药剂科医疗质量评价体系与考核标准

药剂科医疗质量评价体系与考核标准

评价指标 一、科室管理(50分) 1．严格执行医疗卫生管1．无非药学专业技术人员从事药学工作。 理法律、法规和规章。 2．无虚假、违法医疗广告。 3．根据实际需要配备专业人员。 4．在一切医疗行为中无收受回扣。 2．建立健全各项规章制1．科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责,重点是药房工作制度，药品验度和岗位职责。 收、出库与养护制度,药品效期管理制度、差错事故管理制度，药品质量监督检查制度， 药品质量信息收集制度、药品采购制度、库房工作制度、药品调剂的查对审核制度、制剂操作规程等。 2．本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度.重点是《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗用毒性药品管理办法》、《放射性药品管理办法》、《医疗机构药事管理暂行办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》。 使用非药学专业技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 凡出现此类情况者,当月质控考评为零。 凡出现此类情况者,当月质控考评为零。 科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。 每月随机抽查医护人员1～2名，不熟悉相关制度者,酌情扣分。 评价要点 评价方法 分值 3．医务人员严格遵守医1．医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管疗卫生管理法律、法规、诊疗护理规范和常规。 理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌规章、诊疗护理规范和 情扣分。 常规。 4．制定本科室突发事件1．制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。制定有突发事件药品供应与药事无相应预案不得分。 应急预案（医疗和非医管理机制。 无联系渠道酌情扣分。 疗事件）及医疗救援任2．有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 务. 5．建立卫生专业技术人1．科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 员梯队建设制度、继续2．科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标. 教育制度并组织实施. 3．每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 二、患者服务与持续改进（50分) 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣 分。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 未进行考评的不得分。 1．医疗服务的可及性与1．各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。 连贯性。 2．应尽力使患者交费、取药保持连贯性. 2．维护患者的合法权益,1．科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 加强患者家属或代理人2．保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。 沟通，创造和谐医疗环3．医务人员应尊重患者的价值观和信仰以及在维护患者和家属权利。 境。 3．患者投诉与纠纷处1．科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见。 理。 4．患者评估. 1．配合临床科室做好患者用药评估。 2．患者病情评估的结果应记录在相应病历记录中. 未按要求执行不得分. 服务流程秩序混乱不得分。 环境脏乱，遭到病人投诉者不得分. 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分. 无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不 完善酌情扣分. 无患者病情评估不得分。 记录中无评估结果不得分。 三、患者安全目标与持续改进(50分） 1．严格执行查对制度,准确识别患者的身份。 2．提高用药安全。 1．在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3未执行查对制度不得分，不足3种查对制度酌情扣 种方法确认患者身份。 分。 2．建立使用“腕带\"作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时手术患者无腕带识别标示不得分。 辨识病人的有效手段。 1．病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。 发生药物不良反应未上报不得分。 未建立相应报告制度与措施不得分。 未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。 3．防范与减少患者跌倒1．