护理会诊申请记录单
会诊种类：□病区会诊 □科间会诊 □院内会诊 □院外会诊 □普通会诊 □紧急会诊 申请科室： 申请时间 年 月 日 时 分
被邀请科室： 会诊人：
床 号 年 龄 会诊目的 姓 名 入院时间 住院号 诊 断 性别 □男 □女 患者简要病情及治疗护理情况 申请护士： 科室护士长： 会诊（处理） 意见 会诊人： 会诊人职称： 会诊时间 ： 年 月 日 时 分 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
患者 性别 年龄 岁 病房 床号 住院号
会 诊 单 副 联 住院科室 会诊科室 会诊人 会诊护士职称 会诊费： 佰 拾 元。 邀请科室签字（盖章） 年 月 日
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