施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号：
计划开工日施工段落桩号 施工班组 期 中线已开挖 深度（cm） 边 坡 坡 率 左 定 检查意见及评语 右 设计 期 路 堑 宽 度（m） 左 实测 设计 右 实测 计划竣工日 桩 号 土质变化、边坡是否稳土石名称 开挖方式 工地负责人： 技术（质检）负责人： 领工员： 记录： 日期： 年 月 日
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