改良PPH手术治疗30例重度痔体会

安徽医药Ａｎｈｕｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　ａｎｄ　Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｃｉａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　２００６　Ｄｅｃ；１０（１２）　・９４１・　改良ＰＰＨ手术治疗３０例重度痔体会　王旗，国维克，刘卫怀，唐斌，沈世红，凌烈民　（安徽省铜陵有色职工总医院普外科，安徽铜陵２４４００１）　摘要：目的探讨改良ＰＰＨ的手术技巧和价值。方法采用　国产重复使用吻合器为３０例重度痔患者作痔上黏膜切闭术，　分析手术效果，总结手术经验。结果手术时间平均１５　ｒａｉｎ，　术中吻合口出血，需缝合止血１９例，第１例出现术后大出血，　输血４Ｏ０　ｍｌ，两次手术缝合止血，术中切闭不全２例，主要为　缝合过多所致，术后尿潴留１例，疼痛０例，平均住院时间３．５　ｄ，痔块回缩时间０～１５　ｄ，平均４．７　ｄ，全组病人无１例肛门狭　窄、大便失禁，随访１月～２年，无复发及其他不良反应。结　论国产重复使用吻合器，在操作得当下，具有手术简便，效　果好，恢复快，并发症少等优点，且价格便宜，适合国内推广。　关键词：重度痔；改良ＰＰＨ；ＫＧ型管型消化道吻合器　随着痔观念的更新，痔的治疗方法也发生了根本性的变　革。ＰＰＨ手术，作为治疗Ⅲ、Ⅳ期痔的手段，其优点明显，越来　越被医生和患者接受，但因其强生吻合器械费用高昂，我国目　前难以普及。我院从２００４年开始，使用国产重复使用的吻合　切闭器一康迪ＫＧＺ￣２，一次性吻切组件，至２００６年５月３１　日，共为３０例患者行改良ＰＰＨ手术，取得了较满意的效果，　现将结果和体会报道如下。　１资料与方法　１．１一般资料全组共３０例，均为Ⅲ、Ⅳ期内痔或合并外　痔；男２１例，女９例；年龄２８—７８岁，平均４７．８岁；均有出　血，痔核脱出等症状，８例合并外痔；全部都行过药物治疗，２４　例给予１次以上的注射、圈扎或手术治疗；均于术前、术中经　结直肠镜、Ｂ超，排除肝硬化，结直肠癌。　１．２器械常州康迪公司生产ＫＧＺ￣２重复使用ＫＧ型管型　消化道吻合器，康迪ＫＧＺ￣２管型吻切组件。　１．３手术方法术前２～３　ｄ或术前日下午１、３、５、７、９点口　服抗生素（庆大＋甲硝唑），口服Ｖｉｔ　Ｋ　，口服泻药和／或术前　晚、术晨清洁灌肠；采用硬膜外或鞍麻或骶麻；消毒后，扩肛至　少四指，维持至少２０　Ｓ；四把鼠齿钳夹住肛管皮肤，均匀拖出　痔核及直肠黏膜，在齿线上１．５　ｃｍ以上位置，作黏膜下层荷　包缝合６～８针，上好吻切组件，将抵钉砧插入荷包线上方，收　紧荷包线，打结，然后抵钉砧与吻合器连接，将荷包线从吻合　器侧孔拖出并拽紧，旋紧吻合器，待保险自动打开后，击发，取　出吻合器即可，检查吻合口有无出血，出血处缝合止血。填塞　包裹凡士林纱布的橡皮管，术后常规保留导尿，当天静脉抗感　染，６　ｈ后可以饮水，次日，进食无渣半流，术后２４　ｈ，拔除肛门　填塞管。　２结果　手术时间１２～６０　ｍｉｎ，平均１５　ｍｉｎ，早期手术时间长，后　期很少超过２０　ｍｉｎ；术中吻合后出血需缝合止血１９例，术后　大出血１例，是开展的第１例，予输血４Ｏ０　ｍｌ，两次缝合止血；　术中吻合器切闭失败两次，主要是钉合不全，行手工缝合；术　注：王旗，沈世红现在为安徽医科大学在职研究生　后住院时间１～７　ｄ，平均３．５　ｄ；痔核回缩、消退时间０～１５　ｄ，　平均４．