建立跌倒报告制度与措施,并有处理流程或预案。 事件发生。 2．医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。 4．主动报告医疗安全1．科室应建立严重不良事件的讨论和报告制度。 未建立严重不良事件报告事件不得分。 （不良）事件,鼓励患者2．建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿;重视临界事故.做好术后随访记录的未建立差错事故登记及分析制度不得分，记录不完参与医疗安全活动。 登记。 善酌情扣分。 四、药房管理与持续改进(250分） 1．门诊、住院部药房管1．药房应配备技术负责人，负责药房质量管理工作. 理。 2．科室制定药品验收核对制度，药品从药库到药房到窗口必须严格执行核对或查对制 度，保障药品安全。 3．药师收方后、配方时、调配后均应遵照《处方管理办法》的要求，执行“四查十对”规定，并签字. 4．遇有药品用法用量不妥、配伍不合理及.处方书写有误的，由配方人员与医师联系更正后方能进行调配。 5．审核、调配特殊药品（毒、麻、精、放）处方,必须严格执行特殊药品管理法规。麻醉药品与第一类精神药品应专人专柜专用处方专账专册登记。 未按要求执行不得分。 无药品验收核对制度不得分。 未进行核对，无签字不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。抽查专用处方和账册登记，不符合规定不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 检查在库药品，发现过期、变质和近效期药品末按 6．退药管理：按照卫生部《医疗机构药事管理暂行办法》原则上药品一旦发出不得退规定处理不得分。 换.如遇患者用药后发生严重药物不良反应、治疗过程中治疗方案发生改变、需进一步未按要求执行不得分。 住院治疗或出院等情况，必须核对原处方、检查药品完整性、核对发放批号,并作记录，保证药品安全。 7．按照规定认真做好药品领用计划,并将所领药品认真核对无误后归类摆放好。下班或交接班前必须清理好工作台，补充足药品，整理统计合订当日处方.补充药品应注意认真核对，防止装错放错。 8．定期检查在库药品质量,清理过期、变质和近效期的药品，并按规定处理。按时进行库存盘点，认真做好盘点报裘。 9．药房应保持清洁卫生，储药柜应清洁整齐,药品放置固定地点，标签醒目易认。爱护药房的公共设施及设备。 2．急诊药房管理。 1．科室设置独立的急诊药房，人员相对固定，配备合理，独立排斑。 2．急诊药房应配备负责人，负责急诊药房质量管理工作。 3．急诊药房能24小对满足临床需要，急救药品准备充分。 4．急诊处方随到随取，其余按先后秩序配发。 5．急诊药房其他管理要求与门诊、住院药房管理要求相同。 1．科室设置独立的中药药房，人员相对固定，配备合理,独立排班. 2．中药药房应配备技术负责人,负责中药药房质量管理工作。 3．中药药房能满足临床需要。 4．中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明;对需临时炮制的中药材，应切实按医疗要求及时进行加工，以保证中药汤剂质量。中药方剂必须按标准要求配准剂量，不能以手代秤,凭经验“一手抓\"。 5．中药药房其他管理要求与门诊、住院药房管理要求相同. 1．严格执行卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》. 2．科室应有具有处方权的医师和具有调剂权的药师签名或者专用签章式样，并留样备查. 3．药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 4．药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导,包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 抽查排班记录，未按要求执行不得分。 无技术负责人不得分. 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分. 未按要求执行不得分. 抽查排班记录，未按要求执行不得分。 无技术负责人不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 3．中药药房管理。 4．处方管理。 未按规定执行不得分。 查抽留样资料，无留样记录不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 查看处方评价表，未按规定执行不得分. 抽查处方保存情况,未按规定执行不得 分。 未按规定执行不得分。 5．药师应当对处方用药适宜性进行审核，处方审核后，认为存在用药不适宜时,应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂,及时告知处方医师并记录，按照有关规定上报。 6．科室应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。 7．普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。 8．科室应定期对医师进行《处方管理办法》内容的宣讲与培训，并做好记录。 5．药库管理。 1）药品入／出库管理。 2)退药的管理。 3）特殊药品的管理。 1．科室应有专人负责药品入／出库管理，账目清楚，随时被查。 2．入库药品必须符合卫生行政部门相关规定。 3．药品验收时必须专人负责核对药品的名称、厂家、数量、规格、批号及有效期。 