计要求。 HRB335Φ**,**根，HRB335Φ**,**根，符合设计要求。 垫块绑扎在主筋上,构件侧面和地面每平米4个/平方米，均匀分部，符合设计要求。 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 受力钢筋连接方式、接头位置 第5.4.1条 符合要求 2 钢筋接头质量 钢筋镦粗和滚扎直螺纹机械连接接头拧紧力矩 钢筋接头位置、数量 钢筋品种、级别、规格、数量 钢筋保护层垫块位置和数量 接头位置 钢筋骨架长度 主筋间距 允许 钢筋骨架直径 第5.4.2条 符合要求 主控项目 3 第5.4.3条 符合要求 4 5 6 7 1 第5.4.4条 第5.5.1条 第5.5.2条 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 合格 合格 合格 合格 合格 合格 接头避开土石分界和滑动面处，第10.8.17条 符合要求。 ±100mm ±5mm ±20mm ±20mm 2% 10cm +8 +2 -10 -10 -9 -1 +14 +10 +8 +2 -10 -13 1.2 12 -9 -1 -10 +15 1.1 10 -9 -1 +14 -12 1.4 9 一般项目2 3 4 5 6 偏差 箍筋间距 钢筋骨架垂直度 干脆保护层厚度 1．2 1.3 11 12 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日

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混凝土（原材料）检验批质量验收记录表

[桩板式挡墙] 02014503口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 桩板式挡墙 混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 试验报告1份，编号：**，质量合格 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 水泥质量 第6.2.1条 符合要求 粉煤灰质量 第6.2.2条 符合要求 主 2 矿物掺合料 磨细矿渣粉质量 第6.2.2条 符合要求 控 硅灰质量 第6.2.2条 符合要求 项 3 细骨料质量 第6.2.3条 符合要求 目4 粗骨料质量 第6.2.4条 第6.2.5条 试验报告1份，编号：**，质量合格 合格证1份，编号：**；试验报告1份，编号：**，质量合格 饮用水，检验报告1份，编号：**，质量合格 符合要求 5 外加剂质量 第6.2.6条 符合要求 6 拌合用水质量 第6.2.7条 符合要求 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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混凝土（施工）检验批质量验收记录表

[桩板式挡墙] 02014503口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《高速铁路桥涵工程施工质量验收标准》(TB10751—2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 [A]：第6.3.1条 ～ [A]：第6.3.5条 [A]：第6.4.1条 差 [A]：第6.4.2条 [A]：第6.4.3条 [A]：第6.4.4条 施工单位检查评定记录 试验报告*份，编号分为XXX ，符合要求，配合比报告1份，编号**，符合要求。 经复称，水泥、粉煤灰、外加剂、拌合用水的称量偏差小于***%，粗、细骨料的称量偏差小于***%，符合要求。 填写配料单（具体数据），符合要求。 监理单位 验收记录 1 混凝土配合比设计 原材料称重允许偏2 符合要求 DK+000-DK+000段路基 桩板式挡墙 混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [A]：《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424—2010) 符合要求 主 3 4 砂、石含水率测定 坍落度 符合要求 控 测定 X 次，坍落度为：XXX m，符合要求。 符合要求 测试 X次，入模含气量为：X %，符合要求。 符合要求 测试 X次，入模温度为：XXX ℃，符合要求。 试验报告×份，编号：××，混凝土强度XXX,符合要求。 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 合格 合格 5 6 7 8 9 入模含气量 入模温度 混凝土养护 拆模温差 标准养护试件混凝土强度等级 项 目 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 [A]：第6.4.5条 目[A]：第6.4.9条 [A]：第6.4.10条 符合要求 [A]：第6.4.11条 试验报告×份，编号：××混凝土强度XXX,符合要求。 10 预埋件施工 一般项1 2 混凝土外观质量 桩顶高程 [B]：第10.9.6条 预埋件位置准确，符合设计要求 [B]：第10.9.16条 [B]：第10.8.22条 轮廓清晰、无蜂窝、麻面，符合要求。 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日

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成桩检验批质量验收记录表

[桩板式挡墙] 02014504口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 桩板式挡墙 成桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《高速铁路桥涵工程施工质量验收标准》(TB10751—2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 监理单位 主 控 1 项 目 桩身混凝土连续性、完整性 [B]第10.8.19条 完整，符合设计要求。 低应变检测报告X份，编号： XX，桩身混凝土连续、符合要求 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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挡土板预制检验批质量验收记录表

[桩板式挡墙] 02014505口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 [B]《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ） 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 原材料品种、规格、质量 挡土板钢筋的规格、数量及钢2 筋加工、连接、安装 3 置和数量 4 混凝土强度等级 [B]第10.9.9条 保护层垫块的材质、规格、位[B]第10.9.8条 [B]第10.9.7条 [B]第10.9.4条 合格证X份，编号：**；试验报告X份，编号：**，质量合格 挡土板钢筋的规格*、数量*及钢筋加工、连接、安装*，符合设计要求 保护层垫块的材质*、规格*、位置*和数量*，符合设计要求 试验报告1份，编号：**，强度*MPa符合设计要求 -2 宽度 ±5mm 厚度 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 -1 -2 -1 -1 -2 +5 +1 -2 +1 -2 -2 -2 +1 合格 +1 合格 符合要求 监理单位 DK+000-DK+000段路基 桩板式挡墙 挡土板预制 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX [A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 主控项目 一 般 项 目 符合要求 符合要求 符合要求 1 挡土板尺寸允许偏差长度 +10 -5mm 2 （mm） 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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挡土板安装检验批质量验收记录表

[桩板式挡墙] 02014506口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 桩板式挡墙 挡土板安装 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ） 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 主 控 项 目 1 挡土板与锚固桩间连接 挡土墙与锚固桩间连接牢固，悬挂第10.9.10条 式挡土板与锚固桩的处理符合设计要求。 符合要求 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 156

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墙后填筑检验批质量验收记录表

[桩板式挡墙] 02014507口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK+000-DK+000段路基 桩板式挡墙 墙后填筑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ） 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 路堤墙背填料及填筑质量 第10.9.11条 路堤墙背填料*，填筑质量*，符合设计要求 符合要求 主控项目2 路堑墙背填料及填筑压实质量 第10.9.12条 路堑墙背填料*，填筑压实质量*，符合设计要求 符合要求 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 3 反滤层施工质量 第10.9.13条 反滤层施工随墙背回填同时进行，反滤层施工质量符合设计要求 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日

同意验收 监理工程师： 年 月 日

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路堑挡土墙顶面及周围封闭检验批质量验收记录表

[桩板式挡墙] 02014508口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 桩板式挡墙 路堑挡土墙顶面及周围封闭 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ） 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 一 般 项 目 1 封闭层施工 路堑挡土墙顶面及周围第10.9.19条 采用混凝土或砂浆抹面封闭，并设有排水坡，无积水，符合设计要求。 符合要求 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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植物防护检验批质量验收记录表

[植物防护] 02014701口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 植物防护 植物防护 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 植物种类*，、数量*，符合设计符合要求 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 植物种类、数量 植物防护范围 第11.2.1条 要求 符合设计要求 符合要求 第11.2.2条 沿坡面连续覆盖，边坡客土填筑方法*，、客土厚度符合要求 主控项目 2 3 边坡客土填筑方法、客土厚度、边坡坡率 第11.2.3条 *、边坡坡率*符合设计要求 土质路基 一般地区 边坡植石质路基 干旱地区 土质路基 土质路基 寒冷地区 石质路基 边坡种植藤本一般地区 石质路基 干旱地区 木、乔木成活率（%） 土质路基 寒冷地区 石质路基 70% 73% 75% 76% 土质路基 70% 70% 76% 77% 合格 土质路基 70% 80% 77% 88% 70% 65% 80% 71% 66% 83% 合格 85% 86% 1 草覆盖率（%） 一般项目 2 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 植物灌 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 159

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固土网垫检验批质量验收记录表

[植物防护] 02014702口口口口 单位工程名称 DK +000-DK +000段路基 分部工程名称 植物防护 分项工程名称 固土网垫 验收部位 施 工 单 位 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 合格证1份，编号：***，试验报告1份，编号：***，符合设计要求 主控项目 一 般 项 目 1 固土网垫规格及性能 固土网垫的铺设范围、第11.2.4条 符合要求 2 连接方式和固定方式 1 搭接宽度 上、下边埋入土2 固土网片3 铺设允许4 偏差 固定钉长度 回转长度 深度 第11.2.5条 合设计要求 +20 0，+30mm * * 不小于设计值 * * 不小于设计值 * * 不小于设计值 * +30 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 固土网垫的铺设范围、连接方式和固定方式符符合要求 合格 合格 合格 合格 5 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 固定钉间距 +50mm * * 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 160

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喷混植生检验批质量验收记录表

[植物防护] 02014703口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 植物防护 喷混植生 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 种植土、养生材料、水泥等1 材料品种技术条件 2 规格 种子、挂网材料、锚杆品种、 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 合格证X份，编号：XX，试验报告1份，编第11.2.6条 号:XX，符合设计要求。 第11.2.7条 符合设计要求。 第11.2.8条 号：XXX，符合设计要求 孔深*、间距*、锚杆外露长度*，符合设计要合格证1份，编号：XXX，试验报告1份，编符合要求 合格证X份，编号：XX试验报告1份，编号:XX，符合要求 符合要求 监理单位 验收记录 主控项目4 锚杆的设置 第11.2.9条 一 般 项 目 4 5 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 坡度 挂网搭接宽度 0.5% ±50mm 3 坡顶高程 0，-20mm 3 锚杆的加工质量 5 6 1 2 锚杆锚固质量 喷射基材厚度 平面位置 底面高程 ±50mm ±50mm 符合要求 求 砂浆强度等级*，锚杆抗拔力*，布置形式*，第11.2.10条 锚杆长度*，锚头及锚杆锚入土层部分处理*，符合要求 符合设计要求 第11.2.11条 喷射基材厚度**，符合设计要求 +2 -5 -13 0.2 -23 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 合格 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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现浇混凝土骨架检验批质量验收记录表

