临床肺科杂志２０１２年１１月 第１７卷第１１期 １９７ｌ ＣＴ引导下３５０例经皮穿刺肺活检体会 丁娟 黎燕妹 樊勋 梁惠芳 张卫东 （摘要】 目的法的效果。结果探讨ｃＴ引导下经皮肺活检安全性及阳性率。方法 分析在ＣＴ引导下经皮肺活检３５０例临床资料。经 ｃＴ扫描，确定经皮穿刺点及进针方向和深度，用弹簧活检针，经皮或经用１６号针头刺透皮肤的针孔穿刺。对比这两种肺活检方 ３４１例一次穿刺获得阳性结果，９例未获得阳性结果，有１例并发咯血，５例少量气胸。前１００例直接经皮穿 ｃＴ引导下经用１６号针头刺 刺肺活检，有３例所取组织中混有皮肤碎屑等，后２５０例经改进穿刺方法后，无此现象发生。结论【关键词】ｃＴ扫描；经皮穿刺；肺活检 透皮肤的针孔穿刺肺活检术，安全性强，准确率及阳性率高，是对肺周围病变定性诊断的安全、准确、可靠的方法。 ３５０ ｃａｓｅｓ ｏｆ ＣＴ－ｇｕｉｄｅｄ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｌｕｎｇ ｂｉｏｐｓｙ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ＤＩＮＧ Ｊｕａｎ，ＬＩ Ｙａｈ—ｍｅｉ ＦＡＮ Ｘｕｎ，ＬＩＡＮＧ Ｈｕｉ一 如ｎｇ，ＺＨＡＮＧ Ｗｅｉ—ｄｏｎｇ ＧｕａｎｇＤｏｎｇ Ｔｏｎｇ ＪｉａｎｇＨｏｓｐｉｔａ１．Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ５２８３００ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｒａｔｅ ｏｆ ＣＴ－ｇｕｉｄｅｄ ｔｒａｎｓ－ｔｈｏｒａｃｉｃ ｎｅｅｄｌｅ ｂｉｏｐｓｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ３５０ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｄａｔａ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｂｙ ＣＴ—ｇｕｉｄｅｄ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｌｕｎｇ ｂｉｏｐｓｙ ｗａｓ ｒｅｖｉｅｗｅｄ．Ｉｔ ｕｓｅｄ ｔｈｅ ｓｐｒｉｎｇ ｃｏｒｅ ｂｉｏｐｓｙ ｎｅｅｄｌｅ ｏｒ ｔｈｅ １６ｔｈ ｎｅｅｄｌｅ ｔｏ ｐｉｅｒｃｅ ｓｋｉｎ ｔｈｒｏｕｇｈ ｔｈｅ ｐｏｉｎｔ ｗｈｉｃｈ ｄｉｒｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｅｐｔｈ ｗｅｒｅ ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ ｂｙ ＣＴ ｓｃａｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ３４１ ｏｕｔ ｏｆ ３５０ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｈｏｗｅｄ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｒｅｓｕｌｔ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｓｔ ｎｉｎｅ ｓｈｏｗｅｄ ｎｅｇａｔｉｖｅ ｒｅｓｕｌｔ，ｗｈｉｃｈ ｗａｓ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｂｙ １ ｅｍｐｔｙｓｉｓ ａｎｄ ５ ｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ．Ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ １００ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｐｉｅｒｃｅｄ ｂｙ ｓｐｒｉｎｇ ｂｉｏｐｓｙ ｎｅｅｄｌｅ ａｎｄ ３ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｓｋｉｎ ｓｃｒａｐｉｎｇｓ ｍｉｘｅｄ ｏｃｃｕｒｒｅｄ，ｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ｌａｔｔｅｒ ２５０ ｃａｓｅｓ ｈａｄ ｎｏ ｓｋｉｎ ｓｅｒａｐｉｎｇｓ ｍｉｘｅｄ ｔｈａｔ ｕｓｅｄ ｔｈｅ １６ｔｈ ｎｅｅｄｌｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｉｔ ｓｈｏｗｓ ｔｈａｔ ＣＴ—ｇｕｉｄｅｄ ｌｕｎｇ ｂｉｏｐｓｙ ｗｉｔｈ １６ｔｈ ｎｅｅｄｌｅ ｉｓ ｓａｆｅｒ，ｍｏｒｅ ａｃｃｕｒａｔｅ ａｎｄ ｈａｖｉｎｇ ｈｉｇｈｅｒ ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｒａｔｅ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ．ｉｔ ｉｓ ａｎ ａｃｃｕｒａｔｅ ａｎｄ ｒｅｌｉａｂｌｅ ｍｅｔｈｏｄ ｔｏ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｌｅｓｉｏｎｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】ＣＴ ｓｃａｎ；Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｐｕｎｃｔｕｒｅ；Ｌｕｎｇ ｂｉｏｐｓｙ． 对性质不明的肺周围病变，尤其是疑似恶性病变者，经纤 质待查的３５０例住院患者，其中男１９５例，女１５５例，均经ｘ 线胸片或肺ＣＴ检查提示肺部周围占位病变，病变直径在１ ｃｍ～１５ ｃｍ不等，类圆形或不规则形，紧贴壁层胸膜或病变边 维支气管镜活检、刷检以及灌洗，或痰检阳性率均甚低…，盲 目经皮穿刺肺活检，准确性差，且并发症多，由Ｘ光透视、ＤＳＡ 及超声引导下穿刺均有局限性，２００２年５月至２０１２年３月， 我们采取ＣＴ引导下经皮穿刺肺活检，并对该项技术操作进 行改良、完善，对３５０例肺周围性病变性质及病理类型得到明 确诊断，收到良好效果，现分析如下。 缘距离肺边缘ｌ ｃｍ～６ ｃｍ不等，年龄１３岁一９１岁，平均６２ 岁，有１８５例先经多次痰涂片找抗酸杆菌、癌细胞以及纤维支 气管镜检查未能确诊。 二、临床表现一３５０例受检患者中，３２９例分别有轻重不 资料与方法 一的症状，主要为咳嗽、咳痰或血痰、发热、胸痛、关节痛等，发 现症状至来院就诊时问最长１年半，最短３天，查体肺部体征 不明显，胸壁局部压痛，局限性哮鸣音或干湿哕音，左锁骨上 肿大淋巴结等，均经ｘ光胸片或胸ＣＴ检查，发现肺周围有占 位病变，有８例于健康体检时经胸片或ＣＴ发现肺部病变，无 不适症状及体征。有３例是上腹部ＣＴ检查时发现下肺病变。 ｐ ≯ ≯ Ｐ Ｐ ≯ｔ） 、２００２年５月至２０１２年３月，我们对肺部周围病变性 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６６６３．２０１２．１ １．０１３ 作者单位：１．５２８３３３广东顺德，广东同江医院呼吸内科 ２．４６７０００河南平顶山，平顶山市第一人民医院呼吸科 ；ｐ ； 总之，ＥＢＳ检查在肺不张患者病因诊断中具有重要意义， 可以在镜下直接观察病变部位的组织形态，进行活检、刷检、 ｂｒｏｎｃｈｉａｌ ｓｔｅｎｔｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ａｉｒｗａｙ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ，２００５，８０（２）：４３４—４３７． 灌洗送细菌学、细胞学及组织病理学检查，可在ＥＢＳ下对炎 症进行冲洗、注入稀释的抗生素，对异物进行钳夹取出，血块、 黏液栓、脓栓、痰栓进行冲洗、吸引经支气管排出，因此对于没 有检查禁忌证的肺不张患者，主张应尽早行ＥＢＳ检查，以确 定病因，明确诊断，为进一步选择合理治疗方案提供依据。 参考文献 ［１］ Ｍｅｈｒｉｓｈｉ Ｓ．