病例2

A1478 陈×× 女 63岁

病史：五个月前胃疼，逐渐加重，服胃舒平、去痛片等稍见缓解。三个月前持续胃痛、胃胀、呕吐，并有便血和呕血。入院后体检发现锁骨上多个淋巴结肿大变硬，肝脏肿大。胃肠透视发现胃小弯侧近幽门处有充盈缺损，B超显示肝脏有多个大小不等强回声团。临床采用化疗和营养支持疗法。以后患者逐渐消瘦、贫血，腹胀及腹水，并出现咳血、咳脓痰及呼吸困难等症状，X线显示肺部多发散在、界限清楚的圆形病灶，多靠近胸膜，之间可见散在模糊片状阴影。经抗感染治疗无效，入院后二个月死亡。

解剖所见：身体极度消瘦，体重30kg。左锁骨上淋巴结肿大。腹水2500ml，橙红、半透明状。

胃：胃小弯近幽门处有一椭圆形肿瘤，有一4cm×3cm之溃疡，溃疡边缘不规整隆起，切面呈灰白色、质硬，溃疡底凸凹不平，有处见出血坏死。镜下见大量腺样细胞巢侵入粘膜下层、肌层及浆膜层。细胞异型性明显，核像多见。

肝脏：体积增大，表面及切面可见大小不一的灰白色结节，境界清楚。镜下见结节内为不规则腺样细胞巢，细胞异型性明显，可见核像。 肺脏：表面及切面可见多发散在的灰白色结节，境界清楚，镜下病变与肝脏内结节相同。双肺下叶还可见散在黄白色1cm左右实变病灶，镜下见病灶内细支气管腔内大量中性粒细胞及坏死渗出物，上皮细胞有坏死脱落，细支气管周围肺泡腔有中性粒细胞及液体渗出。 淋巴结：胃周边淋巴结、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结肿大变硬，切面灰白，镜下病变相同，正常淋巴结结构破坏，内见腺样细胞巢。

卵巢：双侧均有多数灰白色大小不等结节。镜下所见与肝脏内结节相同。 讨论：

1.此患者的临床诊断、病理诊断和死亡原因？ 2.通过此例如何判断肿瘤的良恶性？ 3.肿瘤对机体的危害有哪些表现？

4.肿瘤的转移方式有哪些？此例表现如何？

1．病理诊断： 胃：溃疡型胃腺癌 肝：转移性胃腺癌

肺：转移性胃腺癌；小叶性肺炎 淋巴结：转移性胃腺癌 卵巢：胃腺癌种植性转移

死亡原因：恶病质；肺部继发感染（小叶性肺炎）导致呼吸衰竭

2．本例原发病灶呈不规则的癌性溃疡，说明有坏死出血等继发性改变，符合恶性肿瘤的浸润性生长方式和生长速度快的特点。腺样细胞异型性明显，核多见，与正常起源组织差异显著，同时，癌组织浸润性生长，符合恶性肿瘤的组织学特征，而还是有腺样排列说明其来源于胃腺上皮。通过本例的大体标本和镜下特点反映了恶性肿瘤浸润性生长、异型性、生长速度快和转移等基本要素，可通过这些方面与良性肿瘤进行区别。

3．恶性肿瘤对机体的危害主要通过：浸润性生长破坏正常器官的组织结构和功能；继发出血坏死和感染，本例肺部感染是导致死亡的原因之一；恶病质导致各器官功能衰竭；转移导致多个器官结构破坏和功能障碍。

4本例既有肺、肝等器官的血道转移又有胃周边淋巴结、肠系膜、大网膜、纵隔、肝门、肺门等处淋巴结淋巴 道转移；还有卵巢的种植性转移。

李某，男，38岁，与张某打架时，被张某用木棍击中左小腿后侧腓肠外肌，该处皮肤略有损伤，时候小腿肿胀，疼痛难忍。第二天出现红、肿、热、痛。第三天量体温39.5度。第四天下肢高度肿胀，下达足背、最大周径48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用大量抗生素治疗，未见效果。第六天，左足拇指呈乌黑色，第十天黑色达足背，与正常组织分界不清。在当地医院进行左下肢截肢手术。

病理检查：左下肢高度肿胀，左租呈污黑色，纵行剖开动、静脉，见动、静脉内均有灰白色与暗红色夹杂的固体物阻塞，长10cm，与管壁黏着。镜检：固体微混合血栓。 讨论题：1、该患者为何病？其发生机制是什么？ 2、动、静脉血栓形成的原因是什么？

1.下左下肢湿性坏疽。机制是左下肢动静均出现血栓，血液回流受阻。而且还继发细菌性感染。

2.原因是外伤及继发炎症所致血管内皮损伤。

1、该患者患左下肢湿性坏疽。机制：因左下肢严重创伤使机体处于应激状态，导致炎症然后出现水肿，血液凝固性增加导致动脉阻塞以及静脉回流受阻，从而引起血栓形成。在没有血液循环的左下肢的局部组织就很容易坏死并继发菌感染，导致湿性坏疽的形成。 2、动静脉血栓形成的原因：（1）心血管内皮细胞的损伤，（2）血流状态的改变，如血流减慢、血流产生漩涡等，（3）血液凝固性增加。静脉血栓多见的原因：a、静脉内的静脉瓣膜处的血流缓慢且易产生漩涡；b、静脉血流有时可出现短暂的停滞；c、静脉壁较薄，易受压；d、血流通过毛细血管到达静脉后，血液的粘性有所增加。

