【已读】北京肿瘤医院消化系统肿瘤多学科专家组治疗模式的探索

论著文章编号：1005-2208（2012）01-0073-04

北京肿瘤医院消化系统肿瘤多学科

专家组治疗模式的探索

陆

明1，李佳艺2，季加孚1，邢宝才1，顾

蔡

【摘要】目的

晋1，朱

琳1

旭1，崔湧1，

勇1，薛卫成1，于江媛1，沈

通过分析北京肿瘤医院消化系统肿瘤多学科专家组（multidisciplinaryteam，MDT）治疗模式的开

回顾性分析2009-09-07至2010-11-29北京肿瘤医院消化道肿

展情况，了解国内MDT模式的发展现状。方法

瘤MDT会议讨论的决策、决策执行情况和执行结果。统计学分析采用SPSS13.0。结果共407例病人进入MDT讨论。资料完整纳入研究304例（74.7%），胃癌、结直肠癌占74.5%，77例（25.3%）为初治病人。全部病例进行321人次讨论，决策中需要两种或两种以上治疗方法参与的有109个（34%），完全执行MDT决策199个（62%），其中达到MDT预期的191例（96%），部分执行者40例，达到预期15例（37.5%）。结论步阶段，多学科治疗理念的仍需进一步普及。【关键词】消化系统肿瘤;多学科协作诊治模式中图分类号：R6文献标志码：A

Theexplorationofmultidisciplinayteam(MDT)fordigestivesystemcancerinBeijingCancerHospital

LUMing*,LIJia-yi,JIJia-fu,etal.*MultidisciplinaryTeamforDigstiveSystemCancer,PekingUniversitySchoolofOncology,BeijingCancerHospital&Institute,Beijing100142，ChinaCorrespondingauthor:SHENLin,E-mail:lin100@medmail.com.cnAbstract

MultidisciplinaryTeam(MDT)inChinathroughanalyzingtheimplementationofthismodalityinBeijingcancerhospital.Methods

outcomesinBeijingcancerhospitalbetweenSeptember2009andNovember2010.Results

Objective

Thepurposeofthisstudywastoinvestigatethecurrentstatusofclinicalmanagementby

国内MDT治疗模式尚在起

WeretrospectivelyreviewedtheresultsofMDTtreatmentdecisions,patientcomplianceandclinical

Atotalof304caseswith

completeclinicalinformationwereenrolledinourstudy.Gastriccancerandcolorectalcanceraccountsfor74.5%ofallcases.Amongthem,77(25.3%)patientshadnotrecievedanti-cancertreatmentbefore.Atotalof321MDTdecisionswererecorded,109(34%)ofthemrequiredmultimodaltreatmentand199(62%)wereconcordant(implemented).Conclusions

treatmentisstillneededtoadvocated.

Currently,MDTtreatmentmodalityisatprimestageinChina,theconceptofamultidisciplinary

Expectedoutcomeswereachievedin191(96%)ofconcordantgroupand15/40(37.5%)inpartialconcordantgroup.

Keywordsdigestivesystemcancer;multidisciplinaryapproach近年来，随着对消化系统恶性肿瘤研究的不断深入，肿瘤专业医生已经认识到肿瘤从诊断到治疗需要多个学科的协作，单一的诊断和治疗手段已难以解决临床遇到的复杂问题，这就为多学科专家组（multidisciplinaryteam，MDT）的组成提出了迫切需求。国外对MDT的定义为“能够

作者单位：1北京大学临床肿瘤学院北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所消化道肿瘤多学科协作组恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京100142；2厦门市第一医院，福建厦门361001

通讯作者：沈琳，E-mail：lin100@medmail.com.cn

为某一特定病人提供诊治意见的不同专业专家在特定时间（可在同一地点、或通过电视或电话会议形式）共同讨论

［1］

该病人诊治方向”。该模式把具有各专业知识、技能和经

验的专家聚集在一起，以病人为中心，为病人提供高质量的诊断和治疗意见建议。该模式已经得到国内专家的认可，多位专家对该模式的组织和实施提出了系列意见和建议［2-4］。2009年9月，笔者医院成立消化系统肿瘤多学科协作组，核心专业涉及诊断及治疗两方面，由消化肿瘤内科、外科（胃肠外科、胸部肿瘤外科、结直肠外科、肝胆科、微创外科）、放疗科、介入科、诊断科室（病理科、影像科、超声

