申请人：(姓名) 性别：
出生： 年 月 日 民族：
户籍所在地(或外国人注明国籍)：
现住址： 确认有效的通讯地址： 被申请人：
法定代表人(主要负责人)：(姓名) 住所：
联系电话：
第三人：
法定代表人(主要负责人)：(姓名) 住所：
联系电话：
邮政编码：
职务：
职务：
联系电话：
仲裁请求：
1、……
2、……
3、……
4、……
事实和理由：申请人应当说明争议的基本事实和主要调解请求及理由，包括申请人与被申请人之间何时建立劳动人事关系、劳动(聘用)合同履行情况，争议发生时间、争议内容、请求事项的法律依据，以及证据、证据来源、证人姓名和住址等。
此致
××劳动人事争议仲裁委员会
附件：1．《仲裁申请书》副本 份；
2．证据清单及有关证据材料 份。
申请人：
年 月 日
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