[骨架护坡防护] 02014801口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 1 原材料规格、品种、技术条件 现浇混凝土强度等级 现浇混凝土骨架护坡 骨架护坡镶边、截水缘与骨架连接 沉降缝、伸缩缝的设置 平面位置 底面高程 坡顶高程 合格证X份，编号：XXX，试验报告X第11.3.1条 份，编号：XX，符合设计要求 试块留置*组，试验报告1份，编号：**，符合设计要求 骨架护坡与边坡密贴，无空洞，符合设第11.3.5条 计要求 第11.3.2条 骨架护坡镶边、截水缘与骨架连接***，第11.3.6条 符合设计要求 第11.3.7条 ±50mm ±50mm 0，-20mm ±50mm ≥设计值 沉降缝、伸缩缝的设置***，符合设计要求 +23 +23 -11 +12 52 11 ≥设计值 41 40 ≥设计值 ≥设计值 ≤40mm * * * 20 +23 -20 -12 +11 51 12 42 41 * * * 13 -23 -24 -13 -13 51 11 43 41 * * * 23 +23 -20 -12 +14 51 11 41 41 * * * 12 -23 -24 -13 +15 51 11 41 41 * * * 20 合格 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 DK +000-DK +000段路基 骨架护坡防护 现浇混凝土骨架 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责 主控项目 2 3 4 5 1 2 3 一般项目4 5 各 骨架净距 骨架宽度及 边槽高度 骨架厚度及嵌置 深度 护肩、镶边及 基础厚度、宽度 部 允 6 许偏差7 8 9 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 踏步宽度、厚度 坡面平整度 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 162

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混凝土预制件骨架检验批质量验收记录表（Ⅰ）

[骨架护坡防护] 02014802口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 骨架护坡防护 混凝土预制件骨架 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 [A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) [B]《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ） 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 试验报告1份，编号：**，符合设计要求 监理单位

1 预制件混凝土强度等级 砂浆强度等级 [B]第11.3.3条 [B]第11.3.4条 符合要求 符合要求 主 2 试验报告1份，编号：XX，符合设计要求 预制骨架护坡与边坡密贴，无空洞，符合控 项 目3 骨架护坡质量 骨架护坡镶边、截水缘与[B]第11.3.5条 要求。 骨架护坡镶边、截水缘与骨架连接符合设符合要求 计要求 +3 -1 -2 +2 +3 -1 -2 -1 +3 +2 合格 符合要求 4 1 2 骨架连接 边长 [B]第11.3.6条 ±5mm ±5mm 一 般项允预许制偏块差尺寸 对角线长度 3 目厚度 +4，-2mm -2 +1 -2 +1 -2 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日

分项工程技术负责人： 年 月 日

分项工程负责人： 年 月 日

同意验收 监理工程师： 年 月 日

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混凝土预制件骨架检验批质量验收记录表（II）

[骨架护坡防护] 02014802口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 骨架护坡防护 混凝土预制件骨架 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 [A]《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) [B]《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ） 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 3 4 平面位置 底面高程 坡顶高程 骨架净距 ±50mm ±50mm 0，-20mm ±50mm 施工单位检查评定记录 验收记录 +23 +23 -11 +12 +12 +23 -20 -12 +11 +11 * * * * * * * -23 -24 -13 -13 -13 * * * * * * * +23 -24 -13 +14 +14 * * * * * * * -23 -24 -12 +15 合格 +15 * 合格 * * ≥设计值 * * ≥设计值 * * ≥设计值 * * 合格 ≤40mm 10 * * * * * * 合格 * * 合格 * ≥设计值 合格 合格 合格 监理单位

5 一 般 项 6 目骨架护坡各部允许偏差 骨架宽度及边槽高度 骨架厚度及嵌置深度 护肩、镶边及基础厚度、宽度 7 8 9 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 踏步宽度、厚度 坡面平整度 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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植草检验批质量验收记录表

[骨架护坡防护] 02014803口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 骨架护坡防护 植草 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 第11.3.8条 种类*，数量*，符合设计要求 符合要求 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 植物种类、数量 防护范围 主控项目 2 3 符合设计要求 符合要求 第11.3.9条 沿坡面连续覆盖，填筑方法*，客土厚度*，边坡坡符合要求 率*，符合要求。 土质路基 一般地区 85% 70% 65% 80% 70% 80% 70% 70% 75% 70% 86% 71% 66% 87% 73% 85% 71% 72% 77% 77% 合格 合格 边坡客土填筑方法、客土厚度、边坡坡率 第11.3.10条 边坡植1 草覆盖率（%） 寒冷地区 干旱地区 石质路基 土质路基 土质路基 石质路基 一般项目2 边坡种植藤本植物灌木、乔木成活率（%） 干旱地区 一般地区 土质路基 石质路基 土质路基 土质路基 寒冷地区 石质路基 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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预制件铺砌防护检验批质量验收记录表

[混凝土预制件防护] 02014901口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 DK +000-DK +000段路基 混凝土预制块防护 预制件铺砌 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 留置试件1组，试验报告1份，编号：**，强监理单位 验收记录 1 混凝土预制块的强度等级 第11.4.1条 度为**MPa，符合要求。 留置试件1组，试验报告1份，编号：**，强符合要求 2 砂浆强度等级 第11.4.2条 主 度为**MPa，符合要求。 砌筑的砼预制块护坡与边坡密贴，无空洞，符符合要求 控 项 3 砌筑质量 泄水孔位置、布置形式、孔径第11.4.3条 合要求， 泄水孔位置*、布置形式*、孔径*，泄水孔背反符合要求 目 4 5 1 及泄水孔背反滤层设置规格 沉降缝（伸缩缝）的设置、缝宽与缝的塞缝 混凝土 预制构件 允许偏差 边长 对角线长 厚度 平面位置 底面高程 骨 架 护 坡坡顶高程 坡 率 护肩、镶边及基础厚度、宽垫层及反滤层坡面平整度 ±5mm ±5mm +4，-2mm ±50mm ±50mm 0，-20mm ±0.5% ≥设计值 ≥设计值 15mm 第11.4.5条 第11.4.4条 滤层设置规格*，排水畅通，无到坡，符合要求。 沉降缝（伸缩缝）的设置*，缝宽*，缝的塞缝符合设计要求。 +3 -1 +2 +20 -20 -12 -0.2 * * 12 +2 -2 -2 -30 -12 -13 -0.3 * * 5 +3 -1 +2 -12 -14 -15 -0.4 * * 13 +3 -1 +2 -13 -15 -13 -0.4 * * 8 +3 -1 +2 +15 -15 -13 -0.3 * * 9 符合要求 符合要求 合格 一 般项 目2 各 部 允 许 偏 差 合格 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 166

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框架梁防护检验批质量验收记录表

[锚杆（锚索）框架梁防护] 02015001口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK+000-DK+000段路基 锚杆（锚索）框架梁防护 框架梁 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XXX 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ） 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 连接、安装 原材料品种、规格、质量 挡土板钢筋的规格、数量及钢筋加工、第11.5.2条 保护层垫块的材质、规格、位置和数3 量 4 5 6 1 2 一 般 项 目 3 4 5 6 7 8 9 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 框架梁各部允许偏差（mm） 混凝土的强度等级设置 框架梁施工 混凝土强度等级 平面位置 基底高程 坡顶高程 框架净距 框架高度及边槽高度 框架梁高度及嵌至深度 护肩、镶边及基础厚度、踏步宽度、厚度 坡面平整度 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 第11.5.4条 第11.5.5条 第11.5.6条 ±50 ±50 0，－20 ±50 ≥设计值 ≥设计值 ≥设计值 ≥踏步宽度厚度 不大于40 第11.5.3条 第11.5.1条 施工单位检查评定记录 合格证X份，编号：**；试验报告X份，编号：**，质量合格 挡土板钢筋的规格*、数量*，钢筋加工、连接、安装*，符合设计要求 保护层垫块的材质*、规格*、位置*数量*，符合设计要求 试验报告1份，编号**，符合设计要求 嵌入坡面并与坡面密贴顺接，已挖除松软土并用混凝土或浆砌片石嵌补，符合设计要求 试验报告1份，编号：**，符合设计要求 +3 -10 -12 +13 * * * * 20 +3 -12 -13 -15 * * * * 30 -2 +20 -14 -16 * * * * 20 +3 -20 -12 -15 * * * * 20 -2 +10 -15 +20 * * * * 20 监理单位 验收记录 符合要求 符合要求 主控项目 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 同意验收 监理工程师： 年 月 日 167

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锚杆（锚索）防护检验批质量验收记录表

[锚杆（锚索）框架梁防护] 02015002口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 {B}《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ） 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 锚杆(锚索)孔布置形式、间距 锚杆注浆体强度等级、锚杆抗2 拔力、布置形式、锚杆长度、锚头及锚杆末入土部分处理 [B]第11.5.7条 计要求。 注浆体强度试验报告1份，编号**，、[B]第11.5.8条 锚杆抗拔力、布置形式、锚杆长度及锚头处理符合要求 张拉后24h内压浆，真空辅助压浆，符合要求 锚杆孔布置形式*，间距*，符合设符合要求 监理单位 DK +000-DK +000段路基 锚杆（锚索）框架梁防护 锚杆（锚索） XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 [A}《铁路混凝土工程施工质量验收标准》(TB10424-2010) 主控项目 3 锚索原材料、施工及检验 [B]第11.5.9条 水泥浆饱满密实，持压2min，符合设计要求。 符合要求 4 （mm） 锚索设置5 允许偏差(mm) 锚索倾角 锚索孔深 6 锚索张拉及锁定 1% +100,0 锚杆长 锚索位置 锚索孔径 -30 ±50 +10,0mm 允许偏差锚杆孔深 -50 -23 -17 -20 +9 0.5 +50 -20 -13 +12 +8 0.5 +52 -14 -12 -14 +7 0.4 +55 -20 -14 -13 +6 0.6 +32 -14 -12 -15 +6 0.5 +33 符合要求 合格 合格 按照设计张拉力及张拉工艺进行张[B]第11.5.12条 拉并锁定，符合设计要求。 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 168