·74·

科、核医学）等核心专业组成，核心专家10名。本文旨在通过分析笔者医院消化系统肿瘤MDT决策、执行情况及执行结果，探讨国内多学科治疗模式的发展方向。1资料和方法

本研究对2009-09-07至2010-11-29笔者医院消化道肿瘤MDT连续的55次MDT会议讨论的病例和MDT决策进行回顾性分析。病例来源：在此期间就诊我院并进入消化系统肿瘤MDT的门诊及住院病例，各临床科室由住院医师负责汇报病例。病种：消化系统肿瘤。MDT秘书组负责收集、随访、记录病人临床资料（病史、影像、病理资料完整）、参加MDT目的、MDT决策、执行情况及执行评价。MDT决策往往是提供一个诊断及治疗流程图，内容涉及多个专业，因此根据随访结果，将遵照MDT决策图完成治疗者将记录为“完全执行”；在执行MDT决策中因为某些原因无法按计划完成诊疗者记录为“部分执行”；未执行者记录为；首次随访时失访者记录为“失访”，并记录原因；进一步分析各个MDT决策执行情况，并记录执行效果。执行效果记录为达到预期、未达到预期和不详，达到预期包括：（1）潜在可切除者经过治疗达到R0切除；（2）姑息治疗病人症状改善或长期生存；（3）经MDT判断仅适合支持治疗者，后期病情与MDT判断相符；（4）MDT目的为诊断者获得确诊。未达预期包括：（1）潜在可切除者经治疗未达到R0切除的目的；（2）姑息治疗病人治疗后未达到预期结果；（3）MDT目的为诊断者仍未确诊。2统计方法

所有数据资料均使用SPSS13软件处理。计数资料相关性分析应用χ2

检验，P<0.05即为差异有统计学意义。

3研究结果

2009年9月至2010年12月共计407例病人进入消化道肿瘤多学科讨论，其中资料完整者共计304例（74.7%），平均年龄56（20~85）岁。临床资料见表1。

全部MDT讨论目的中，涉及诊断60例（18.7%），涉及治疗312例（97.2%），绝大多数病人参加MDT的目的是为了获取治疗建议。MDT会议对304例进行321人次讨论，记录321个MDT决策，其中2例参加了3次，13例参加2次。决策中建议进一步检查的有66个（20.6%）；认为有手术机会者127例（39.6%），可采取化疗者193例（60.1%），可采取放疗者65例（20.2%），介入7例，射频4例，支架置入12例，支持治疗23例，继续观察随访22例，需要两种或两种以上治疗方法参与的有109个（34%）。见表2。

在321个MDT决策中，20例的20个MDT决策（6.2%）失访，完全执行MDT决策199个（62%）；部分执行MDT决策40个（12.5%），完全不执行62个（19.3%）。各专业MDT执行情况见表3，决策有手术机会的127例病人中，68例（53.5%）进行了手术，其中R0手术47例，而决策不建议手

中国实用外科杂志2012年1月第32卷第1期表1304例入选病例临床资料［例（%）］

性别男184（60.5）女120(39.5)

诊断食管癌15（4.9）胃癌69（22.7）结肠癌61（19.9）直肠癌97（31.9）肝胆胰肿瘤

13（4.2）软组织肉瘤（包括间质瘤）20（6.5）其他29（9.5）复发、转移240（78.4）潜在可切除138（45.5）初治77（25.3）复治

227（74.2）表2MDT决策情况［n=321，例（%）］

MDT目的诊断9（2.8）治疗241（75.1）诊断+治疗50（15.6）回顾+治疗20（6.2）回顾+诊断+治疗1（0.3）

MDT决策手术127（39.6）化疗193（60.1）放疗

65（20.2）需要两种以上治疗模式109（34）其他1）

113（15.9）注：1）指除放疗、化疗和手术之外的其他决策，包括进一步完善检查、介入、射频、支持治疗和观察随访

术者中22例进行了手术，其中R0手术8例（4.1%）。MDT决策认为可适合放疗者中，29例（44.6%）执行了放疗；推荐化疗者中124例（.2%）进行了化疗，而MDT会议上未建议化疗者中36例（28.1%）进行了化疗。其他MDT决策（包括介入、射频、完善检查、对症支持治疗以及观察随访）中，执行者为45例（39.8%）。