Ｉｓ ｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｙ ｉｎｄｉｃａｔｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｔｅｌｅｃ— ｔａｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ Ｂｒｏｎｅｈｏｌｏｇｙ，２００２，９（１）：４６—５１． ［２］Ｌｅｍａｉｒｅ Ａ，Ｂｕｒｆｅｉｎｄ ＷＲ，Ｔｏｌｏｚａ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｏｆ ｔｒａｃｈｅｏ一 ［３］ Ｂｅｐｌｅｒ Ｇ，Ｇｏｏｄｒｉｄｇｅ Ｃａｒｎｅｙ Ｄ，Ｄｊｕｌｂｅｇｏｖｉｃ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ａｎｄ ｌｅｓｓｏｎｓ ｌｅａｒｎｅｄ ｆｒｏｍ ｅａｒｌｙ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｔｉｒａｌｓ Ｕ— ｓｉｎｇ ｌｏｗ—ｄｏｓｅ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ｏｆ ｔｈｅ ｃｈｅｓｔ［Ｊ］．Ｃａｎｃｅｒ Ｃｏｎ— ｔｒｏｌ，２００３，１０（４）：３０６—３１４． ［４］孙燕，张春萍．纤支镜对２５７例肺不张的诊疗评析［Ｊ］．临床肺 科杂志，２０１１，１６（８）：１２９１—１２９２． ［５］ Ｋｉｍ ＨＣ，Ｋｉｍ ＨＳ，Ｌｅｅ ＳＪ，ｅｔ ａ１．Ｅｎｄｏｂｒｏｎｃｈｉａｌ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ ｐｒｅｓ‘ ｅｎｔｉｎｇ ａｓ ｒｉｇｈｔ ｍｉｄｄｌｅ ｌｏｂｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅ：ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｂｒｏｎｃｈｏｓｃｏｐｉｃ ｆｉｎｄｉｎｇｓ ｉｎ ２２ ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ｙｏｎｓｅｉ Ｍｅｄ Ｊ，２００８，４９ （４）：６１５—６１９． ［收稿日期：２０１２—０５—１０］ １９７２ 化验血小板、凝血功能均正常。 临床肺科杂志２０１２年１１月 第１７卷第１１期 讨 论 三、材料ＣＴ机为西门子６４排螺旋ＣＴ机。穿刺活检针 为美国Ａｎｇｉｏｌｅｃｈ公司的ＳｕｐｅｒＣｏｒｅ Ｂｃｏｐｓｙ Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ即弹簧 活检针（自动活检枪）。 肺部周围性病变，尤其是早期，患者症状较少，即使有症 状，也无特异性，ｘ光、ＣＴ甚至ＰＥＴ—ＣＴ的影像学检查，也不 易确诊病变性质以及类型，多次反复查痰的阳性率甚低，即便 四、操作方法依胸部ＣＴ片，使病灶靠近的胸壁部位朝 向侧或上方，让患者卧于ＣＴ检查床上，以便穿刺操作为宜。 行ＣＴ胸部平扫，将病灶接触或靠近的胸壁皮肤部位定为穿 是纤维支气管镜也不能进入支气管远端，对肺周围病灶检查， 行活检、刷检、灌洗等，阳性率也不高。肺周围占位病灶距离 刺点（避开肋骨或肩胛骨），测量穿刺点至病灶中央的距离并 确定进针方向，之后于ＣＴ定位的穿刺点常规消毒、铺洞巾， 用５ ｍｌ注射器抽２％利多卡因５ ｍｌ局部浸润麻醉。按病灶 大小确定活检针取材段（有１ ｃｍ和２ ｃｍ可调）的长度，拉动 弹簧柄到合适位置。前１００例是用活检针直接穿刺皮肤肺活 检，以后２５０例改为在穿刺点，先用１６号针头刺透皮肤并拔 出，然后活检针经１６号针头刺透皮肤的针孔，按上述确定的 进针方向及深度刺向病灶，当针体上拟定的进针深度标记接 触皮肤时停止进针，将扁槽形的活检针芯按拟定的取材长度 向前推进，再行ＣＴ扫描，确认活检针尖是在病灶中央或目标 位置，操作者用手把握好活检针柄并固定，扣动弹簧柄，活检 针套管快速前进，切割组织于针芯的扁槽内，拔出活检针，向 后拉动弹簧柄，露出针芯的扁槽内呈条状的取材组织，用针头 将所取组织取下收入装有福尔马林固定液的小玻璃瓶中送病 理检查，若一次穿刺取材满意即可结束活检术，否则也可重复 ２到３次，若病变紧贴胸内壁，切病灶直径大于３ ｃｍ时，可稍 微改变进针方向，与前次进针方向偏１～２度，可取到病灶不 同部位的组织。