姓名 学校年级班级 父母姓名 及联系电话 家庭住址 寒假期间 的行动轨迹 （去向、起止时间、路线） 本人或家庭成员是否有生病或发烧经历（何时因何发烧、多少度、医院诊断结论等） 本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线） 本人或家庭成员是否与确诊、疑似病例、无症状感染着、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离） 本人目前身体状况 （有无传染性疾病、有何病） 共同生活的家庭成员目前身体状况 （有无传染性疾病、有何病） 父 母 性别 班级 联系电话 联系电话 返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 父母或其他监护人签字 注：报到当日将此表主任核查备案
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