病史摘要：

患者吴XX，男，49岁，1979年3月27日入院。 主诉：近5月来腹胀及下肢水肿。

现病史：入院前8个月以来，食欲减退，并发生上行性水肿，同时咳嗽甚剧，有大量黄色粘痰，并时有发热，经2个月治疗后，上述症状逐渐消失，但一个月后下肢及腹部发生进行性水肿，同时有咳嗽气短现象，入院前2个月起痰量增多，且有严重之端坐呼吸，大小便正常。 过去史：

6年内时犯慢性咳嗽，冬季尤其严重，同时有气喘，其间咯血3次，每次量约100ml. 体检：

体温38.5°C,血压10.6/8.5Kpa,脉搏快而弱，身体甚为瘦弱，呼吸急促，唇及指甲发绀。颈静脉怒张。胸廓前后径增大呈桶状，扣诊除右肺下方浊音外，其它部位呈过清音，横隔降低，心界缩少，听诊呼吸音减弱，呼气期延长并可听到干湿性哆音。P2>A2且较亢进，但无杂音，腹部极膨胀，移动性浊音明显，肝脾不能触及，双下肢浮肿。 实验室检查：

红细胞480/mm3,血红细胞14.3g，白细胞13000/mm3,痰粘稠且呈脓样，其中未发现结核杆菌，尿液正常，血液循环时间42秒（臂到舌，正常为9—16秒）。 住院经过：

入院后即给予强心剂治疗，病情略有好转。次日晚病情恶化，于第三日上午8时46分死亡。

尸解所见：

1. 双下肢水肿,腹腔内有浅黄色清亮液体约3000ml,右胸腔内有同样液体约1400ml。左胸腔约400ml，心包腔内130ml。

2. 心脏增大，重380g（正常约270g），右心室扩大，右心室增厚（0.8cm），右心房极度扩大，左心房、室及瓣膜均正常。

3. 肺动脉内膜可见灰黄色粥样斑块，主动脉及冠状动脉呈轻度粥样硬化。 4. 肺：左肺较右肺约大2.5倍，左肺上、下叶均肿胀，质柔软而缺少弹性，指压后遗留压迹，切面见大小不等的气肿囊腔，于肺边缘尤为明显。左肺上、下叶见有少数扩大之支气管，直径约0.5—1.5cm，内壁光滑，有纵行皱裂。右肺缩小，质略硬，胸膜增厚及粘连。上叶部分呈气肿，右肺上、中、下各叶均有许多扩大的支气管，严重者管径达3—4cm，其粘膜可见溃疡，并有鳞状上皮化生，粘膜下层有淋巴细胞，中性白细胞浸润。扩张的支气管周围的肺组织或已萎陷或已变为疤痕或为淋巴细胞及中性白细胞浸润。肺内各部未发现结核病灶。 5. 肝：重2000g (正常约1300g)，包膜紧张，边缘变钝，切面可见红黄相间的花纹，状似槟榔切面。

思考题：

1． 本例有哪些器官受累，有哪些改变？由何引起？ 2． 主要病症及死亡原因是什么？是如何发生的？ 一

1、 肺 a肺气肿 ——桶状胸，叩诊过清音、心界减小，呼吸音减弱，肺体积变大，切面气肿囊腔

病因：慢性咳嗽引起肺部炎症浸润、支气管痉挛、管壁塌陷等导致肺泡气体积聚

b支气管扩张——发热、黄色浓痰、支气管扩张和变形，见支气管壁明显增厚，伴有不同程度的变形。管腔内有粘液充塞、粘膜明显炎症及溃疡，支气管壁有不同程度破坏。显微镜下见管壁淋巴细胞浸润。支气管粘膜的柱状上皮常呈鳞状上皮化生。

病因：支气管-支气管阻塞性疾病导致，合并肺组织的感染引起管腔粘膜的充血、水肿，使管腔狭小分泌物易阻塞管腔，导致引流不畅而加重。

2、 心 a心衰——呼吸急促，唇及指甲发绀，颈静脉怒张、进行性水肿、端坐呼吸、心肌增厚及尸检的1、2条症状

机制：长期慢性由慢性阻塞性肺病（支扩、肺气肿）引起，急性呼吸道感染后，引发急性心衰

3、 肝 a肝淤血——槟琅玕、颈静脉怒张、肝脏体积增大 病因：慢性的右心衰导致静脉回流受阻，门脉高压导致 4、血管 动脉粥样硬化 ——血管内膜灰黄色粥样斑块沉积 病因：主要是脂类代谢障碍引起 二、

本病的主要死亡原因为：呼吸衰竭和心力衰竭 由呼吸道的感染引发