妇科质控标准

( 月份)

填报日期： 年 月 日

评价指标 一、科室管理（50分） 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。 3、执业医师、护士无超范围执业。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 不符合人事科规定要求的酌情扣分。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房分。 制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师相关制度者，酌情扣分。 法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理护理规范和常规。 规范和常规的，酌情扣分。 评价要点 评价方法 分值 50 一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×） 评分 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 8 4 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 7 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救无相应预案不得分。 助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 6 4 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 未进行考评的不得分。 未达到规定要求的酌情扣分。 未达到规定要求的酌情扣分。 3 4 4 5 5 二、门诊医疗质量与持续改进（100分） 1、依据工作量及

1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，未按规定执行者不得分，不服从门诊部安1

100 8 需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 2、门诊医疗文书书写规范。 3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。 4.门诊手术管理规范 服从门诊部统一安排。 排者视其情节轻重，酌情扣分。 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。 不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 未严格执行者视其情况酌情扣分。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理无监督措施不得分，监督措施不到位者视用药”有具体的监督措施。 情况酌情扣分。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方无相应预案及措施不得分。 案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。 6、主治以上职称门诊所占比例≥60%。 未达比例者不得分。 7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。 发现医师擅自离岗者不得分。 1、门诊病历书写规范，符合要求。 不符合书写规范酌情扣分。 2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要不符合书写规范酌情扣分。 求。 1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫未及时上报疫情者不得分。 情报告及时准确并有登记。 2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。 疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。 3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。 就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。 4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行未做好无菌操作，酌情扣分。 无菌操作规程并做好自我防护。 1.严格掌握门诊手术适应症、禁忌症。 手术适应症掌握不当，酌情扣分。 2.严格按照《医院感染管理办法》认真做好门未按规范执行不得分。 诊手术室医院感染控制工作。 3.门诊手术室护士单独排班，相对固定。 抽查护士排班记录，酌情扣分。 4.做好门诊手术病人出现突发事件紧急情况的无相应预案及措施不得分。 处理预案及完整抢救物品、药品准备。 5.门诊手术记录书写规范，符合相关要求。 不符合书写规范的酌情扣分。 1、病区执行三级医师负责制度。 2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。 3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。 1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。 2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。 3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。 4.急诊手术必须请示二线医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。 1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。 2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。 1）交制度：实行晨制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁。 2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内2

未执行三级医师负责制度不得分。 未在规定时间内执行的酌情扣分。 8 8 8 10 5 8 5 8 8 8 8 8 三、病区医疗质量与持续改进(250分) 1、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。 2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。 250 15 15 未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。 未按规定执行的不得分。 15 20 未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。 科室未进行疑难病例讨论的不得分。 未按规定执行不得分。 无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。 未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行这该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。 15 25 15 3、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。 35

4、严格执行《病历书写基本规范》。 5、加强医患沟通，维护患者权益。 应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每3天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称查房。 3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。 4）术前讨论制度，介入手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应有副主任医师以上职称医师主持下进行。 5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。 5）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。 6）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。 7）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。 8）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。 1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。 2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。 3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。 1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。 2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。 1、病房环境整洁、安全、秩序良好。 2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理人员职责分明，分床到位。 3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。 4、物品放置规范，标识、标牌醒目。 5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。 未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。 25 一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。 出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。 无相关记录者不得分。 25 15 15 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。 病房环境部整洁、秩序不好扣1分；存在安全隐患扣1分。 不符合要求各扣1分。 无工作计划及总结各扣2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。 物品放置不规范扣1分，物品放置与标识不符扣1分；标识不清扣0.5分。 病房基础设施、设备不全扣1分；设施、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣2分。 未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理常规建立不及时扣0.5分，无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。 15 四、护理质量与持续改进（200分） 1、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。 200 3 3 10 5 5 2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，

