全国学籍学生基本信息采集表

编 号 项目名称 基础数据 编 号 学生个人基础信息 项目名称 基础数据 1 2 3 4 姓名★ 8 9 身份证件号★ 性别★ 出生日期^ 民族★ 10 12 健康状况^ 出生地★ 籍贯★ 学生个人甫助信息 15 16 曾用名 身份证件有效 期 17 户口所在地★ 18 学生学籍基本信息 户口性质^ 1 * - 1 1 . 1 !./ 1 1 1 1 22 23 年级★ 24 25 入学年月^ 班级★ 入学方式^ 学生个人联系信 i息 28 30 现住址★ 家庭地址^ :V ■. ■, ■ „ ° _ 一 = -U 32 31 学生个人 邮政编码^ 联系电话^ 广展i息 40 是否烈士或优抚子 二女 ★ 35 36 37 38 是否独生子女★ 是否受过学前教育 ★ 39 45 是否孤儿* 是否留守儿童★ 是否进城务工人 员随迁子女★ 疋否享受补* 44 是否需要申请资助 ★ 学生家庭成员或监护人 1信息一 49 50 52 姓名★ 55 户口所在地★ 关系★ 56 联系电话^ 民族★ 57 是否监护人★ 59 身份证件号★ 现住址★ 学牛家庭成员或监护人信息二 49 50 52 59 姓名★ 55 户口所在地★ 关系★ 56 联系电话^ 民族★ 身份证件号★ 学生（家长）签字： 1、 57 是否监护人★ 现住址★ 填表说明： 有★号为必填项。填写时请仔细核对户口本，避免出错造成麻烦。

2、 身份证号码、电话号码，非常重要！请勿填错或不填。

3、 “学生个人扩展信息”项目内容一律填写“是”或“否” 4、 （ 请复印户口本第一页即户主页）、学生页、两位监护人页， 起交给班主任老师。

。 一同此表