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植草防护检验批质量验收记录表

[锚杆（锚索）框架梁防护] 02015003口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 锚杆（锚索）框架梁防护 植草 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 采用**草籽，每平方米喷播符合要求 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主控项目 1 2 3 植物种类、数量 防护范围 第11.3.8条 20g，符合要求 第11.3.9条 沿坡面连续覆盖，符合要求 边坡客土填筑方法、客土厚度、符合要求 符合要求 边坡坡率符合设计要求 土质路基 85% 70% 65% 80% 70% 80% 70% 70% 75% 70% 86% 74% 67% 88% 73% 83% 73% 72% 76% 77% 合格 合格 边坡客土填筑方法、客土厚度、边坡坡率 第11.3.10条 一般地区 边坡植1 草覆盖率（%） 寒冷地区 石质路基 边坡种植藤本2 木、乔木成活率（%） 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 寒冷地区 石质路基 植物灌一般地区 石质路基 干旱地区 土质路基 土质路基 土质路基 干旱地区 石质路基 土质路基 土质路基 一般项目监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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沥青混凝土检验批质量验收记录表

[ 路基表面沥青混凝土] 02015101口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 路基表面沥青混凝土 沥青混凝土 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 顶面干净、密实、无虚渣，横坡符合设计要求 合格证X份，编号：XXX，试验报告X份，编号：XXX，符合设计要求 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 沥青混凝土铺设前级配碎石顶面要求 第12.1.13条 1 符合要求 2 沥青的品种、规格及质量 第12.1.14条 符合要求 3 料、矿粉、外加剂的质量 沥青混凝土粗集料、细集主控项目 4 5 第12.1.15条 合格证X份，编号：XX，试验报告X份，编～ 号：XX，符合设计要求 第 12.1.18条 第12.1.19条 第12.1.20条 试验报告X份，编号：XXX，质量合格。 沥青混凝土铺设范围*，厚度*，符合要求 符合要求 沥青混凝土的品种、规格、质量 沥青混凝土铺设范围、厚度 符合要求 符合要求 6 沥青混凝土压实质量 沥青混凝土表面的横坡、第12.1.21条 试验报告*份，编号：***，质量符合要求 符合要求 7 纵坡 8 9 10 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 沥青混凝土表面平整度 沥青混凝土外观质量 填缝材料、接缝处理 第12.1.22条 第12.1.23条 第12.1.24条 第12.1.25条 沥青混凝土表面的横坡*，纵坡*，符合要求 符合要求 沥青混凝土表面平整度*，符合要求 符合要求 沥青混凝土外观表面致密、均匀，不泛油、符合要求 无裂缝，符合要求 沥青混凝土填缝材料、与集水井和混凝土支承或底座的接缝方式符合设计要求，且接缝符合要求 处应黏贴密实，无缝隙，不渗水，符合要求。 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 170

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基坑检验批质量验收记录表

[地面排水] 02015201口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 地面排水 基坑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主 1 基底处理质量 第12.2.14条 基底密实，平整，无草皮，树根等杂物，无积水，符合要求 符合要求 控 2 垫层、反滤层材料 第12.2.15条 合格证*份，编号：**，质量合格。 符合要求 项 目排水沟垫层、反滤层、3 封闭层的结构形式、设置位置、厚度 第12.2.16条 排水沟垫层、反滤层、封闭层的结构形式*、设置位置*、厚度*cm,符合要求。 符合要求 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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现浇钢筋混凝土水沟检验批质量验收记录表（Ⅰ）

[地面排水] 02015202口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 现浇钢筋混凝土水沟 XXX施工指挥部第×项目部 DK +000-DK +000段路基 地面排水 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主 控 项 目 混凝土所用水泥、粗骨料、细骨料、合格证X份，编号：XX，试验报告X份，1 矿物掺合料、外加剂等材料的品种、第12.2.11条 编号：XXX，符合设计要求 规格、质量 合格证X份，编号：XX，试验报告X份，2 钢筋原材料的品种、规格、质量 第12.2.13条 编号：XX，符合设计要求 排水沟钢筋规格数量及加工、连接、钢筋的规格*，数量*，加工、连接、安3 安装要求 第12.2.17条 装*，符合要求 钢筋保护层垫块材质、规格、位置和钢筋保护层垫块材质*、规格*、位置*，4 数量要求 第12.2.18条 符合要求 5 模板安装要求 6 混凝土的强度要求 7 路堑侧沟泄水孔设置要求 第12.2.19条 支架及模板****，符合要求 留置试件1组，试验报告1份，编号：第12.2.20条 **，强度为**Mpa,符合要求 第12.2.24条 按设计施工，排水通畅，符合要求 沉降缝（伸缩缝）的设置位置、缝宽、沉降缝（伸缩缝）位置*、缝宽*塞缝*，8 缝的填塞 设计要求 符合要求 水沟的出水口位置，与既有沟渠、自水沟出水口位置与既有沟渠、自然沟渠衔接然沟渠的衔接要求、路基与桥台衔接满足设计要求，形成完整排水体系，路基与9 处的排水沟与天然沟渠的衔接、排水第12.2.26条 桥台衔接处排水沟与天然沟渠衔接不直接冲刷桥台锥体，排水沟与涵洞衔接处沟底高程沟与涵洞衔接处沟底高程与涵洞流低于涵洞流水面高程。 水面的高程要求 天沟、排水沟靠山侧沟壁与地面连接天沟、排水沟靠山侧够壁低与地面，沟顶与10 要求 第12.2.27条 地面顺接。 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 符合要求 符合要求 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 172

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现浇钢筋混凝土水沟检验批质量验收记录表（Ⅱ）

[地面排水] 02015202口口口口 单位工程名称 DK +000-DK +000段路基 分部工程名称 分项工程名称 现浇钢筋混凝土水沟 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 XXX施工指挥部第×项目部 地面排水 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 +10 +12 -10 合格 合格 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 沟底中心位置 沟底高程 路堤排净空尺寸 水沟的1 允许偏沟底坡度 差 水沟铺砌厚度 沟底平整度 一 般 项 目 够顶高程 沟底中心位置 沟底高程 净空尺寸 边坡坡度（偏陡量） 路堑侧2 沟的允铺砌厚度 许偏差 沟底坡度 沟底平整度 平台宽度 沟顶高程 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 ±100mm ±20mm ±20mm 不小于设计坡度 * -10mm 25mm 0 -20mm +50mm 0 ±10mm ±20mm 5%设计坡度 -10mm -9 12 -11 +22 -1 +4 * -12 ±5%设计坡度 * 12mm +50mm ,0 0，-20mm 11 +23 -12 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

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现浇钢筋混凝土水沟检验批质量验收记录表（Ⅲ）

[地面排水] 02015202口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 现浇钢筋混凝土水沟 XXX施工指挥部第×项目部 DK +000-DK +000段路基 地面排水 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 -12 +30 +23 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 平面位置 无砟轨道集深度 1 水井允许偏差 断面尺寸 ±50mm +100 0 mm +50 -20mm +50 0 mm -10%设计坡度 +50mm 0 -10%设计坡度 ±100mm ±20mm 不小于设计坡度 -10mm 一 般 项 目 合格 吊沟（急流净空尺寸 2 槽）允许偏差 铺砌厚度 平台截水沟3 允许偏差 沟身厚度 沟底中心位置 净空尺寸 天沟允许偏 4 差 沟底坡度 水沟铺砌厚度 施工作业 人员质量 责任登记 净空尺寸 +23 * +33 +33 -11 * -9 合格 合格 合格 检验评定合格 专职质量检查员 年 月 日 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 174

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混凝土水沟预制检验批质量验收记录表

[地面排水] 02015203口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 地面排水 混凝土水沟预制 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 合格证X份，编号：XXX，试验报告X份，编号：XXX，符合设计要求 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 混凝土原材料品种、规格、质量 第12.2.11条 符合要求 2 钢筋原材的品种、规格、质量 第12.2.13条 主 3 合格证X份，编号：XX，试验报告X份，符合要求 编号：XX，符合设计要求 控 钢筋的规格、数量、加工、连接、钢筋的规格*，数量*，加工、连接、安第12.2.17条 安装 装*，符合要求 钢筋保护层垫块材质、规格、位置 支架及模板 符合要求 项 4 5 钢筋保护层垫块材质*、规格*、位置*，第12.2.18条 符合要求 符合要求 第12.2.19条 支架及模板****，符合要求 留置试件1组，试验报告1份，编号：第12.2.20条 **，强度为**Mpa,符合要求 留置试件1组，试验报告1份，编号：第12.2.21条 **，强度为**Mpa,符合要求 -10mm -2，+3mm -2，+4mm -2，+4mm -10 -1 -2 +4 -9 -1 +4 +1 -4 +2 -2 +1 -5 +2 -2 +1 -4 +2 合格 -2 -1 符合要求 目一般项目 6 混凝土强度等级 符合要求 7 1 预制件混凝土强度 符合要求 2 允许偏差（）预制水沟厚度 边长 盖板 对角线长 厚度 mm 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日

