危重患者腹内压与肠内营养相关性的综述研究

·综述·危重患者腹内压与肠内营养相关性的综述研究

谢友，胡维书（通讯作者）

（中国科学院大学重庆医院/重庆市人民医院，重庆 400013）

摘要：肠内营养是危重症患者营养支持的重要方式，肠内营养的不耐受是危重症患者住院时间延长及病死率增

加的危险因素之一，其发生率可达30.5%-65.7%。如何减少或避免喂养的不耐受，保证肠内营养实施顺利，是临床工作者亟待解决的问题，具有极为重要的临床意义。而肠道对腹内压的升高最敏感，腹内高压压迫肠管肠壁血管，致肠缺血，肠蠕动减弱或消失，腹内压与胃肠功能表现具有密切关系。本文旨在通过文献研究，总结目前国内外关于腹内压与肠内营养相关性的研究结果，以期为临床提供参考及下一步的研究启示。关键词：腹内压；肠内营养；综述

中图分类号：R574　　　　文献标识码：A　　　　DOI：10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.55.021

本文引用格式：谢友，胡维书.危重患者腹内压与肠内营养相关性的综述研究[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(55):42-43+47.

Review Research of Relationship between Intra-abdominal

Pressure and Enteral Nutrition of Severe Patients

XIE You, HU Wei-shu *

(Chongqing Hospital of University of Chinese Academy of Sciences/Chongqing People's Hospital Chongqing 400013)

ABSTRACT：Enteral nutrition is an important method of nutritional support for severe patients, and intolerance of enteral nutrition is one of independent risk factors of prolonged hospitalization and mortality increase of severe patients, with incidence of 30.5%-65.7%. It is an urgent problem and of extremely important clinical significance for clinical workers to reduce or avoid feeding intolerance and ensure smooth implementation of enteral nutrition. Intestinal tract is sensitive to increase of intra-abdominal pressure, and high intra-abdominal pressure compresses intestinal wall vessels, causing intestinal ischemia, intestinal peristalsis weakened or disappeared. Intra-abdominal pressure is closely related to performance of gastrointestinal function . The paper aims to summarize research results on correlation between intra-abdominal pressure and enteral nutrition at home and abroad through literature research, to provide reference for clinical practice and inspiration for future research.

KEY WORDS：Intra-abdominal pressure; Enteral nutrition; Review

0　引言

近年来，腹内压与肠内营养的关联性越来越受到重视。通过国内外对于腹内压监测与肠内营养耐受情况的相关研究，试图通过不同的评估方法对危重症患者肠内营养的耐受性尽可能做出准确的评估，以期更有效的进行临床诊疗[1-2]。

排空膀胱，夹闭导尿管，连接传感器，经导尿管往膀胱内注进25 mL无菌性的37-40℃生理盐水，以腋中线、髂嵴为调零标准，记录呼气末的压力值。压力传感器测量法，由尿管接压力传感器，传感器连监测仪，将压力感受信号转换为电信号进行测量，用传感器替代人工进行校零，其优点是方便，缺点是价格昂贵。测压管测量法，由尿管接带刻度的测压管进行测量，价格便宜，但需手动校零，易产生误差。但两者之间所测得的结果没有统计学差别[3]。

现有研究报道，对于腹内压的测量大多使用经膀胱测量法，但液体注入量不尽相同，而不同的注入量可能得到不同的腹内压监测值[4]。有研究证实，10-50 mL的生理盐水测量的膀胱内压可以很好的反映腹腔内压，而注入50-100 mL的生理盐水可能高估膀胱内压，从而影响最后的研究结果。1.2　肠内营养的耐受性评估。目前临床上常以胃肠道并发症，如胃残余量（GAV）增多、呕吐、反流、腹胀、腹泻、便秘等临床表现的发生来评价肠内营养的耐受情况。McClave等指出，很难界定营养的不耐受，而且计算的参数，如Ｘ线、体检、胃残余量等没有哪一个能作为绝对的金标准。肠内营养耐受情况的分类方法不尽相同，吕姿之[5]在《健康教育与健康促进》中提到，根据患者是否出现胃肠道症状，可将肠内营养耐受性大致分为“能耐受”和“不耐受”，这是国内外研究主要的分类方法[6-7]。王远志 [19]等人则根据病患置管情况及局部和胃肠道不良反应情况，又将耐受性分成４个等级：Ⅰ级，无特殊不适，耐受良好；Ⅱ级，轻度不适，能耐受；Ⅲ级，