1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。 3

6 患者转入、转出监护病房有记录。 3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。 4、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员的安全，提高护理工作质量。 2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。 3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。 4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。 5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。 1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。 2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率大于100%。 现场询问3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。 现场查看，落实有缺陷各扣1分。 现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。 5 6 6 现场抽查3名护士，执行有缺陷每人扣1分。 科室无相关培训及考核计划的每项扣1分；无培训、考核原始资料扣1分；记录不规范扣0.5分。 现场抽考护士“三基三严”情况，1人不合格扣1分。 8 12 8 1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。 2、临床护理工作体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。 3、入院教育、住院教育、出院教育落实，记录规范。 4.护理人员经过院内、院外专业培训，熟练掌握新生儿重症监测与治疗基本技能以及新生儿急救技术，如吸痰、吸氧、CPR等技术。 4、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规范，不杂乱。 5、病人衣着整洁，“三短六洁”落实到位。 6、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。 未实行分床护理的不得分，未体现以病人为中心或不充分的酌情扣0.5~1分。 抽查3名患者，不知道责任护士的每人扣0.5分；未落实病利与义务告知工作制度的酌情扣05.~1分；对患者隐私保护落实不到位扣1分。 抽查3名患者，健康教育落实不到位每一例扣1分。 护理人员未经过院内、院外专业培训扣1分，基本技能掌握不全面扣1分，新生儿急救技术掌握不全面扣1分。 抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。 抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。 抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。 管道护理未落实扣0.5分，未标识扣0.5分，未达到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。 未达到规定要求扣1分。 2 3 3 2 2 2 4 7.严格执行查对制度，手术物品做到清点“三查对”（开包前、铺桌时、下台前）。手术器械准备合格率100%。 8.婴儿出生时做到“五查对”（母亲姓名、婴儿性别、出生时间、手腕识别、外管畸形和产伤）。 9.密切观察产程，无吊产、坠床、无严重差错事故、滞产、子宫破裂、ⅢO会阴撕裂伤等发生。 10.护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确指导或协助病人采取各种标本。 11.根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。 12.提供适宜的康复和健康指导，检查康复训练的情况。 13.各种特殊检查护理措施到位。 14.产后病人访视率100%。 15.每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改进措施和效果反馈，记录完整。 5、加强对急救药品及器材的管理，抢救设备、设施齐备，完好，急救仪

1、各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。 2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放4

3 落实不到位扣1分。 观察产程不及时，出现严重差错事故的不得分；落实有缺陷扣2分。 抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。 2 3 4 抽查3名患者，护理级别与医嘱不符扣0.5分；未按照分级护理标准对患者实施护理各扣1分。 抽查3名患者，未落实的各扣1分；落实不到位各扣0.5分。 未达到规定要求的每人扣1分。 抽查3名病人，一项未达到规定要求扣1分。 无自查原始资料扣1分，对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2分，无记录扣1分。 未达到规定要求的每一项扣1分。 2 2 2 4 4 未达到规定要求的每一项扣1分。 4 器处于备用状态。 置，数量固定，补充及时。 3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。 4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。 1、病区有重点护理环节的管理措施和制度、应急预案与处理程序并有效执行，重点包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。 2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率100%。 3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。 4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，交记录及时，未用完的毒麻药品有销毁记录，空安瓿回收。 5、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。 6、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重病人是否实行床旁交接；对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。 7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并有记录。 1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。 2、体温单填写规范，记录完整。 3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。 4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求。 1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。 2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。 3、护士严格执行手卫生制度，坚持“七步” 洗手法，定期接受手卫生监测。 4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。 5、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无过期及破损。 6.进入分娩室内的工作人员需要更鞋，非工作人员不得随意进入。产妇、婴儿用物一人一用一处理。 7、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。 8、使用物品处理规范。 9、垃圾分类存放，锐器有专门容器收集，处理及时。 10、有感染或传染病的产妇，须按隔离要求进行处理。 6、加强护理缺陷管理，制定并实施不良事件报告和管理制度。 急救药品过期、变质不得分；未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无记录每 一项扣0.5分。 抽查3名护士，未达到要求各扣1分。 无管理制度、应急预案与处理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。 6 6 3 无不良事件的防范措施、上报制度及流程的不得分；隐瞒不报者不得分。 抽查3名护士，查对制度执行不到位，每人扣1分；医嘱漏执行扣2分。 未按规定要求管理不得分；交接记录执行不到位扣1分。 药品混装、裸装各扣1分；药敏标识不规范扣0.5分；高危药品无红色标识扣1分。 对高危患者未进行风险评估扣1分；无警示标识扣1分；护理措施落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。 4 3 4 4 8 执行有缺陷的每项扣0.5分。 1项不符合要求的每项扣1分。 体温单填写不全每项扣0.5分。 医嘱处理不及时扣1分；未做到班班查对扣1分。 一项不符合要求扣0.5分。 4 4 4 6 6 7、按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。 8、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。 抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每项扣1分。 执行有缺陷发现一次扣1分。 洗手不规范扣0.5分；手卫生监测不合格扣2分。 监测未达标不得分；资料记录不全扣1分。 无菌物品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣0.5分。 执行有缺陷发现一次扣1分。 2 2 2 2 2 2 消毒液过期不得分；监测不合格不得分；标识不清扣1分。 用后物品处理不规范扣1分。 垃圾存放不规范扣1分；处理不及时扣1分。 未按要求进行处理不得分，处理有缺陷扣0.1分。 服务流程秩序混乱不得分。 未按要求执行不得分。 未按要求执行不得分。 不尊重患者或法定代理人知情权，违背患2 2 2 2 五、患者服务与持续改进(50分) 1、医疗服务的可及性与连贯性。 1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健康教育和随访具连贯性。 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。 3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。 1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）5