监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 175

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预制水沟安装检验批质量验收记录表（Ⅰ）

[地面排水] 02015204口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 地面排水 预制水沟安装 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 砂浆所用原材料品种、规格、质量 第12.2.12条 水泥合格证1份，编号：**，试验报告1份，编号：**。粗骨料试验报告1份，编号：**。细骨料试验报告1份，编号：符合要求 **。钢筋合格证1份，编号：**，试验报告1份，编号：**。质量合格 基础与基坑边坡密实平整，预制件拼装平顺、水泥砂浆填塞密实，接缝咬合完预制水沟基础与边坡处理、预主 2 制件的拼装要求，盖板尺寸及盖板与盖板缝隙处理 第12.2.22条 好，基础与边坡间水泥砂浆填塞缝隙，符合要求 盖板尺寸*，盖板与盖板间安装空隙符合设计要求。 留置试件1组，试验报告1份，编号：**，强度为**Mpa,符合要求 按设计施工，排水通畅，符合要求 伸缩缝按20m间距设置，缝宽2m，四毡三油嵌缝，符合要求 与既有沟渠、自然沟渠的衔接**，符合要求 天沟、排水沟靠山侧沟壁低于地面、沟顶与地面顺接 控 3 砂浆强度等级 路堑侧沟泄水孔设置位置、布置形式、尺寸、数量 伸缩缝质量 第12.2.23条 符合要求 项 4 第12.2.24条 符合要求 目5 第12.2.25条 符合要求 6 与既有沟渠衔接质量 天沟、排水沟靠山侧沟壁与地面关系、沟顶与地面衔接 第12.2.26条 符合要求 7 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 第12.2.27条 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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预制水沟安装检验批质量验收记录表（Ⅱ）

[地面排水] 02015204口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 地面排水 预制水沟安装 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 ` 沟底中心位置 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 ±100mm ±20mm ±20mm 不小于设计坡度 -10mm 25mm -20,0mm +50,0mm ±10mm ±20mm 5%设计坡度 -10mm ±5%设计坡度 12mm +50,0mm 0，-20mm +54 -12 -9 3 -4 12 -11 +23 +2 -10 1 -9 +2 5 +2 -11 +54 +13 +12 4 +6 13 -13 -33 -10 -11 3 -6 13 -14 +55 -12 +13 5 +7 16 -15 -67 -14 +14 4 合格 -5 17 -16 合格 监理单位 1 排水沟允许偏差 沟底高程 净空尺寸 沟底坡度(%) 浆砌水沟铺砌厚度 沟底平整度 沟顶高程 沟底中心位置 沟底高程 净空尺寸 边坡坡度 铺砌厚度 沟底坡度 沟底平整度 平台宽度 沟顶高程 一般项目 2 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 路堑侧够沟允许偏差 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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预制水沟安装检验批质量验收记录表（Ⅲ）

[地面排水] 02015204口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 地面排水 预制水沟安装 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 施工质量验收标准的规定 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010 ) 施工单位检查评定记录 验收记录 监理单位 1 吊沟（急流槽） 净空尺寸 铺砌厚度 净空尺寸 +50，0 mmm -10%设计厚度 +50，0 mmm -10%设计厚度 ±100mm ±20mm 不小于设计坡度 -10mm +20 -4 +20 -4 +20 +5 * -3 +22 -5 +22 -5 +22 -5 * -7 +11 -4 +11 -4 +11 -4 * -5 +23 -4 +23 -4 +23 -4 * -6 +23 合格 -3 +23 合格 -3 +23 +6 合格 * -5 一 2 平台截水沟 铺砌厚度 沟底中心位置 净空尺寸 沟底坡度 水沟铺砌厚度 施工作业人员质量责任登记 般项 目3 天沟允许偏差 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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基坑检验批质量验收记录表

[地下排水] 02015301口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 地下排水 基坑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 基地密实，平整，无草皮，树根等杂物，无积水，压实质量符合要求 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 排水沟设施基底处理质量 第12.3.11条 符合要求 主 2 沟底垫层、反滤层材料 第12.2.15条 合格证*份，试验报告*份，符合设计要求。 符合要求 控 项 3 排水沟垫层、反滤层、封闭层的结构形式、设置位置、厚度 第12.2.16条 排水沟垫层*、反滤层、封闭层的结构形式*、设置位置*、厚度*，符合设计要求。 符合要求 目4 地下排水设施位置、开挖断面、排水坡度、出水口地点 第12.3.12条 位地下排水位置*、开挖断面*、排水坡度*、出水口地点*，符合要求。 符合要求 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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现浇钢筋混凝土水沟检验批质量验收记录表（Ⅰ）

[地下排水] 02015302口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 地下排水 现浇钢筋混凝土水沟 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 水泥合格证1份，编号：**，试验报告1份，编号：**。粗骨料试验报告1份，编号：**。细骨料试验报告1份，编号：符合要求 **。钢筋合格证1份，编号：**，试验报告1份，编号：**，质量合格 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 混凝土原材料品种、规格、质量 第12.3.6条 2 3 4 合格证**份，试验报告*份，编号*，质符合要求 量合格。 土工合成材料的品种、规格、质量 第12.3.10条 合格证**份，试验报告*份，质量合格。 符合要求 钢筋的规格、数量、加工、连接、钢筋数量***，规格**，焊接报告1份，第12.3.13条 符合要求 安装 质量合格。 钢筋原材料的品种、规格、质量 第12.3.8条 钢筋保护层垫块材质、规格、位置和数量 支架及模板 混凝土强度等级 排水沟或暗沟壁最下一排渗水孔底部与沟底相对位置 渗水管布置形式、埋设深度、纵坡 渗水暗沟填充碎石指标 渗水材料填充位置、厚度 沉降缝（伸缩缝）位置、缝宽、缝的塞缝 土工合成材料搭接长度 合格证1份，设置位置*，数量*，符合第12.3.14条 要求。 支撑牢固，无变形、漏浆、模板安装符第12.3.15条 合要求符合要求。 留置试件1组，混凝土强度试验报告1第12.3.16条 份，编号：**，强度为**Mpa,符合要求 排水沟或暗沟壁最下一排渗水孔底部高出第12.3.18条 沟底大于20mm，符合要求。 渗水管布置形式*、埋设深度*、纵坡*，符第12.3.19条 合要求。 第12.3.20条 试验报告1份，编号：**，符合要求 沟底铺设，检查6个断面，厚度*，.第12.3.21条 符合要求 沉降缝（伸缩缝）位置、缝宽、缝的塞第12.3.22条 缝符合设计要求。 +20 第12.3.23条 +17 +11 +10 +16 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 主 5 6 7 8 9 10 11 12 控 项 目14 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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现浇钢筋混凝土水沟检验批质量验收记录表（Ⅱ）

[地下排水] 02015302口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 施工质量验收标准的规定 沟中心位置 沟底高程 ±50mm ±20mm DK +000-DK +000段路基 地下排水 现浇钢筋混凝土水沟 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 -10 -10 监理单位 验收记录 合格 合格 地下1 排水设施允许偏差 渗沟断面尺寸 纵向 横向 +50，-20mm ±50mm +50mm ±30mm ±30mm ±10mm 不小于设计值 -3 +10 +12 +20 +10 -9 * 合格 合格 合格 一 检查2 井允许偏差 净空尺寸（内径、深度） 井盖直径 井盖厚度 井盖和相邻路基面高差 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 合格 合格 合格 监理单位 验收结论 检查井位置 井底高程 般项 合格 目0，+10mm +8 合格 同意验收 监理工程师： 年 月 日 181

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混凝土水沟预制检验批质量验收记录表

[地下排水] 02015303口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 地下排水 混凝土水沟预制 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 混凝土原材料品种、规格、质量 钢筋原材料的品种、规格、质量 钢筋的规格、数量、加工、连接、安装 钢筋保护层垫块材质、规格、位置和数量 支架及模板 第12.3.6条 主 2 3 4 第12.3.8条 第12.3.13条 第12.3.14条 水泥合格证1份，编号：**，试验报告1份，编号：**。粗骨料试验报告1份，编号：**。细骨料试验报告1符合要求 份，编号：**。钢筋合格证1份，编号：**，试验报告1份，编号：**。质量合格 合格证**份，试验报告*份，质量合格。 符合要求 钢筋数量***，规格**，焊接报告1份，质量合格。 合格证1份，设置位置和数量符合要求。 支撑牢固，五变形、漏浆、模板安装符合要求符合要求。 留置试件1组，混凝土强度试验报告1份，编号：**，强度为**Mpa,符合-9 -1 +1 +2 合格 符合要求 符合要求 控 项 目5 第12.3.15条 符合要求 6 1 混凝土强度等级 第12.3.16条 -10mm +3，-2mm +4，-2mm +4，-2mm 符合要求 合格 项一目般 2 板允许偏差 预制水沟及盖预制水沟厚度 边长 盖板 对角线长 厚度 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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预制水沟安装检验批质量验收记录表

[地下排水] 02015304口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 地下排水 预制水沟安装 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施工单位检查评定记录 水泥合格证1份，编号：**，试验报告1份，编号：**。粗骨料试验报告1份，编号：**。细骨料试验报告1份，编号：符合要求 **。钢筋合格证1份，编号：**，试验报告1份，编号：**。质量合格 合格证1份，编号**，外观良好，质量合格 合格证1份，编号*,检测报告1份，符合要求**符合要求。 留置试件*组，试验报告1份，编号：**，强度为**Mpa,符合要求 排水沟或暗沟壁最下一排渗水孔底部高出沟底大于20mm，符合要求。 渗水管布置形式*、埋设深度*、纵坡*，符合要求。 试验报告1份，编号：**符合要求 符合要求 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 原材料品种、规格、质量 第12.3.7条 2 混凝土预制件质量 土工合成材料的品种、规格、质量 砂浆的强度等级 排水沟或暗沟壁最下一排渗水孔底部与沟底相对位置 渗水管布置形式、埋设深度、纵坡 渗水暗沟填充碎石质量 渗水材料填充位置、厚度 沉降缝（伸缩缝）位置、缝宽、缝的塞缝 土工合成材料搭接宽度 第12.3.9条 主 3 第12.3.10条 符合要求 控 4 第12.3.17条 符合要求 项 5 6 7 8 第12.3.18条 第12.3.19条 第12.3.20条 第12.3.21条 符合要求 符合要求 符合要求 目沟底铺设，检查6个断面，厚度为22m，符合要求 22m,24m,21m,20m,24m.符合要求 沉降缝（伸缩缝）位置、缝宽、符合设计要求 +20 -10 -10 -3 +21 +20 +20 +12 合格 符合要求 合格 9 10 1 2 3 第12.3.22条 第12.3.23条 ±50mm ±20mm +50，-20mm 一般项目施允许偏差 地下排水设沟中心位置 沟底高程 渗沟断面尺寸 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 183