1　腹内压测定方法及肠内营养耐性评估

1.1　腹内压的测量。腹内压的测量方式分为直接测量法和间接测量法。直接测量法为经腹腔测量法，由腹腔引流外接压力传感器，或经腹腔镜术以气腹机进行连续监测，国外Otto等人的研究指出该方法是具有较好的可行性及准确性。但在实际的临床工作中，采用腹腔置引流管进行测量的方法并不常见，因其条件较其他测量方法更为严苛，需患者行连续腹膜透析，或经皮下引流腹水。虽然测得结果足够可靠，但亦有文献指出该测量方法为有创测量，且操作较为复杂，会增加腹腔感染的风险，加之不同的患者病情不一，其复杂的腹腔情况程度不尽相同，故目前不推荐将此类方法用作临床常用的腹内压测定方法。

间接测量法包括无创测量、经上下腔静脉测量、经胃测量、经膀胱测量等方法。由于此种方法具有操作简单、无创性、测量准确、便于分析等优势，被广大临床工作者所推崇。间接测量法最早由Kron团队提出，可分为压力传感器测压法、测压管测压法。具体的操作为患者处平卧位，置无菌性导尿管，基金项目：降低重症患者肠内营养胃肠不耐受的研究󰀁（编号：

Y2016MSXM47）

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重度不适，勉强耐受；Ⅳ级，严重不适，不能耐受。应利君[8]等以呕吐、腹胀、腹泻、作为观察指标，若三天内出现上述中任何一项即判定为胃肠道不耐受。国外研究者Andrew[9]等将肠内营养的不耐受定义为出现下列情况之一：①行肠内营养48h内因以下4种原因停止４次：呕吐；自上1次抽吸后，GRV>给予量或>250 mL；在气管插管、气管切开处均能抽出明显的营养液或胃内容物；当营养液内添加染料，可经鼻肠管抽出染料。②48 h内GRV>2000 mL。国内外对于肠内营养耐受情况的分类标准较多，临床上试图通过不同的评估方法对危重症患者肠内营养的耐受性尽可能做出准确的评估，以期更有效的进行临床诊疗。

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病之后的前3-4天，不宜行肠内营养支持，同时早期的肠内营养有助于改善疾病的严重程度及临床结局，但其认为腹内压水平低于15 mmHg的患者才会从早期的肠内营养中收益。2.3　早期肠内营养有助于改善腹内压水平。研究表明，肠内营养不仅可提供足够的营养支持，还可降低肠道的感染发生率、调节菌群平衡，且不会增加胃肠道负担[14-16]。但有关肠内营养时机选择，目前尚乏定论。许守明通过对40例重症急性胰腺炎患者的研究得出，早期肠内营养支持可提高重症急性胰腺炎患者临床疗效，增强机体免疫力，改善营养状况，降低腹内高压，进而改善患者的预后，值得临床推广，这一观点与国外研究基本一致[17]。邓云霞等人[18]通过对呼衰机械通气患者的观察研究得出，对呼衰机械通气患者经鼻胃管实施肠内营养时，以开始速度为40-60 mL/h，渐增至100 mL/h持续输入，有益于病患降低腹内压并增加肺顺应性。也有研究报道，合适的输入速度会明显减少腹胀、腹痛、腹泻、便秘等不良反应[19-20]。

2　腹内压与肠内营养的相关性

2.1　腹内压与胃肠功能相互影响的病理生理机制。健康成年人的腹内压在0-5 mmHg，儿童低于成年人，肥胖和孕妇腹内压慢性升高可达10-15 mmHg，但不会引起器官的生理功能障碍；重症患者正常腹内压维持在5-7 mmHg[10]。但腹内压持续或者病理性升高≥12mmHg时，则可诊断为腹内高压。腹内高压可分为4级，Ⅰ级12-15mmHg；Ⅱ级16-20 mmHg；III级21-25 mmHg；IV级>25 mmHg。