4．药品出库应遵循“先产先出、近期先出”和按批号发货的原则。 5．出库时必须进行质量检查,同时要双人核对。 6．过期、破损和失效药品不得出库。 1．卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》指出:为保证患者用药安全，药品一经发出不得退还。 2．患者用药后：①引起严重的药物不良反应的；②治疗过程中药物治疗方案需要改变的；③需进一步住院治疗或出院等，可以进行退药。 3．退药时必须核对原处方，并检查药品的完整性，核对发放批号，以确保本院药品质量。 1．精神药品、毒性药品、麻醉药品严格按照特殊药品的管理规定进行管理。 2．做到专人负责、专用处方、专人专锁保存、专用账册、专人登记。 3．精神药品、毒性药品、麻醉药品账目要日清月结账。 4．毒、麻、精药品管理具体要求见特殊药品管理内容。 五、临床药师管理与持续改进(150分） 1．设立药物咨询门诊,为广大患者服务。 1．科室应专设药物咨询门诊，临床药师负责患者药物咨询服务. 2．临床药师按时上班，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生上药物咨询门诊。 3．设立药物咨询专线. 4．临床药师门诊服务时间及服务专线应向社会公布。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未设立专线不得分。 未向社会公开不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分. 严格掌握退药指征，未按要求执行不得 分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分. 未按要求执行不得分. 2．深入临床,对药物 临床应用提出改进意见;参与查房和会诊,对药物治疗提出建议。 1．临床药师要面向临床、面向患者，直接参与临床用药，审核用药医嘱或处方。 2．参与医师选用适宜的药品和适当的用法、用量,协助临床医师选药和合理用药。 3．参加日常性医师查房、会诊和病例讨论，对重点患者应建立临床药师查房制，并书写药历，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟订与实施. 4．充分掌握与临床用药有关的药物信息，为医务人员和患者提供及时、正确、准确、清楚的用药信息与咨询服务。 未按要求执行不得分. 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 3．进行治疗药物监测，1．开展治疗药物监测（TBM），并依据患者临床和药动学、药效学特点，设计个体化设计个体化给药方案。 给药方案。 2．临床药师对实验室体内治疗药物浓度监测结果，一般应于当日发出报告。 3．急诊中毒药物样品经检测已达中毒药物浓度者,应于获得结果后10分钟内通知有关科室。 4．临床药师应深入临床对重点病例进行数据解释，需进行用药方案调整的病例，应在认真查阅病历与观察病情后，协同主管医师重新修订给药方案。 5．ADR监测是临床药师深人临床的重要工作内容，临床药师每月不得少于1次深入临床了解与收集有关ADR情况，并有记录。 6,对收集到的ADR报告进行因果评定分析和整理统计入档后按时向国家ADR监测中心报告，并及时向临床反馈ADR的有关信息。 7．抗菌药物的使用管理，每月对抗菌药物的使用进行抽查，主要针对抗菌药物的分级管理，氟喹诺酮的使用等抗菌药物重点监测项目。 8．围手术期抗菌药物的管理：每月对外科围手术期抗生素使用进行抽 查,指导临床围手术期药物的安全使用. 4．协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息. 未按要求执行不得分。 未在规定时间内完成报告不得分。 未在规定时间内完成报告不得分。 未按要求执行不得分。 无相关记录不得分。 无相关分析、整理及统计不得分，未向临床进行反馈不得分。 未按规定对抗菌药物进行监督管理不得分，无相关记录不得分。 无相关围手术期抗菌药物监管记录不得分。 1．对本院新进的药物品种和接受进行临床观察任务的品种，临床药师应深入临床，重无药物不良反应的监管不得分. 点观察其疗效与不良反应情况,确保临床用药安全,并将收集的资料反馈有关部门。 无相关分析及反馈不得分。 2．与临床医师共同做好新药上市后安全性和有效性的临床观察，做好收集、整理、分 析和反馈工作； 未按要求执行不得分。 未进行相关培训不得分。 未开展相应座谈会或讲座不得分. 未在规定时间内作出回复不得分。 5．提供有关药物咨询服1．开展合理用药教育，宣传用药知识,指导患者安全用药. 务,宣传合理用药知识. 2．临床药师应承担本院药师、医师和社区医师以及来院实习、进修生的药学知识培训 教学任务。 3．定期组织临床科室，开展有关合理用药的座谈会或讲座,提高临床合理用药水平。 4．承担医师、护士、病人提出的用药咨询服务。急救用药咨询应尽快作出解答,一般用药咨询于1～3日作出解答。 6．结合临床用药,开展药1．结合临床药物治疗实践，进行用药调查,开展合理用药、药物评价和药物利用研究。 未按要求执行不得分。 物评价和药物利用研究. 2．进行临床药学研究，为提升药物治疗水平提供科学的监测或实验数据。 未按要求执行不得分。 3．组织定期或不定期参与临床用药分析.向临床提供药学情报资料，介绍新药品种、药来按要求执行不得分. 物知识、药学进展，当好医生用药参谋，同时了解临床用药情况和需求，收集药品不良反应,积极配合医生制定合理的给药方案，主动参与会诊,积极提出建议。 六、特殊药品管理与持续改进(150分） 1．