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基坑检验批质量验收记录表

[ 路基横向排水] 02015401口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 路基横向排水 基坑 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主 1 排水设施设置位置、基底处理质量 设置与稳定的地基上，基地密实，平第12.4.7条 整，无草皮，树根等杂物，无积水，压实质量符合要求 符合要求 控 2 垫层、反滤层材料 第12.4.8条 合格证*份，编号*，检测报告1份，编号**，质量合格。 沟底垫层、反滤层、封闭层结构形式第12.4.9条 *、设置位置*、厚度*，符合设计要求。 符合要求 符合要求 项 目3 沟底垫层、反滤层、封闭层结构形式、设置位置、厚度 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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现浇钢筋混凝土水沟检验批质量验收记录表

[ 路基横向排水] 02015402口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 路基横向排水 现浇钢筋混凝土水沟 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 混凝土原材料品种、规格、质量 排水沟沟底坡度 钢筋的规格、数量、加工、连接、安装 钢筋保护层垫块材质、规格、位置 支架及模板 混凝土强度等级 沉降缝（伸缩缝）位置、缝宽、缝的塞缝 与既有沟渠、自然沟渠的衔接 排水沟接缝处理 沟底中心位置 第12.4.5条 水泥合格证1份，编号：**，试验报告1份，编号：**。粗骨料试验报告1份，编号：**。细骨料试验报告1份，编号：符合要求 **。钢筋合格证1份，编号：**，试验报告1份，编号：**。质量合格 坡度符合设计要求，相接处无积水， 符合要求 2 第12.4.10条 第12.4.11条 第12.4.12条 第12.4.13条 第12.4.14条 主 3 4 5 5 钢筋数量***，规格**，焊接报告1份，符合要求 质量合格。 合格证1份，设置位置和数量符合要求。 符合要求 支撑牢固，五变形、漏浆、模板安装符合要求符合要求。 留置试件1组，试验报告1份，编号：**，强度为**Mpa,符合要求 沉降缝（伸缩缝）位置、缝宽、缝的塞缝符合设计要求。 符合要求 符合要求 控 项 目7 8 9 1 第12.4.17条 第12.4.18条 第12.4.19条 ±100mm ±20mm ±20mm 不小于设计坡度 -10mm 25mm -20,0mm 符合要求 与既有沟渠、自然沟渠的衔接良好，无积水，符合要求 符合设计要求。 排水沟接缝处理符合设计要求，无漏水。 +54 -12 -9 3 -4 12 -11 +54 +13 +12 4 +6 13 -13 -33 -10 -11 3 -6 13 -14 +55 -12 +13 5 +7 16 -15 -67 -14 +14 4 -5 17 -16 合格 符合要求 一般项目2 3 4 5 6 7 排水沟允许偏差 沟底高程 净空尺寸 沟底坡度(%) 浆砌水沟铺砌厚度 沟底平整度 沟顶高程 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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混凝土水沟预制检验批质量验收记录表

[ 路基横向排水] 02015403口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 路基横向排水 混凝土水沟预制 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 水沟所用原材料品种、规格、质量 钢筋的规格、数量、加工、连接、安装 钢筋保护层垫块材质、规格、位置 支架及模板 第12.4.5条 水泥合格证1份，编号：**，试验报告1份，编号：**。粗骨料试验报告1份，编号：**。细骨料试验报告1份，编号：符合要求 **。钢筋合格证1份，编号：**，试验报告1份，编号：**。质量合格 钢筋数量***，规格**，焊接报告1份，符合要求 质量合格。 合格证1份，设置位置和数量符合要求。 支撑牢固，五变形、漏浆、模板安装符合要求符合要求。 符合要求 符合要求 主 2 3 4 第12.4.11条 第12.4.12条 第12.4.13条 控 项 目5 混凝土强度等级 第12.4.14条 留置试件1组，试验报告1份，编号：符合要求 **，强度为**Mpa,符合要求 6 1 混凝土预制件强度等级 预制水沟厚度 预制水沟、边 长 盖板 对角线长 厚 度 第12.4.15条 -10mm -2，+3mm -2，+4mm -2，+4mm ，试验报告1份，编号：**，符合设计要求 -1 +1 -1 +2 -4 +2 -2 +3 -5 +1 -2 -1 -3 +1 +1 -1 -4 +2 +3 +2 符合要求 合格 一般项目2 盖板允许偏差 合格 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 186

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预制水沟安装检验批质量验收记录表

[ 路基横向排水] 02015404口口口口 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 路基横向排水 预制水沟安装 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 砂浆原材料品种、规格、质量 沟底坡度 第12.4.6条 第12.4.10条 水泥合格证1份，编号：**，试验报告1份，编号：**，细骨料试验报告1份，符合要求 编号：**。质量合格 坡度***，符合设计要求。 基础与基坑边坡密实，平整。预制件拼装平顺，水泥砂浆粘贴密实，接缝咬合完好，水沟盖板尺寸及盖板间隙符合要求。 伸缩缝按20m间距设置，缝宽2m，四毡三油嵌缝，符合要求 符合要求 主 3 预制水沟的施工质量 第12.4.16条 符合要求 控 4 5 6 7 8 9 1 伸缩缝质量 与既有沟渠衔接质量 接缝处理 无砟轨道横向排水沟结构形式、管径及材质 无砟轨道横向排水沟垫层结构形式、设置位置及周边回填 无砟轨道横向排水管坡度 沟底中心位置 第12.4.17条 第12.4.18条 第12.4.19条 第12.4.20条 第12.4.21条 第12.4.22条 ±100mm ±20mm ±20mm 不小于设计坡度 -10mm 25mm -20,0mm 符合要求 项 衔接符合设计要求，排水通畅，无积水。 符合要求 接缝处理符合设计要求，不漏水。 合格证1份，试验报告1份，报告编号***，符合设计要求。 无砟轨道横向排水沟垫层结构形式、设置位置及周边回填，符合设计要求 坡度符合设计要求，并与路基两侧边坡排水设施相接，符合设计要求。 +54 -12 -9 3 -4 12 -11 +54 +13 +12 4 +6 13 -13 -33 -10 -11 3 -6 13 -14 +55 -12 +13 5 +7 16 -15 -67 -14 +14 4 -5 17 -16 合格 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 目一般项目2 3 4 5 6 7 排水沟允许偏差 沟底高程 净空尺寸 沟底坡度(%) 浆砌水沟铺砌厚度 沟底平整度 沟顶高程 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 187

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无砂透水混凝土块（渗水板）检验批质量验收记录表

[过渡段排水] 02015501□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 过渡段排水 无砂透水混凝土块（渗水板） XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 渗水板采用无砂混凝土块，横向排水管合监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 原材料品种、规格、质量 第12.5.4条 格证1份，编号：**，试验报告1份，编号：**，质量合格 符合要求 混凝土、无砂透水混凝土的强度等2 级 预制无砂透水板及其基础、软式透第12.5.5条 留置试件1组，试验报告1份，编号：**，强度为**Mpa,符合要求 第12.5.6条 模板支撑牢固，无变形、漏浆，模板安装符合要求。 符合要求 符合要求 主控项目 3 水管基础的模板安装要求 路堤与桥台过渡段桥台背软式透4 水管混凝土基础、无砂透水混凝土渗水板及其基础的规格要求 路堤与桥台过渡段软式透水管基础、软式透水管、无砂透水混凝土第12.5.7条 合格证*份，质量合格。 符合要求 路堤桥台过渡段软式透水管基础、软式透第12.5.9条 水管、无砂透水混凝土渗水板基础位置、范围、坡度符合设计要求。 路堤与桥台过渡段桥台后无砂透水混凝土第12.5.10条 渗水板与其基础基础相对位置、设置范围符合设计要求。 符合要求 符合要求 5 渗水板基础的放置位置、设置范围、坡度要求 路堤与桥台过渡段桥台后无砂透6 水混凝土渗水板与其基础相对位置、设置的范围要求 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 188

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透水管检验批质量验收记录表

[过渡段排水] 02015502□□□□ 单位工程名称 DK +000-DK +000段路基 分部工程名称 过渡段排水 分项工程名称 透水管 验收部位 施 工 单 位 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 软式水管的品种、规格、质量 第12.5.8条 合格证1份，编号：**，质量合格 符合要求 主控项目 3 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 2 路堤与桥台过渡段软式透水管基础、软式透水管、无砂透水混凝土渗水板基础位置、范围、坡度 路堤与桥台过渡段软式透水管基础、软第12.5.9条 式透水管、无砂透水混凝土渗水板基础位置、范围、坡度符合设计要求。 符合要求 过渡段软式透水管、横向排水盲沟与其他排水设施衔接 第12.5.12条 与路堤排水沟、坡面排水衔接，符合设计要求。 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 189