1998年国外研究者Friedlander等人的动物实验报道指出，患者腹内压在10 mmHg时就会出现肠系膜血流量减少。Chang等人的研宄中显示，当患者腹内压约为20 mmHg时，肠黏膜灌注减少。胃肠道是腹内压力变化时最敏感和最易受到影响的器官之一，在低血容量或曾经出血的患者中，腹内压对肠系膜灌注的影响较大，而胃肠道功能的异常也会造成腹内压的变化。腹内压增高会出现肠系膜动脉灌注减少，静脉回流受阻，导致肠水肿，致使胃肠功能减退、排空延迟，而肠内营养液的消化不良、排空延迟又易引发肠道水肿，进一步增加腹内压升高的可能，如不及时发现并采取措施，可能造成恶性循环，加重患者病情，甚至危害生命。因此，腹内压和患者肠内营养耐受密切相关。

危重症患者对肠内营养耐受，不仅受到营养支持方案影响，还受到胃肠道功能、腹内压等因素的影响。胃肠粘膜毛细血管通透性的增加，胃肠壁水肿，肠功能吸收障碍，肠腔内营养流失或缺乏，致胃肠粘膜萎缩伴消化液分泌减少甚至缺失，肠壁血运减少，菌群失衡，细菌移位，致肠道屏障功能衰竭，腹内压增高，进而肠内营养难以顺利实施[11]。2.2　腹内压监测有助于预测肠内营养不耐受。腹内压监测情况通常可代表患者胃肠功能[10]，可作为危重病患是否行肠内营养以及何时进行的有效指标[11]。Bejarano等人[12]的研究结果显示，开始肠内营养治疗前，患者腹内压处于14 mmHg及以上水平的，发生肠内营养不耐受的可能性较高，而低于11 mmHg的患者，更容易耐受肠内营养，腹内压监测联合慢性健康评分（APACHEⅡ）能够较好地预测肠内营养是否耐受。国内研究者文英旭等人

[13]

3　结论

目前国内外对于腹内压监测与肠内营养耐受情况的相关研究仍较为欠缺，缺乏多学科、大资料大样本的临床研究，且大多研究设计不够规范严谨，并未严格做到随机等设计要求。国内报道大多为研究腹内压基线水平与肠内营养不耐受的相关性，动态监测腹内压对于喂养耐受情况是否具有意义的研究仍较欠缺，笔者认为有待更深入的研究。

参考文献

[1]　马骏,史辉,付素珍.腹内压升高与多器官功能障碍的临床观察[J].

中国误诊学杂志,2006,6(9):1652-1653.

[2]　万勇,葛颖,王大庆,等.膀胱压、胃内压与腹内压的相关性研究[J].

中国普外基础与临床杂志,2003,10(4):383-384.

[3]　高岩,李宁,刘平帝,等.两种腹腔压力监测法相关性的临床研究[J].

护理杂志,2005,22(2):24-25.

[4]　朱艳萍,陈玉红,粱钰,等.膀胱内液体量对膀胱内压监测值影

响的临床观察[J].江苏医药,2010,36(14):1681-1682.

[5]　吕姿之.健康教育与健康促进[M].北京:北京医科大学、中国协

和医科大合出版社,1998.

[6]　陈亭,王婷,李清,等.重症急性胰腺炎患者肠内营养喂养不耐受

状况及其影响因素研究[J].中华护理杂志,2017,52(6):716-720.[7]　Reintam Blaser A,Malbrain mL,Starkopf J,et al.Gastrointestinal

function in intensive care patients:terminology,definitions and management.Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems[J].Intensive Care Med,2012,38(3):384-394.

[8]　王远志,丁岩冰,肖炜明,等.三腔喂养管在重症急性胰腺炎治疗

中的应用评价[J].胃肠病学,2008,13(7):437-439.