321个MDT决策中，全部执行199例中，达到MDT预期的191例（96%），部分执行者40例，达到预期15例37.5%）；进一步分析，按照MDT决策执行手术的68例病人中，达到预期的63例（92.6%），52例未执行者，18例34.6%）达到MDT预期，执行化疗的124例病人中，101例81.5%）达到预期，未执行的48例中，26例（.2%）达到预期；执行放疗的29例病人中，26例（.7%）达到预期，未执行31例病人中18例（58%）达到MDT预期；执行其他MDT决策的45例病人中，42例（93.3%）达到预期。数据显示执行MDT决策的病人更可能达到MDT预期（见表4）。

“不执行”（（（中国实用外科杂志2012年1月第32卷第1期·75·

表3MDT执行情况分析［n=321，例（%）］

决策手术放疗化疗其他2）

是（127例）否（194例）是（65例）否（256例）是（193例）否（128例）是（113例）否（208例）

查、介入、射频、支持治疗和观察随访

R0手术［8（4.1）］放疗［29（44.6）］放疗［7（2.7）］化疗［124（.2）］化疗［36（28.1）］执行［（39.8）］执行［13（6.3）］

执行情况

R0手术［47（37.0）］

R1手术［12（9.4）］R1手术［4（2.1）］未放疗［31（47.7）］未放疗［220（85.9）］未化疗［48（24.9）］未化疗［79（61.7）］未执行［53（46.9］未执行［176（84.6）］

减症1）或诊断手术［9（7.1）］减症或诊断手术［10（5.2）］

随访7（5.5）27（13.9）4（7.7）29（11.3）21（10.9）13（10.2）15（13.3）19（9.1）

注：1）指包括造瘘、短路在内的手术，目的是解除梗阻，减轻病人症状；2）指除放疗、化疗和手术之外的其他决策，包括进一步完善检

表4MDT决策执行与预期疗效［例（%）］

决策手术

执行（68例）未执行（52例）化疗

执行（124例）未执行（48例）放疗

执行（29例）未执行（31例）其他

执行（例）未执行（53例）

42（93.3）32（60.4）

3（6.7）16（30.2）

26（.7）18（58）

3（10.3）12（38.7）

0.001

101（81.5）26（.2）

19（15.3）19（39.6）

0.009

63（92.6）18（34.6）

5（7.4）30（57.7）

<0.001

达到MDT目的

未达到MDT目的

P值<0.001

策的机会，也为病人提供了更合适的诊治意见，充分体现了团队MDT治疗的优势。本文全部执行MDT决策的病人中96%达到预期效果，而部分执行决策的仅有37.5%达到预期，而未执行的比例更低，由此可见，病人能否从MDT诊治模式中获益，一方面要求病人有机会参加MDT，另一方面还取决于MDT决策的执行情况，二者缺一不可。

尽管MDT模式已获得公认，然而即使在MDT模式开展普遍的发达国家，执行起来仍存在种种障碍［10-13］，文中通过对笔者医院近1年余的MDT讨论病例进行分析，我们总结了国内在MDT开展过程中面临的一些问题，如：参加讨论的研究病例中复治病人占据74.2%，而实际上肿瘤病人初次治疗时的MDT讨论时对病人最有意义的，Blazeby等［14］的报道中提到所有进入MDT讨论所有病例均为初诊病例，存在如此大的差距，究其原因主要是因为多学科治疗理念尚未在国内肿瘤科医生中获得普及，因此大部分病人错过治疗前的MDT讨论，而是在治疗后出现难以解决的问题时才考虑进行MDT，而此时病人往往已失去了多学科治疗的机会，于事无补。本研究的321个决策中仅109个（34%）的决策是需要两个以上治疗模式参与的，这与肿瘤的综合治疗并不相符，分析其原因也与复治病例过多，相当一部分已失去综合治疗机会有关；在决策的执行方面62%的病例完全执行了MDT决策，而国外报道中，执行率可达85%［13］，这里分析原因有：（1）病人依从性欠佳（经济原因、治疗接受程度等）；（2）MDT后执行前出现某些新的病情变化，导致临床医生难以执行，如拟手术病人发现新发病灶等情况。（3）团队成员对某些问题尚难以达成一致，因此执行决策存在分歧；（4）、执行决策过程中出现病情变化难以继续进行；（5）病例资料提供不足也会影响MDT专家的判断。因此提示在MDT讨论的时候需要尽量提供完整的病例资料，包括对病史的充分采集、详细的身体检查描述、全套的影像学和化验资料等，还要对病人的治疗意愿充分了解，这样才能提高MDT的效率，充分发挥MDT作用。另外在数据整理过程中发现相当一部分记录的病例资料缺失严重，后期随访难度大，相当一部分门诊病人经MDT讨论后即难以联系，导致数据分析缺失，而这些问题在MDT开展较为广