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路基与路堑过渡段渗水盲沟检验批质量验收记录表

[过渡段排水] 02015503□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 DK +000-DK +000段路基 过渡段排水 路基与路堑过渡段渗水盲沟 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 监理单位 1 渗水管等混凝土（或钢筋合格证1份，无破损，结构尺寸符合设计混凝土）预制件进场质量、第12.3.9条 要求。 外观及结构尺寸要求 土工合成材料的品种、规格、质量 地下排水设施基底要求 地下排水设施的位置、开挖断面、排水坡度、出水口地点要求 渗水管布置形式、埋置深度、纵坡要求 渗水暗沟填充碎石技术指标 渗沟内渗水材料填充位置、厚度 1 2 3 沟中心位置 沟底高程 基底高程 第12.3.10条 试验报告1份，编号**，质量合格。 基地密实，平整，无草皮，树根等杂物，无积水，符合要求 符合要求 2 合格 3 第12.3.11条 符合要求 主控项目5 6 7 一 般 项 目 地下排水设施允许偏差 ±20mm +50,-20mm 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 4 位地下排水位置*、开挖断面*、排水坡度*、第12.3.12条 出水口地点*，符合要求。 符合要求 第12.3.19条 布置形式、埋置深度、纵坡符合设计要求。 符合要求 第12.3.20条 试验报告*份，编号：**，符合要求 沟底铺设，检查6个断面，厚度为22m，第12.3.21条 22m,24m,21m,20m,24m.符合要求 ±50mm -44 -10 -11 -45 -5 +34 +33 +10 -15 +12 +12 +34 +22 +8 +32 符合要求 符合要求 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 190

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基底检验批质量验收记录表

[电缆槽（井）] 02015701□□□□ 单位工程名称 DK +000-DK +000段路基 分部工程名称 电缆槽（井） 分项工程名称 基底 验收部位 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 XXX施工指挥部第×项目部 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 主 1 电缆槽下的垫层材料质量 第13.2.4条 合格证1份，试验报告1份，编号：**，质量合格 符合要求 控 项 电缆槽安装前，其下部路2 基填筑压实质量 Evd（Mpa） 第13.2.5条 40 45 46 46 47 48 符合要求 目施工作业人员责任登 记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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电缆槽检验批质量验收记录表

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 预制或现浇电缆槽、预制盖板混凝土强度 预制电缆槽拼装要求 电缆槽（井）与基床表层级配碎石、基础网支柱及声屏障基础、侧沟间等缝隙的填充质量 电缆槽泄水孔要求 过渡段电缆槽安装要求 预制钢1 混电缆槽偏差 长度、宽度 高度 厚度 距线路中线位置 一般 项 目 相邻槽节侧面对齐 预埋件中心位置 3 留孔偏差 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 预留孔 尺寸 +10,0mm 预埋件、预中心位置 ±5mm ±3mm ±5mm 2 工偏差 相邻盖板顶面高差 +2mm 电缆槽施相邻槽节顶面高差 ±5mm 顶面高程（加盖板） 第13.2.6条 第13.2.8条 DK +000-DK +000段路基 电缆槽 电缆槽 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 [电缆槽（井）] 02015702□□□□ 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施工单位检查评定记录 验收记录 合格证X份，编号：XXXXXXX；试验报告X份，符合要求 编号：XXX， 符合设计要求，质量合格。 预制电缆槽拼装平顺，接缝咬合完好，采用水泥砂浆/沥青勾缝. 填充密实，试验验报告1份，符合要求。. 符合要求 主控项目 3 第13.2.9条 符合要求 4 5 排水通畅，间位符合设计，与路基边坡网格第13.2.10条 骨架或边沟顺接。 第13.2.11条 连接平顺，弯曲角度符合设计 ±5mm ±4mm ±2 mm +20，0mm ±10mm +4 -2 -1 +12 -3 +4 +1 -3 -2 -3 +3 符合要求 符合要求 合格 合格 合格 同意验收 监理工程师： 年 月 日 192

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电缆井验批质量验收记录表

[电缆槽（井）] 02015703□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 DK +000-DK +000段路基 电缆井 电缆井 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 合格证X份，编号：XXXXXXX；试验报告X份，监理单位 验收记录 1 电缆井现浇混凝土强度 第13.2.7条 编号： xxxxxx ，强度***，符合设计要求。 符合要求 主控项目 4 5 1 一般 项 目 3 4 5 2 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 3 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ，质量合格。 电缆槽（井）与基床表层级配实验报告 份，编号：xxxxxxxxxxxx符合要碎石、基础网支柱及声屏障基第13.2.9条 求。 础、侧沟间等缝隙的填充质量 电缆槽泄水孔要求 第13.2.10条 骨架或边沟顺接。 过渡段电缆槽安装要求 考线路侧外壁距线路中线位置 底面高程 电缆井施工偏差 内径 外径 顶面高程（井壁加盖板） ±10mm ±10mm ±10mm -8 -3 +8 ±10mm -10 +20，0mm 第13.2.11条 连接平顺，弯曲角度符合设计要求。 排水通畅，间位符合设计，与路基边坡网格符合要求 符合要求 符合要求 -10 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 193

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盖板检验批质量验收记录表

[电缆槽（井）] 02015704□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 电缆井 盖板 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主控项目 1 一般 项 目 3 4 施工作业人员质量责任登记 2 1 混凝土强度 预制或现浇电缆槽、预制盖板第13.2.6条 预制活性粉末混凝土盖板各部尺寸偏差 对角线长 翘曲 ±3mm L/300 厚度 +2，-1m 边长 +3，-2mm 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 合格证X份，编号：XXXXXXX；试验报告X份，编号： xxxxxxx，强度****，质量合格。 符合要求 -3 -1 -2 * 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 194

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护肩检验批质量验收记录表

[电缆槽（井）] 02015705□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK +000-DK +000段路基 电缆井 护肩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 主控项目 1 一般 项 目 3 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 2 1 监理单位 验收结论 预制电缆槽安装完毕后应及时施工混凝土护肩，护肩混凝土强度等级要求 合格证X份，编号：XX；试验报告X份，第13.2.12条 编号： xx，强度**，质量合格。 符合设计要求 符合要求 顶面宽度 护肩施工允许偏差 厚度 顶面高程 +20，0mm +5 +2 +2 +2 +3 +3 +3 +3 +3 +3 +2 +2 +2 +2 +2 +2 合格 ±10mm +5 ±5mm +5 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 195

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接触网支柱基础检验批质量验收记录表

[接触网支柱基础] 02015801□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 接触网支柱基础 接触网支柱基础 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 基坑开挖方法符合设计和施工技术的方第13.3.3条 案要求。 第13.3.4条 与路基表面衔接平顺，符合要求 留置试件1组，试验报告1份，编号：第13.3.5条 **。强度为**MPa，符合要求 预埋件数量、位置、型号和综合接地符第13.3.6条 合设计要求 +11 +11 +7 +12 X 设计值 +12 +8 +14 X +15 -8 +16 X +15 合格 +7 -6 合格 +11 +17 合格 X 不小于 X 合格 0，+20mm 符合要求 符合要求 基坑采用混凝土灌注，灌注密实，表面符合要求 符合要求 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 接触网支柱基础的基坑开挖方法1 和施工技术方案的要求 主控项目 2 接触网支柱基础的基坑处理 3 接触网支柱基础混凝土强度等级 预埋件数量、位置、型号和综合4 接地要求 1 接触网支柱基础距线路距线路中心线位置 一般项目2 中心线位置、沿线路3 纵向位置、截面尺寸、埋置深度的4 允许偏差 沿线路纵向位置 ±10mm 形状（截面）尺寸 +50,0mm 埋置深度 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 196

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声屏障基础检验批质量验收记录表

[声屏障基础] 02015901□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 声屏障基础 声屏障基础 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施工单位检查评定记录 Φ**钢筋合格证1份，编号：**，试验报告1份，编号：**，水泥合格证1份，编号：**，试验报告1份，编号：**，粗骨料实验报告1份，编号：**，细骨料实验报告1份，编号：**。…质量合格 干法成孔，符合设计要求 锚杆长度符合设计要求，孔底注浆，强度达到80%后进行后续工作。 留置试件1组，试验报告1份，编号：**。强度为**MPa，符合要求 伸缩缝位置、宽度、填塞材料符合设计要求。 按设计要求埋排水管、排水口，排水出口不冲刷路基，与无砟轨道间集水井排水管交叉处基础混凝土没有破坏排水管。 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 验收记录 1 种、规格、质量 2 声屏障基础钢筋混凝土钻孔桩 声屏障基础所用原材料的品第13.4.4条 合格 第13.4.5条 第13.4.6条 第13.4.7条 第13.4.8条 第13.4.9条 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 合格 主控项目 声屏障基础埋设锚杆长度、注3 浆方法、砂浆强度 4 声屏障基础混凝土强度等级 声屏障基础伸缩缝设置位置、5 宽度、填塞材料 6 声屏障基础排水处理 声屏障基础与电缆槽、基础网支7 柱之间、与路基面的缝隙处理 1 钢筋原材 2 钢筋加工和安装 第13.4.10条 各接口工程缝隙处理符合设计要求。 第13.4.11条 合格证1份，试验报告1份，符合设计要求。 第13.4.12条 钢筋焊接报告1份，试验编号***，符合设计要求 0.5% ±50mm ±50mm 0.1 -20 -30 +11 -12 X +12 -12 X +15 +13 X 一般项目3 桩的垂直度 4 桩的平面位置 5 桩底高程 距线路中心线位置 6 允许偏差 埋置深度 顶面高程 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 基础施工截面尺寸 合格 0，+20mm ±20mm 不小于设计值 ±10mm 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 197

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过轨管检验批质量验收记录表

[过轨管] 02016001□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 过轨管 过轨管 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 进场材料合格证 份，编号：************ 1 过轨管进场材料 第13.5.4条 试验报告 份，编号：***********，符合设计要求。 符合要求 主控项目 2 3 时的处理 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 过轨管 在DK1+050，DK1+550,DK1+850.设置3处，设置位置、方式、施工方法 第13.5.5条 直埋，符合要求 符合要求 过轨管采用镀锌钢管第13.5.6条 管口打磨光滑，符合要求 符合要求 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日