麻醉、精神药品管理。 1．科室建立保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度，并认真执行。 2．科室设置有专职的麻醉药品和第一类精神药品管理人员。 3．应定期对执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，方能授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格. 5．生产毒性药品及其制剂,必须严格执行生产工艺操作规程，在药品检验人员的监督下准确投料，并建立完整的生产记录,保存5年备查。 6．生产毒性药品过程中产生的废弃物，必须妥善处理，不得污染环境。 7．供应和调配毒性药品，凭医生签名的正式处方.每次处方剂量不得超过两日剂量。 8．调配处方时，必须认真负责,计量准确，按医嘱注明要求,并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。如发现处方有疑问时,须经原处方医生重新审定后再行调配。处方保存2年备查。 七、临床制剂和药学研究管理(100分) 1．临床制剂管理。 1．科室设置独立临床制剂室,布局合理,空气净化和消毒符合要求. 2．配制制剂，必须具有能够保证制剂质量的设施、管理制度、检验仪器和卫生条件。 3．临床制剂必须取得《医疗机构制剂许可证》，方能进行制剂，并取得省级药品监督管理部门批准文号的品种. 4．医疗机构配制的制剂必须按照规定进行质量检验。合格的，凭医师处方在本院使用，不得在市场销售。 5．医疗机构配制制剂所用的原料、辅料、包装材料应符合药用标准. 1．开展临床药学和临床药理研究。围绕合理用药、新药开发进行药效学、药物动力学、生物利用度以及药物安全性等研究；开展化学药品和中成药新制剂、新剂型的研究。 2．运用药物经济学的理论与方法，研究药物资源利用状况，对药品应用情况进行综合评估,合理使用卫生资源. 3．开展药事管理规范化、标准化的研究，完善各项管理制度，不断提高管理水平。 4．开展药学伦理学教育，遵循职业道德,改善并不断提高药学研究质量。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 无生产记录不得分,未进行保存不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 2．药学研究管理。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分. 未按要求执行不得分. 8分 5。药学研究必须尊重受试者的隐私权和知情权，不得损害受试者利益。 6．临床药物试验生物安全和医院感染防控严格按照相关要求执行。 八、生物安全与医院感染防控（100分） 1．贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》和《生物安全手册》等有关规定。 1．科室应成立实验室生物安全管理小组,并有定期工作记录。 2．依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度，并组织实施，重点是：①实验室内务管理制度；②工作人员安全防护制度;③实验室安全防护制度；④标本采集运输制度;⑤菌、毒株保管制度；⑥尖锐器具安全使用制度;⑦废弃物处理制度;⑧安全应急处理制度。 3．实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备（如：生物安全柜)及个人防护用品. 4．医疗废弃物的处理应严格按照废弃物分类管理办法执行。 5．做好生物安全防护记录（包括废弃物交接，工作人员生物安全培训,菌、毒株保管,工作人员体检,持续改进,应急事故处理记录）。 无记录不得分,记录不完善视其情况酌情扣分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 无记录不得分,记录不完善视其情况酌情扣分。 2．实验室医院感染防1．按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执控。 行技术操作规范和工作流程。 2．实验室的布局、设施、工作台面、流程及个人防护措施符合有关规定. 3．实验室应将生活区和实验区分离,能有效地保证工作人员不受感染,样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散. 4．医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范. 5．医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类处理规定执行. 6．医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。 九、专科医疗质量与持续改进（100分) 1．药学专业技术。 1．已开展的药学专业项目，能充分满足临床需要. 2.积极增加药学专业项目,满足临床医疗技术发展。 未按规定执行不得分. 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分. 未按分类处理不得分. 未按要求执行不得分. 每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分,培训次数不足的酌情扣分。 未按相关规定执行不得分. 未按相关规定执行不得分. 未按相关规定执行不得分。 2．二级医院评审技术指科室必须完成二级医院评审技术指标。 标。