4讨论

多学科综合治疗模式已经成为目前国际公认肿瘤治疗模式，近些年国外多个MDT中心总结报告了在不同肿瘤引入MDT治疗模式后的效果，2006年Stephens等［5］回顾性分析了MDT模式对食管癌手术治疗的影响，该研究显示引入MDT后（1998-2003年）的67例食管癌病人开关腹或胸手术比例较引入MDT前（1991-1997年）的77例比例显著降低（分别为21%vs.13%，P=0.001和5%vs.0，P=0.02），MDT组和对照组术后死亡率5.7%vs.26%，P=0.004，5年存活率52%vs.10%，P=0.0001，其他关于结直肠癌［6］、乳腺癌［7］以及妇科肿瘤［8］的研究同样提示MDT可以为病人提供更好的治疗和改善预后。Lamb等［9］的调查报告显示在西班牙MDT模式获得包括胃肠、乳腺、血液等多个学科专家广泛共识，NCCN指南明确推荐结直肠癌肝转移、胃癌、胃肠间质瘤和头颈癌的诊疗方案必须经MDT讨论后决定。然而，尽管MDT模式国内已获得广泛认可，但由于实际执行中的种种困难，相关报道甚少。笔者医院于2009年正式开展消化道肿瘤MDT治疗模式的探索和尝试，短短1年多时间里共会诊400余例病人，充分说明MDT在消化道肿瘤的诊治过程中的重要地位和广泛开展的必要性，通过这样的一个平台为临床中的疑难复杂病例提供了多学科医生讨论决

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（2011-10-09收稿2011-10-27修回）

泛的欧洲同样存在，2011年JoanPrades等［15］通过对MDT专家成员的调查也说明在MDT的开展和执行中还有很多问题需要解决。本文中单个病人重复进行MDT比例偏低，表明缺少MDT决策执行后的反馈工作，该结果可能降低MDT决策的执行率，影响MDT专家对病人重新评估，不利于对前期决策效果的判定以及后续治疗的指导，对病人有害无益。

MDT诊治模式已经成为目前肿瘤治疗的主要方向，国内MDT模式已经起步，其影响也在不断扩大，开展MDT的中心逐渐增多，但这还远远无法满足病人的需要，只有通过不断总结经验，发现问题，解决问题，在发展中完善，完善中发展，将多学科治疗理念充分普及，才能够让更多的病人从中获益。参考文献

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“中华医学会第十一届全国实验外科学术会议”征文通知

由中华医学会外科学分会实验外科学组主办，云南省第二人民医院（昆明医学院第四附属医院）、云南省医学会血管外科学分会、云南省医学会外科学分会以及云南省医院协会血管医学管理专业委员会承办的“中华医学会第十二届全国实验外科学术会议”定于2012-05-24～27在昆明市召开。本次会议将以交流我国实验外科最新进展为中心议题，是进行外科学研究方面交流的良好平台。出席会议的代表将获得实验外科及血管外科国家级继续医学教育I类学分。

会议主要内容：（1）交流全国实验外科最新进展与当前关注的热点问题；（2）规范我国实验外科有关标准，提高我国实验外科科学性、创新性和实用性；（3）转化医学的热点问题；（4）重点介绍实验外科新技术、实验动物模型的制作、干细胞移植与组织工程学等进展；（5）微创血管外科学新概念、新理论与新方法；（6）科研思维模式的培养和建立。

征文内容：各学科的基础实验或临床研究成果或总结；各学科的新理论或新技术；实验外科的发展方向与转化医学。征文要求：（1）来稿请寄全文（5000字内）和中文摘要（500字左右，包括目的、方法、结果和结论）各1份；（2）文内请注明作者姓名、单位、通讯地址、联系电话和E-mail；（3）征文采用WORD格式，小4号，宋体，要求电子版，不接收纸质版；（4）征文恕不退稿，请自留底稿；（5）电子邮件上请注明“实验外科征文”字样；（6）已在国内外期刊上发表过论文，恕不受理；（7）征文截止日期：2012-03-24。

征文请寄：ynluoky@yahoo.com.cn或yncvs@yahoo.com.cn;联系人：罗开元，杨镛，李波，万嘉，何晓明。