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综合接地检验批质量验收记录表

[综合接地] 02016101□□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 综合接地 综合接地 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 进场材料合格证 份，编号：*** 主控项目 1 综合接地材料 第13.5.4条 报告 份，编号： *******；，符合设计要求。 符合要求 综 合 接 2 地设置位置、方式、方法 第13.5.5条 在DK1+050，DK1+550,DK1+850.设置3处，直埋，符合要求 符合要求 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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检查井检验批质量验收记录表

[检查井] 02016201□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 检查井 检查井 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主控项目 1 检查井位置、断面尺寸 沿线路方向没50m，设置1处，检第13.6.4条 查井内径为80m，符合要求 符合要求 2 检查井身、井盖混凝土强度等级、拉手安设 纵 向 检查井位置 横 向 井底高程 井身、井盖混凝土混凝土强度报告第13.6.5条 各 份，编号为**,拉手安设符合要求。 ±50mm +50mm ±30mm +11 +11 -11 -12 -11 +13 -11 -13 -8 X -8 +15 +23 -13 +23 +7 X +9 +16 +23 -14 +23 +7 X +8 +13 +23 -13 -15 +8 x +9 符合要求 一般项目3 检查井允许偏差 净空尺寸（内径、深度） ±30mm -6 合格 井盖直径 ±10mm 井盖厚度 不小于 X 设计值 -7 0,+10mm 井盖与相邻路基面高差 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 200

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检查栏杆验批质量验收记录表

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 检查栏杆 检查栏杆 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 [检查栏杆] 02016301□□□□

《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 留置试件2组，试验报告2份，编第13.6.6条 号：**，**。强度**MPa** MPa.符合要求 主控项目 1 栏杆杆件及零件的规格、质量 符合要求 2 范围、构造、连接 栏杆、检查设备及台阶道的位置、按设计施工，连接牢固，顺直整齐，第13.6.7条 符合要求 X X 10 0.2 +12 12 0.1 +23 X 11 0.2 +23 X 13 0.3 -13 X 符合要求 栏杆、检查设施允许偏差构件断面尺寸 +5%设计尺寸 +11 一般项目 3 安装尺寸 ±20mm 0.1 合格 柱垂直度% 0.5%柱高 +23 检查梯、台阶尺寸 ±30mm 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 201

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检查台阶（检查梯）检验批质量验收记录表

[检查台阶（检查梯）] 02016401□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 检查台阶（检查梯） 检查台阶（检查梯） XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主控项目 ±5%设计尺构件断面尺寸 X +11 安装尺寸 ±20mm 0.1 柱垂直度% 0.5%柱高 +23 检查梯、台阶尺寸 ±30mm 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 1 台阶的位置、范围、构造、连接 施工单位检查评定记录 验收记录 按设计施工，连接牢固，顺直整齐，第13.6.7条 符合要求 符合要求 X 10 0.2 +12 X 12 0.1 +23 X 11 0.2 +23 X 13 0.3 -13 合格 一般项目 2 台阶、检查设施允许偏差寸 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 202

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防护栅栏检验批质量验收记录表（Ⅰ）

[防护栏栅] 02016501□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 防护栏栅 防护栏栅 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX XX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 合格证*份，编号：**。试验报告1份，编第13.7.4条 号：**，质量合格 留置试件2组，试验报告2份，编号：****。第13.7.5条 强度**MPa** MPa.符合要求 防护栅栏两侧地面平整、压实，栅栏设置在坡地（地面存在高差）栅栏两侧地面平整，第13.7.6条 两侧地面平齐等高且不高于栅栏下槛底部，符合要求。 第13.7.7条 符合要求 留置试件2组，试验报告2份，编号：**，第13.7.8条 **。强度**MPa** MPa.符合要求 第13.7.9条 防护栅栏立柱定位垂直，符合设计要求。 混凝土强度达到80%进行安装，安装后按设第13.7.10条 计要求填塞上下坎与栏片间的缝隙和柱帽上的螺栓孔，符合要求 陡坡地段防护栅下槛下部与地面间按设计第13.7.11条 采用混凝土封闭，混凝土强度等级符合设计要求。 第13.7.12条 金属网片与立柱的连接符合设计要求。 栅栏下槛底面距地面距离******，栅栏附近第13.7.13条 的堆积物清理干净，符合要求 基坑开挖未扰动基坑侧的原状土，尺寸**，符合要求 符合要求 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 防护栅栏的立柱、门柱、上槛、下槛、栏片、柱帽、金属网片、连接矩管及螺栓等原材料的品种、规格、质量 防护栅栏的立柱、门柱、上槛、下槛、栏片、柱帽混凝土强度 1 2 3 防护栅栏的设置 符合要求 4 立柱基础及基坑尺寸 符合要求 主控项目 5 6 基础混凝土的强度 防护栅栏立柱的定位 防护栅栏的上槛、栏片、下槛、符合要求 符合要求 7 柱帽等的安装 8 面间的处理 9 金属网片与立柱的连接 陡坡地段防护栅栏下槛底部与底符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 10 防护栅栏的高度 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 203

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防护栅栏检验批质量验收记录表（Ⅱ）

[防护栏栅] 02016501□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 防护栏栅 防护栏栅 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX XX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 +100,0mm ≤2.5mm ≤5mm ≤2mm ≤3mm X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 合格 合格 合格 合格 合格 监理单位 验收记录 合格 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 距离线路中心位置 截面边长 防护栅栏立2 柱、门柱的尺寸偏差 高度 立柱中预留孔位置 牛腿支撑及其上块状卡销位置及尺寸 防护栅栏上槛、下槛、栏片柱帽进场验收的允许偏差 长度 宽度 高度 金4 防护栅栏金属网片、连接板进场验收允许偏差 5 连接板 厚度 孔眼位置 6 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 网片连接板焊接位置 ≤0.5mm ≤1mm ≤1.5mm 网网面平整度 ≤5mm ≤3mm ≤1mm ≤0.5mm 片 焊接网孔尺寸 长度 宽度 属长度 高度 ≤2mm ≤2mm ≤2mm ≤2.5mm ≤3mm 一般项目 3 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 204

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取土场检验批质量验收记录表

[取土场] 02016601□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 取土场 取土场 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX XX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 挖边坡坡率 取土场的位置、取土深度、开第13.8.3条 取土场位于DK1+560右侧200m处，深度10m，边坡按1：1坡度施工，符合要求 符合要求 主控项目 般 项 目 施工作业人员质量责任登记 施工单位 检查评定 结 果 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 3 取土场排水工程检验 第13.8.11条 取土场的坡面防护工程检验*，符合规定 合格 2 取土场的坡面防护工程检验 第13.8.10条 取土场的坡面防护工程检验*，符合要求 合格 3 取土场的坡面防护工程检验 第13.8.7条 取土场的坡面防护工程**，符合要求。 符合要求 4 一1 取土场的支档结构的检验 第13.8.9条 取土场的支档结构的检验*，符合要求 合格 取土场排水工程检验 第13.8.8条 取土场排水工程检验*，符合要求 符合要求 2 取土场的支档结构的检验 第13.8.6条 取土场支档结构类型**，符合要求 符合要求 205

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弃土场检验批质量验收记录表

[弃土场] 02016701□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 弃土场 弃土场 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX XX 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 验收记录 弃土场位于DK1+560右侧200m处，堆土监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 弃土场的设置 第13.8.4条 稳定，对环境无影响，符合要求 弃土场位于DK1+560右侧200m处，深度符合要求 主般项目 3 4 5 一 1 般 项 目 3 弃土场排水工程检验 第13.8.11条 2 弃土场的支档结构的检验 弃土场的坡面防护工程检验 弃土场排水工程检验 弃土场的支档结构的检验 弃土场的坡面防护工程检验 第13.8.6条 第13.8.7条 第13.8.8条 第13.8.9条 第13.8.10条 2 弃土场的位置、高度、边坡 第13.8.5条 10m，边坡按1：1坡度施工，符合要求 取土场支档结构类型**，符合要求 取土场的坡面防护工程**，符合要求。 取土场排水工程检验*，符合要求 取土场的支档结构的检验*，符合要求 取土场的坡面防护工程检验*，符合要求 取土场的坡面防护工程检验*，符合规定 符合要求 符合要求 符合要求 合格 合格 合格 符合要求 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定 结 果 分项工程负责人： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 206

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观测装置安设检验批质量验收记录表

[变形观测] 02016801□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 变形观测 观测装置安设 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 沉降观测由Φ28mm螺纹钢筋支撑钎状，长沉降观测装置和位移边桩1 的构造、结构尺寸、制作材料的规格、质量 1.2m，边桩采用Φ100mm圆木制作，长1.0m,第14.0.10条 沉降板有钢底板，Φ40mm镀锌铁管测杆及Φ7mmPVC塑料管组成，符合要求 观测断面数量4个，每一断面5个观测点，第14.0.11条 每周观测2次，水准仪观测，符合要求 符合要求 主控项目2 1 2 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 观测断面数量及每一断面观测点布设数量、观测频次和精度 符合要求 一般项目11 观测断面位置允许偏差 ≤20mm 16 11 观测点位置允许偏差 ≤20mm 12 6 11 11 8 11 12 11 11 5 合格 19 1 合格 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 同意验收 监理工程师： 年 月 日 207

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变形观测检验批质量验收记录表

[变形观测] 02016802□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK +000-DK +000段路基 变形观测 变形观测 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 监理单位 施工单位检查评定记录 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 路基沉降观测的频次 测，X次/天，符合规范要求 按XX观测阶段要求频次进行沉降观主控项目 次、精度 1 观测的频路基沉降沉降水准测量的重复精度 第14.0.12条 重复精度为XX，不低于±1mm，并读书取位至0.1mm，符合规范规定。 符合要求 剖面沉降观测的重复精度 重复精度为XX，不低于±4mm/30m，符合规范规定。 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 检查评定合格 专职质量检查员： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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制桩检验批质量验收记录表

