年 月 日
学校 名称 学校安全工作第一责任人 学校安全工作分管责任人 防溺水工作存在问题 整改措施及 期限 防交通意外存在问题 整改措施及 期限 传染病工作存在问题 整改措施及 期限 防食物中毒工作存在问题 整改措施及 期限 校舍安全存在问题 整改措施及 期限 防汛工作存在问题 整改措施及 期限 其他安全工作存在问题 整改措施及 期限 第一责任人签字： 检查人员签字：
检查时间： 年 月 日
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