７　ｄ；尿潴留１例，为７６岁的老年男性患者，既往有前　列腺肥大病史，出院后１周，又住入泌尿科行汽化电切术，痊　愈出院；无肛门狭窄；无疼痛；无大便失禁。随访１月～２年，　无复发及其他不良反应。　３讨论　１９７５年Ｔｈｏｍｓｏｎ提出肛垫学说…，否定了内痔血管曲张　和炎症学说，提出内痔发生的肛垫下移学说，即其发生是由于　固定肛垫的悬韧带Ｔｒｅｉｔｚ肌和Ｐａｒｋ韧带发生损伤或断裂，导　致肛垫的脱垂和下移引起。在此理论基础上，Ｌｏｎｇｏ＿２　于　１９９８年首先报道采用吻合器进行ＰＰＨ手术。由于该手术摒　弃了传统手术方法，能极大减轻术后疼痛，最大强度减少了并　发症的产生，复发率低；同时因为跳过肛垫直接对直肠黏膜及　黏膜下层组织进行环形切除，所以保留了肛垫正常生理功能，　能有效治疗重度脱垂内痔、直肠黏膜内套叠，出口梗阻性便秘　及直肠前突，在世界范围内，迅速开展起来。国内由上海中山　医院姚礼庆教授于２０００年率先开展。ＰＰＨ术虽好，但器械价　格高昂，国内众多患者难以承受，采用国产重复使用吻合器，　价格只有进口器械的１／８～１／１０，经实践，只要操作得当。就　能达到相同的疗效，是现阶段广大患者一种较佳的选择。在　使用中，我们逐渐摸索出一些体会：（１）荷包缝合位置，尽可　能高一些，距齿线３～４　ｃｍ。一定要在痔核上方１　ｃｍ，这样可　减少吻切时出血，肛垫不被切除。要想达到这一步，必须保证　麻醉效果，扩肛充分，扩肛时间最好达２～３　ｍｉｎ。有条件的　话，配备肛管扩张器、肛镜缝合器，已有国内厂家生产，这样，　可在不扩肛的情况下，进行操作，避免术后括约肌痉挛疼　痛　。（２）荷包缝合不宜过深，达黏膜下层即可，过深有切割　不全可能，本组两例发生该情况，而且易造成阴道、精囊腺损　伤，肠瘘的发生。（３）如有外痔或大的单个内痔核，可同时行　外剥内切，缩短恢复周期，提高病人近期满意度。（４）如果遇　到不对称痔脱垂，可以通过两个“半荷包”来完成。“荷包”距　齿状线的距离视具体需要而定。（５）有前列腺肥大者，术前　应充分评估，以免影响患者满意度。（６）术后常规导尿，因术　后有肛门填塞物，会出现不同程度的括约肌痉挛性疼痛，影响　术后短期排尿，最好预防性导尿。（７）适度牵拉缝合线，使黏　膜脱垂，减少损伤肠管肌层、浆膜层，牵拉的松紧度，与切除黏　膜宽度有关，拉紧，切除就多一些，反之，就少一些。　参考文献：　［１］Ｔｈｏｍｓｏｎ　ＷＨＦ．Ｔｈｅ　ｎａｔｕｒａｌ　ｏｆ　ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，１９７５，　６２：５４２—５２．　［２］Ｌｏｎｇｏ　Ａ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｂｙ　ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｕｃｏｓａ　ａｎｄ　ｈｅｍｏｒｒｈｏｉｄａｌ　ｐｒｏｐｌｓｅ　ｗｉｔｈ　ａ　ｃｉｒｃｕｌａｒ　ｓｕｔｕｒｉｎｇ　ｄｅｖｉｃｅ：ａ　ｎｅｗ　ｐｒｏ－　ｃｅｄｕｒｅ．Ｒｏｍｅ，Ｉｔｌａｙ：ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　６　ｔｈ．Ｗｏｒｌｄ　Ｃｏｎｇｒｅｓｓ　ｏｆ　Ｅｎ—　ｄｏｓｃｏｐｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，１９９８：３．　［３］　姚礼庆，唐竞，徐美东，等．吻合器粘膜环切术治疗重度痔的　临床价值［Ｊ］．中国肛肠病杂志，２００２，２２（３）：７—９．　（收稿日期：２００６—０６—２８）