[9]　应利君,张燕.胃黏膜pH值检测对评价危重患者早期肠内营养耐

受性的价值[J].中国基层医药,2010,17(8):1113-1114.

[10] Davies AR,Froomes PR,French CJ,et al.Randomized comparison

of nasojejunal and nasogastric feeding in critically ill patients[J].Crit Care Med,2002,30(3):586-590.

[11] 白琳,史颜梅,周雅婷,等.腹内压测量的研究进展[J].护理学杂

志,2016.31(11):109-112.

[12] 伍丽霞,容永璋,曾金莺,等.腹内压监测在危重患者早期肠内营

养中的应用效果[J].岭南现代临床外科,2015,15(2):156-158.

的研究结果亦表明早

期肠内营养治疗前腹内压的基线水平对肠内营养不耐受具有一定的预测作用，可以作为早期肠内营养耐受情况的筛查指标之一，但其认为不能耐受的临界点为17 mmHg。Sun等人的通过观察急性重症胰腺炎患者肠内营养耐受情况及腹内压水平得出，早期的肠内营养增加腹内压水平的可能性不大，相反，可能对于腹内高压具有一定预防作用，但该类病患发

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隔绝、人工血管置换等[11]。为了更好提升手术治疗的作用效果，往往还需要体现针对患者进行全面详细分析，了解其症状表现极其程度，如此也就能够较好确定患者进行手术的最佳时间，并且针对手术方案和具体处理方法进行明确。因为该类患者在手术治疗中同样还容易出现一些较为常见的并发症，这也就更加需要重点围绕着患者的手术过程进行详细监管，能够确保手术更为规范可靠。结合当前比较常用的几种手术治疗方法来看，腔内修复手术可以在治疗中表现出明显的优势，不容易出现较多的并发症问题，对于患者内部器官的影响同样也比较少，并且明显缩短了手术时间，对于患者手术后的修复同样也具备较强的积极作用，应该予以充分关注。针对一些相对特殊的患者，如果无法通过开胸手术进行治疗时，可以借助于“烟囱”技术或者是“开窗”技术处理。传统的开放手术术后并发症和术后死亡率均比较高，截瘫的发生率为2.9%-7.0%，手术死亡率为15.0%-23.5%[12]，创伤性主动脉夹层患者通常具有其他部位的严重损伤，应用体外循环包括全身肝素化会使术中和术后管理复杂化，全身肝素化如合并有颅脑等脏器损伤可能会造成颅脑或其他脏器的严重出血。腔内修复术可通过减少管鞘腔内停留时间或应用鞘内肝素等方法来减少肝素使用，进而减少肝素化引起的创伤患者继发性出血。

仍需要做出巨大的努力。

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参考文献

[1]　汪忠镐.主动脉夹层和夹层动脉瘤的发病和治疗探讨[J].现代实用医学,2003(8):467-471.

[2]　汪忠镐,邹声泉,龚建平.主动脉夹层和夹层动脉瘤[M].北京:人

民卫生出版社,2003.

[3]　Efimov, Igor R, Kroll, et al. Advanced Therapy in Cardiac

Surgery[J]. Journal of Intensive Care Medicine, 2010, 15(1):60-61.

[4]　汪忠镐.主动脉夹层和夹层动脉瘤的进展[J].中国普通外科杂

志,2002,11(7):385-388.

[5]　Lee W A , Matsumura J S, Mitchell R S ,et al. Endovascular

repair of traumatic thoracic aortic injury: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery[J]. Journal of Vascular Surgery, 2011, 53(1):0-192.

[6]　Propper B W ,Clouse W D. Thoracic aortic endografting for

trauma: a current appraisal.[J]. Archives of Surgery, 2010, 145(10):1006-11.

[7]　孙明,漆泓.主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗进展[J].中国医师杂

志,2001,3(9):566-568.

[8]　黄震华.胸主动脉瘤和胸主动脉夹层治疗进展[J].中国新药与临

床杂志,2016(2):122-127.

