编号
系别： 专业： 生源地： 学号： 姓名： 年级： 性别： 出生年月： 民族： 自动退学原因： 学生签字： 年 月 日 家长签字（也可另附）： 年 月 日 所在系意见： 签字： 盖章： 年 月 日 教务处意见： 签字： 盖章： 年 月 日 校领导批示： 签字： 年 月 日 注：本表一式四份上报教务处，审批后返回系一份留存。
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