穿刺结束后拔出活检针，于穿刺部位皮肤消 毒后盖无菌敷料并固定。患者继续卧于ＣＴ检查床上立即或 停留３～５ ｍｉｎ，再行ＣＴ胸部扫描，了解有无气胸、液胸等并发 症，随后车床送患者回病房，观察有无咳嗽、咯血、气促、胸闷、 胸痛等症状，监测血压、心率。当患者有上述症状时，立即进 行体查以及复查ｘ光胸片，有相关并发症时，依照具体情况 酌情处理。 结 果 本组病例有３４１例一次穿刺肺活检获得阳性病理结果， 其中恶性病变３２８例（占９６％），鳞癌１８６例，腺癌１３７例，３ 例肺肉唐，肺转移性肿瘤２例。良性病变１３例（占４％），炎 性假瘤６例，结核球５例，错构瘤２例，未获得阳性结果９例， 其中取得无诊断价值的坏死组织６例，穿刺未成功３例（因患 者惊恐、紧张，１例穿刺时血压升高达２００／１１０ ｍｍＨｇ，２例局 麻后拒绝穿刺活检）。在前１００例直接经皮肤穿刺肺活检中， 共有３例的取材组织中病理检查时发现有皮肤碎屑、毛囊、毛 发，疑诊为肺错构瘤或错构瘤恶变，经手术切除病变组织，病 理检查均除外了错构瘤。后２５０例经１６号针头刺透皮肤的 针孔穿刺活检，均未发现所取组织中混有皮肤碎屑等。并发 症有：１例少量咯血，经应用止血药物后，于２４—４８ ｈ后咯血 症状缓解，５例气胸，其中１例患者胸闷明显，ｘ光胸片示肺 受压５０％，予以胸腔闭式引流肺复张，余４例均为少量气胸， 肺受压小于２０％，予以休息、严密观察、吸氧等，在２～５ ｄ内 自行吸收，肺完全复张。 胸壁近，ＣＴ的断层扫描优势，可清楚了解病灶的大小、所处的 解剖部位、距胸壁的距离及病灶内的结构等，通过ＣＴ扫描确 定病灶中央距胸壁皮肤的最近距离以及经皮穿刺到达病灶中 央时进针方向，可准确获取病灶组织，最大限度地减少并发 症，大大提高了穿刺肺活检成功率 。对确定治疗方案有 重要意义 Ｊ。 本文探讨的结果显示：有绝大部分肺周围占位性病变，在 ＣＴ引导下经皮穿刺肺活检，对病变的性质以及病理类型获得 了明确诊断。但是，３例穿刺获取的病变组织中混有皮肤及 其附属组织（毛囊、毛发），干扰了病理科医生的诊断，得出错 误的病理诊断。我们经过认真分析，查找操作过程的每个环 节以及所用穿刺取材的器械，最后发现问题出在穿刺用的活 检针，针芯与其外的套管有一定的小间隙，在直接刺入皮肤 时，尤其是穿过背部、胸大肌发达的患者皮肤时，因皮肤较韧， 穿刺阻力较大，皮肤碎屑、毛囊、毛发可能被切人上述间隙混 入到取得的病变组织中。为了避免此现象发生，我们采取在 进行穿刺前，先用１６号针头刺透穿刺点的皮肤并拔出留下针 孔，穿刺针经该针孔穿刺肺活检，这样操作的结果，未发现一 例皮肤以及附属组织混入活检的病变组织中，有效避免了对 病理诊断的干扰。 ＣＴ引导下经皮穿刺肺活检，现已在临床较多应用，操作 技术在不断完善、改进，诊断阳性率不断提高，我们在熟练、改 善操作的过程中，体会到于穿刺点先用１６号针头刺透穿刺点 的皮肤并拔出留下针孔后，再经该针孔刺入穿刺针，有效地避 免了对诊断的干扰，使该项诊断技术得到了进一步的完善。 我们也希望通过穿刺针的改进，避免皮肤被切入与活检组织 相混。 参考文献 ［１］ 赵秋良，陈竞开，夏阳，等．ＣＴ引导下经皮肺活检的临床应用 ［Ｊ］．临床肺科杂志，２００８，１３（１０）；１２７６—１２７６． １ ２ ｊ Ｍｏｎｌａｕｄｏｎ Ｍ，Ｌａｔｒａｂｅ Ｖ，ｐａｒｉｅｎｉｃ Ａ，ｅｔ ａｌ，Ｆａｃｔｏｒｓ ｕｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ ａｃｃｕｒａｃｙ ｏｆ ＣＴ－ｇｕｉｄｅｄ Ｐｅｒｃｕｔａｎｃｏｕｓ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｒａｄｉｄ，２００４，１４（７）：１２３４—１２４０． ［３］徐军，马红映，俞凯，等．肺部周围性病变ｃＴ引导下经皮肺活检 Ｉ临床分析［Ｊ］．临床肺科杂志，２０１０，１５（６）：８４２—８４３． ［４］ 初占飞，赵静，官敬．ＣＴ引导下经皮肺部穿刺活检技术的临床 价值［Ｊ］．中国现代医生，２０１０，４８（５）：７９—８Ｏ． ［５］ 尤圣勇，环志根，杨杰，等．ｃＴ引导下经皮肺穿刺活检的临床应 用价值［Ｊ］．河北医学，２００６，１２（１０）：９７３—９７５． 【收稿日期：２０１２—０５—１１ １