[9]　孙衍庆.胸主动脉瘤和主动脉夹层动脉瘤外科治疗不同术式的评

价[J].中国胸心血管外科临床杂志,2003,10(1):123-124.

[10] 李敏.DeBakey I型主动脉夹层动脉瘤手术9例巡回配合与体会

[J].福建医药杂志,2013,35(1):165-166.

[11] 陈林峰,赖可可,杨谦.深低温停循环行主动脉夹层动脉瘤

(DeBakey 1型)的手术麻醉体会(附30例报告)[C].中华医学会第十五次全国心血管病学大会论文汇编,2013.

[12] 余奇劲,陶红,杨洁.深低温停循环DeBakeyⅠ型主动脉夹层手术

患者麻醉期间中枢神经功能的[J].中华临床医师杂志(电子版),2012,6(22):7431-7434.

4　结论

随着科技的发展我们的医疗条件也在不断的提高，就目前我国的创伤性主动脉夹层的治疗也有了很大的进步，主动脉夹层这种疾病的危险系数极高。在治疗方案上我们做了大量的研究，但是我们仍需要去努力不断的完善，研究更好的方案。我们医学条件在不断的提高，人们对于健康的追求也越来越重视，为了给人们营造更健康的生活环境，所以我们

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[13] 周亚光,杨光田.营养风险筛查方法简介(NRS2002)[J].内科急危

重症杂志,2010,16(2):106-110.

[14] Bejarano N,Navarro S,Rebasa P,et al.Intra-abdominal

pressure as a prognostic factor for tolerance of enteral nutrition in critical patients[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2013,37(3):352-360.

[15] 文英旭,邢柏,谭世峰,等,ROC曲线评价腹内压对重症急

性胰腺炎患者早期肠内营养耐受性的价值[J].中国医药导报,2014,11(20):37-40.

[16] 许春芳,黄晓曦,沈云志,等.肠内营养与肠外营养对重症

急性胰腺炎患者肠屏障功能影响的比较[J].中华内科杂志,2011,50(5):370-373.

[17] 许守明.早期肠内营养与延迟肠内营养对重症急性胰腺炎患者腹内

高压及免疫功能的影响[J].中国全科医学,2016,19(14):1711-1714.[18] 邓云霞,徐正梅,孙志琴.肠内营养输注速度对呼吸衰竭

机械通气病人腹内压和肺顺应性的影响[J].肠外与肠内营,2016,23(4):2-256.

[19] 高青.早期肠内营养在胃癌术后的应用及护理[J].护理研

究,2014,28(10):3805-3806.

[20] 王红鲜.危重症病人腹泻原因分析及护理[J].护理研

究,2008,22(2):418-420.

（上接第45页）

[13] 钟倩怡,李招云,卢国光,等.感染性标志物预测血流感染早期诊

断价值的分析[J].检验医学,2015,30(5):522-524.

[14] 杨红玲,郑磊,周才,等.胶体金渗滤法检测血清淀粉样蛋白方法

评价及其在儿童感染性疾病诊断中的应用[J].中华检验医学杂志,2014,27(11):6.

[15] 陈凤华,欧红玲,刘晨,等.SAA检测在感染性疾病诊断中的临床

应用价值[J].西北国防医学杂志,2017,38(05):291-294

[16] 龚菲,刘世国,孔莹,等.SAA和CRP联合检测在小儿感 染性疾病鉴

别诊断中的应用价值[J].中国微生态学杂志,2015,27(4):429-430.

[17] Rautiainen L,Ince S,Pavare J> et al.Levels of Inflammatory

cytokines and chemokines in hospitalized children with sepsis and pneumonia [J].Acta Chirurgica Latviensis,2014,13(2):43-46.

[18] 李鹤云,张海博,卢瑞娜,等.IL-6、PCT、CRP对不同类别细菌感

染脓毒症患者早期诊断的价值[J].疑难病杂志,2018,17(02):157-160+1

[19] 唐永梅,蔡庆文,叶燕崧,等.3种指标联合检测对ICU脓毒症患

者早期诊断的应用研究[J].国际检验医学杂志,2017,38(1):61-62,65.

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