50 3 3 4 5 2、维护患者的合

法权益。 3、患者投诉与纠纷处理。 4、患者及其家属教育与沟通。 方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者及家属在知情的情况下有选择的权利。 2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。 3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 者或法定代理入意愿或选择，不得分。 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。 不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理人投诉，不得分。 未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 无患者病情评估不得分。 住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。 未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。 未签署知情同意书不得分。 NICU和PICU内患儿无腕带识别标示不得分。 术前准备工作不充分酌情扣分。 无手术部位识别标志制度的不得分。 无相关手术安全核查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。 发生药物不良反应未上报不得分。 出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。 科室未建立报告制度不得分。 无“危急值”报告登记不得分。 未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。 无相应警示标识不得分。 未建立相应报告制度与措施不得分。 无相应评估与报告制度不得分。 出现不良后果视其情况酌情扣分。 未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。 未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况酌情扣分。 未进行该项目时酌情扣分。 7 3 5 1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。 2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。 5、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 2、保护患者的隐私。 6、患者评估。 1、科室负责对患儿进行病情评估管理。 2、患儿评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。 3 3 2 2 3 3 六、患者安全目标与持续改进（50分） 1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。 3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段，特别是NICU和PICU。 2、严格防止手术1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手患者、手术部位及术前的各项准备工作已经全部完成。 术式发生错误。 2、建立手术部位识别标志制度。 3、严格执行多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度和工作流程 3、提高用药安全。 1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报。 2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 4、建立实验室“危1、必须执行“危急值”报告制度。 急值”报告制度。 2、科室对“危急值”报告应有登记。 3、科室对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。 5、防范与减少患1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件者跌倒、坠床事件发生。 发生，防范与减少2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处患者压疮发生。 理流程或预案。 3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 4、认真实施有效的预防压疮护理。 6、主动报告医疗1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事安全（不良）事件，件。 鼓励患者参与医2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供疗安全活动。 相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。 50 3 5 3 4 4 4 4 4 2 2 2 2 3 5 3 七、医院感染防控与持续改进(150分) 1、根据国家有关法律、法规、规章

1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技6

医院感染管理规章制度落实不到位不得分。 150 10 和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。 2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。 术操作规范和工作流程。 3、普通病区医院感染防控。 4.门诊手术室医院感染防控 1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非类抗生素、类抗生素及特殊类抗生素使用指征。 2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。 3.氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。除设区获得性肺炎，社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染需使用氟喹诺酮类药物时必须要有病原微生物的支持。 4.严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗生素，Ⅰ类切口不使用或24小时内停用抗生素，Ⅱ类切口48小时内停用，Ⅲ类切口抗生素使用3至7天内停药。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部《常见手术预防用抗菌药物表》执行。 5、积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。 6、积极配合医院多重耐药菌( MDRO)的检测，服从医院感染办公室的工作要求。 1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。 2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。 3.常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌贮槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。 4.各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。 5.特殊感染病人需进行隔离。 6.严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致感染的各项措施。 7.加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。 8、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。 1.设置的手术操作间，区域划分符合要求，标识清楚，环境卫生符合《医院卫生消毒标准》。手术操作间人员，设备实行专人专管专用。 2.医护人员严格遵守无菌手术技术操作规程和消毒隔离制度。 3.可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。 4.实施手术操作前必须进行血源性感染疾病的实验室检查。 5.手术器具及物品的清洁、消毒、灭菌应符合《医院感染管理规范》、《医院消毒技术规范》要求。 6.每日进行湿式清扫和紫外线消毒，每周空气消毒，每月细菌培养。 7

未严格执行分级管理制度视其情况酌情。 10 违反抗生素使用原则酌情扣分。 违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情况酌情扣分。 10 每月抽查30份围手术期病历，发现一份病历不合格的扣1分，扣完为止。 未开展送检及培养的不得分。 不配合医院耐药菌监测的不得分。 未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。 未严格按照管理规范执行的不得分。 15 10 10 10 未按要求执行不得分。 未按要求操作不得分。 未按规定执行不得分。 未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。 未对耐药菌感染实行监控的不得分。 未严格执行分级分类管理不得分。 未按规定执行不得分。 5 未按规定执行不得分。 未按规定执行不得分。 未进行相关实验室检查不得分。 未按要求进行清洁消毒灭菌不得分。 未按规定执行不得分。