[螺杆桩] 02016802□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 [B]：《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 2 水泥、砂、石子、外加剂、告1份，编号1份，石子试验报告1份，编号*，外[A]：第7.2.1条 加剂合格证1份，试验报告1份，钢筋合格证*份，钢筋品种、规格、质量 试验报告*份，编号*，质量合格。 水泥合格证1份，试验报告1份，编号*，砂试验报DK+000-DK+000段路基 螺杆桩 制桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 XX [A]：《螺杆桩技术设计和与施工技术规程》(LGZ-2009JG) 监理单位 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 混凝土配合比 混凝土坍落度 混凝土试块及强度 桩的数量、布桩形式 混凝土总量、充盈系数 直线段不小于桩长1/3且大于配筋长度1m以上 直线段以下钻杆旋转一周下降或提升一螺距 钢筋笼制作与安装 动力头控制电流核查地质资料 桩的有效长度 螺牙宽度一般为50～60mm；厚度端部至根部30至80mm 桩（纵向）(cm) [A]：第7.2.1条 配合比报告1份，编号**，符合要求。 [A]：第7.2.1条 测定*次，塌落度为：**m，**m，符合要求 [A]：第7.2.1条 试块留置*组，强度试验报告*份，编号：*，[A]：第7.2.2条 强度*MPa，符合设计要求。 [A]：第7.2.1条 桩的数量**，布桩形式***，符合设计要求。[A]：第7.2.2条 混凝土总量**，充盈系数**，符合设计要求。 直线段大于桩长1/3且大于配筋长度大于[A]：第3.3.2条 1m，符合要求。 钻孔时直线段以下钻杆旋转一周下降或提[A]：第6.4.6条 升一螺距，土体形成螺纹状，符合要求。 钢筋笼加工及连接符合要求，钢筋笼后置式[A]：第6.4.9条 安装，一次安装到位。 [B]：第4.14.8条 记录表1份，符合要求。 [A]：第6.2.3条 有效桩长**m，符合设计要求。 [A]：第3.3.4条 经检查，螺牙符合要求。 5 ≤10cm 3 1% 设计要求 0,+20mm 0.2 0.62 +12 2 5 0.3 0.63 +11 3 3 0.4 O.64 +14 5 5 0.2 0.62 +10 5 主 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 控 项 目一般项目2 允许偏差 位 （横向）(cm) 桩身垂直度(%) 桩体有效直径（m） 桩顶高程（mm） 合格 7 0.3 0.62 -10 合格 合格 合格 施工作业人员 质量责任登记 施工单位检查 评定结果 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师： 年 月 日 分项工程技术负责人： 年 月 日 专职质量检查员： 年 月 日 209

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成桩检验批质量验收记录表

[螺杆桩] 02016802□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 DK+000-DK+000段路基 螺杆桩 成桩 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 桩身完整性 [A]：第7.1.1条 设计要求 低应变检测报告1份，编号：**，符合符合要求 主 控 项 2 承载力 单桩或复核地基[A]：第7.1.1条 静载试验报告1份，编号**，质量合格 符合要求 目施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日

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铺设复合防排水板检验批质量验收记录表

[复合防排水板] 02016802□□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 DK+000-DK+000段路基 复合防排水板 铺设复合防排水板 XXX施工指挥部第×项目部 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《高速铁路路基工程施工质量验收标准》(TB10751-2010) 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 开挖至设计标高平整压实 垫层中粗砂质量 复合排水板铺设 排水板拉紧展平与下承层面密贴 主肋顺路基横断面、复合土工膜朝上 搭接 [A]：第3.7.4条 [A]：第3.7.4条 [A]：第3.7.3条 [A]：第3.7.3条 不小于设计值 ±50mm ±20mm ±50mm ±50mm 或设计要求 ±10mm [A]：第3.7.3条 [B]：第4.3.5条 施工单位检查评定记录 开挖至设计标高经检查地质条件和设计相符，平整地基并压实。 试验报告1份，编号：**，质量合格 铺设时拉紧、展平并与下层层面密贴，无得褶皱、扭曲和损坏，符合要求。 [A]：第3.7.3条 主肋顺路基横断面方向铺设，带复合土工膜一侧朝上，符合要求 纵向采用搭接铁钉固定，搭接宽度大于30cm，高程高的一段压低的一端，横向采用焊接，接缝大于10cm,符合要求。合格证 1份，试验报告1份，编号**，质量合格。 复合防排水板铺设范围DK00+00-DK00+00全幅铺设，3层，位置*，符合设计要求。 垫层采用平地机平整压路机碾压，压实质量合格 中粗砂垫层两侧及时砌筑盲沟基础或开挖土沟，形成排水系统，符合要求。 DK00+00-DK00+00全幅铺设，长*m符合设计要求。 +20 -30 +20 -20 -13 +15 -20 * +8 -30 * -9 +30 +15 -20 * +10 -13 +15 -20 * -5 +30 * -2 监理单位 验收记录 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 合格 合格 合格 合格 合格 合格 [A]：《客运专线铁路路基防排水施工技术手册》（铁道部工程管理中心2010年）[B]：主控项目 一般项目 3 4 5 6 7 1 2 复合排水板规格、质量 铺设范围、层数、位置 垫层平整、碾压质量 中粗砂垫层两侧及时砌筑盲沟基础或开挖土沟 铺设范围 复合搭接宽度 防排水板竖向高程 铺设允许回折长度 偏差上下层接缝(mm) 错开距离 砂垫层厚度 3 施工作业 人员质量 责任登记 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 专职质量检查员： 年 月 日 检查评定合格 分项工程技术负责人： 年 月 日 分项工程负责人： 年 月 日 签字：工班长

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xx 分项工程质量验收记录表

单位工程名称 分部工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 说明： 施工单位检查 评定结果 检查评定合格 分项工程技术负责人： 年 月 日 勘察设计单位 验收结论 （需要时） 监理单位 验收结论 同意验收 监理工程师： 年 月 日 现场负责人： 年 月 日 检验批部位 xx xx xx xx xx xx xx 施工单位检查评定结果 检查评定合格 检查评定合格 检查评定合格 检查评定合格 检查评定合格 xx 检验批数 项目负责人 xx xx 监理单位验收结论 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 212

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xx 分部工程质量验收记录表

单位工程名称 施工单位 项目负责人 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 质量控制资料 xx 分项工程名称 xx xx xx xx 项目技术负责人 检验批数 xx xx xx xx xx xx xx 项目质量负责人 xx 施工单位检查评定结果 检查评定合格 检查评定合格 检查评定合格 检查评定合格 齐全 监理单位验收结论 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 实体质量和主要功能检验（检测）报告 齐全 符合要求 检查评定合格 施工单位 项目负责人： 年 月 日 验 收 单 监理单位 位 设计单位 （需要时） 项目负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 勘察设计单位 （需要时） 同意验收 项目负责人： 年 月 日 213

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单位工程质量控制资料核查表 单位工程名称 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 资料名称 图纸会审、设计变更、洽商纪要 工程定位测量、放线记录 原材料出厂合格证及进场检样检验报告 成品及半成品出厂合格证或试验报告 复合地基承载力检测记录 桩基无损检测记录 路基检测、试验报告 沉降观测资料 施工记录 工程质量事故及事故调查处理资料 施工现场质量管理检查记录 分项、分部工程质量验收记录 新材料、新工艺施工记录 xx xx 份数 x x x x x x x x x / x x x 核查意见 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 符合要求 / 符合要求 符合要求 符合要求 核查人 xx xx xx xx xx xx xx xx xx / xx xx xx 结论： 合格 合格 施工单位负责人： 年 月 日 同意验收 总监理工程师： 年 月 日

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单位工程实体质量和主要功能核查记录表 单位工程名称 施工单位 XX XX 序号 项 目 资料份数 核查意见 核查人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 结论： 沉降观测 路基竣工高程、中线、宽度实测 边坡坡率实测 排水沟槽实测 支挡结构混凝土裂缝宽度检查 支挡结构钢筋的保护层厚度检查 支挡结构无损检测墙体厚度实测 支挡结构无损检测墙后回填密实度实测 xx xx xx xx xx xx xx xx 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 施工单位负责人： 年 月 日 同意验收 总监理工程师： 年 月 日

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单位工程观感质量检查记录表 单位工程名称 xx 施工单位 xx 质量评定 序号 项目名称 质量状况 合格 1 路基面 合格 差 2 路堤边坡 合格 3 路堑边坡 合格 4 挡土墙 合格 5 植物防护 合格 6 排水沟槽 合格 7 防护栅栏 电缆沟槽、声屏障、接触网支柱基础、线路标 合格 8 志、检查设施等路基相关工程 合格 结论： 施工单位项目负责人： 总监理工程师： 设计单位项目负责人： 建设单位项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 216

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单位工程质量验收记录表 单位工程名称 施工单位 项目技术负责人 序号 项目 项目负责任人 项目质量负责人 验收记录 共 分部 1 分部工程 经查，符合标准规定及设计要求 分部 共 项 2 综合共核查 项 质3 量验收 4 观感质量验收 功能核查 不符合要求 项 共检查 项 评定为合格的 项 评定为差的 项 5 综合验收结论 施工单位 参 加 验 收 单 位 （公章） 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 监理单位 （公章） 总监理工程师 勘察设计单位 （公章） 项目负责人： 年 月 日 建设单位 （公章） 项目负责人： 年 月 日 符合要求 实体质量和主要符合要求 项 符合要求 质量控制资料 经查，符合要求 项 不符合要求 项 符合要求 开工日期 竣工日期 验收结论 符合要求 217

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