一、24小时内入出院记录的书写要求
(一)患者院不足24小时出院的,可书写24小时内入出院记录。 (二)在患者出院后24小时内完成。由经治医师书写。
(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 (四)如在患者出院前已书写完成入院记录、首次病程记录的书写,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。
(五)患者入院超过8小时出院者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 二、24小时内入出院记录格式
24 小时内入出院记录
姓名: 职业: 性别: 入院时间: 年龄: 出院时间:
主 诉: 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过: 出院情况： 出院诊断： 出院医嘱：
医师签名：
三、24小时内入出院记录示例
24 小时内入出院记录
姓名:蓝X X 职业:学生
性别:男 入院时间:2017-12-12 09:40 年龄:10岁 出院时间:2017-12-13 08:00
主诉:背部肿物3年,加重伴红肿疼痛3天。
入院情况:患者于3年前无明显诱因发现背部肿物,起初约“黄豆”大小,无红肿、破溃,无发热、疼痛,未在意,后肿物逐渐増大至“鸡蛋”大小,近期红肿伴疼痛不适,进食“辛辣食物及海鲜”后症状加重,无咳嗽、咳痍,无胸闷、憋气,无运动障碍,未曾诊治,今来我院门诊就诊,行B超检查提示:皮脂腺囊肿并感染可能,今住院要求手术治疗。查体:发育、营养良好,肺、心、腹无异常发现。背部可见一约7mx4m×3cm描圆形肿块,活动度好,红肿、压痛明显。
入院诊断:背部肿物并感染。
诊疗经过：入院后,完善相关检查,告知患者疾病风险性及手术必要性,签署 手术知情同意书后,给予在局麻下行背部肿物切除术,手术顺利,米后肿物给患者及家属展示后送病理,患者病情平稳,对症补液、消肿治疗,患者氵予出院,回家休养。
出院诊断:背部肿物并感染 出院医嘱:1、注意休息。
2.避免体力劳动,口服抗炎药物,避免感染。 3.3日来院复诊、换药。
林 X X
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