分散实习申请表

本科学生教育实习手册

学 院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 专 业：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 年 级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓 名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 实习成绩：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 指导教师：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 实习学校

指导教师：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 实习学校：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 实习时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

年 月 日

福建师范大学学生分散实习申请表

学号 专业 实习单位全称 实习单位指导教师姓名 校内指导教师姓名 实习单位地址 实习住宿地 申请理由与承诺 姓名 联系电话 职称 职称 性别 实习起止时间 单位联系电话 联系 电话 联系 电话 理由： 承诺：本人自愿参加分散实习，在实习期间，本人严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《福建师范大学本科学生毕业实习工作的规定》和实习计划完成实习任务；本人及本人家长承诺对本人在分散实习期间的人身财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任；实习结束后，按时返校。 学生签名： 学生家长签名： 年 月 日 实习单位意见 指导教师签名： 学 年 月 日 院意见 指导教师签名： 年 月 日 单位领导签名： （单位盖章） 年 月 日 主管领导签名： （单位盖章） 年 月 日 注：本表原件由学院归档保管，学生本人、校外学生实习单位各执复印件一份。