5.产房医院感染防控。 6.母婴病区医院感染防控。 7.内镜医院感染防控 8.生殖中心医院感染防控。 9.教育与培训 7.严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。 1.区域划分符合要求，标识清楚，环境卫生符合《医院消毒卫生标准》。 2.分娩室、待产室空气质量符合要求，定期进行检测。 3.连台接生时应对分娩室及产床进行清洁、消毒处理。 4.根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩、所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，用后的一次性用品及胎盘必须无害化处理。 5.建立清洁的消毒隔离，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。 6.使用的喉镜等每月随机进行细菌学检查，有记录。 1.三区划分清楚，温湿度符合要求，室内空气质量和消毒符合要求，并有登记。 2.医护人员严格执行无菌技术操作，所有产妇和婴儿的用品必须一人一用一消毒或灭菌。 3.特殊感染产妇或患儿需进行隔离。 4.严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致感染的各项措施。 5.加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素进行监控。 6.可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。 7.患儿衣物，医疗废物、废水分类管理，标识清楚。 1.内镜器械的清洗、消毒严格按照《内镜消毒技术操作规范》执行。 1.场所布局合理，符合卫生部医疗场所洁净要求，各工作间应具备空气消毒实施，定期对室内进行空气消毒灭菌。 2.可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。 3.医疗废物、废水分类管理，标识清楚。 1.医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。 未严格执行分级分类管理不得分。 未按规定执行不得分。 空气质量不符合要求不得分。 未按规定进行清洁、消毒不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定进行操作不得分。 未对喉镜等进行检测不得分。 未按规定执行不得分。 未严格执行无菌操作不得分。 未按规定执行不得分。 出现相应感染未及时采取相应措施，或措施不当视其情况酌情扣分。 未按规定进行实施监控不得分。 未按规定执行不得分。 未对医疗废物等进行分类处理不得分。 未按规定执行不得分。 未按规定进行空气消毒不得分。 未按规定执行不得分。 未对医疗废物进行分类处理不得分。 每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。 八、手术治疗管理与持续改进 1.实行手术分级管理，确保手术质量。 1.实行手术四级管理制度。 2.建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。严格未经授权越级手术。 3.特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医务部、院长三级审批制度。 1.术前：应对患者诊断、手术适应症、术式选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。 2.术中：手术操作规范、输血规范，意外处理措施果断、合理、术式改变等及时告知家属或代理人。 3.术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师应在术后三天查看病人，并有记录，做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在病历中。 8

150分 未严格按照术前准备进行评估、未落实知情同意、未进行各项查对、无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。 2.实行围手术期质量控制，规范手术风险。 未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通，告知的不得分。 术后无手术医师查看病人根据相关记录不得分、无术后治疗与护理计划不得分。

3.积极做好术后教育、功能锻炼和随访，努力提高患者术后生活质量。 1.妇科内镜诊疗技术 4.手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报《手术安全核查表》与《手术风险评估表》，规避手术风险。 5.大型手术或危重患者实行“危重程度评分制度”，达到ICU标准的送ICU。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。 6.加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制关系。 1.术后积极做好康复教育、功能锻炼指导，并建立随访。 手术过程记录不及时、描述不清楚酌情扣分。 无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。 无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。 无术后康复教育、功能锻炼指导不得分，未建立随访机制不得分。 九、专科医疗质量与持续改进（150分） 1.严格掌握妇科内镜使用指征。 2.严格掌握妇科内镜技术操作规范。 3.严格做好妇科内镜清洗、消毒工作。 4.不断开展妇科内镜下诊断和治疗项目。 1.严格按照《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类辅助生殖技术规范》执行。 2.严格执行《医疗机构临床实验室管理办法》、《医学生物实验室事故应急处理制度》、及相关法律法规。 3..建立人体辅助生殖技术伦理委员会，对每例次辅助必须进行临床应用论证。 4.供精、配子、合子和胚胎来源合法，精子捐献必须为本人真实意愿。供受双方均有知情权。 5.胚胎植入前应进行遗传学诊断。 6.配子、合子和胚胎不得买卖。 7.建立辅助生殖随访制度，有记录可查。 1.科室必须完成三级医院评审技术指标。 1.完成医院“医疗技术综合指数”要求 未严格掌握使用指征的不得分。 未严格掌握技术操作规范执行的不得分。 未按《规范》做好清洗消毒工作的不得分。 未深入开展腔镜下各种项目的不得分。 未按相关规定执行，视其情节轻重酌情扣分或给予相应其他处罚。 未按相关规定执行，给予相应处罚。 150 2.辅助生殖技术 未按规定执行不得分。 违反规定执行不得分，并按相关规定给予处罚。 未按规定执行不得分。 违反法规给予相应处罚。 无随访制度或记录不得分。 未完成规定项目的酌情扣分。 未达要求酌情扣分。 3.三级医院评审技术指标 4.临床路径及单病种质量控制。 5.“医疗技术综合指数” 总分： 科室负责人：

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